MONITORING OF REGIONAL DETERMINATE MEDICAL-SOCIAL SIGNS IN PATIENTS WITH SHOCK-PRODUCING TRAUMAS

Full Text

Травматический шок как проблема фундаментальной и клинической медицины в рамках медицины катастроф привлекает особое внимание. Это одна из актуальных проблем современной медицины, поскольку среди пострадавших с политравмой отмечается высокая летальность и высокая степень инвалидизации. Травматический шок встречается в 3 % случаев повреждений мирного времени, а при сочетанных и множественных травмах частота его составляет 8-15 %, заканчивается смертью у 25-85 % пострадавших [2, 3, 6, 7]. Тяжелую травму преимущественно получают лица молодого и трудоспособного возраста (35-38 лет), большинство (67 - 75 %) из которых мужчины [1, 14]. Интоксикация этанолом существенно утяжеляет течение травматической болезни и ухудшает её прогноз [11]. Алкогольная интоксикация, наркотическое опьянение, беременность и сопутствующие заболевания являются факторами риска смерти при шокогенной травме [15]. В целях совершенствования методов прогнозирования тяжелой травмы возникла необходимость учитывать динамику развития травматической болезни у пациентов на основе балльной оценки состояния пострадавших и степени тяжести травм с учетом физиологических и возрастных данных [4, 9, 12, 13]. 3 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2016.01 Цель исследования - изучить детерминантные медико-социальные признаки шокогенной травмы в динамике за 11 лет. Методы В сравнительном аспекте за 11-летний период выполнен анализ оказания медицинской помощи 114 пострадавшим с шокогенной травмой, проходившим лечение в Архангельской областной клинической больнице (травмоцентр I уровня) в 2013 году, и 104 пострадавшим, лечившимся в лечебно-профилактических учреждениях г. Архангельска в 2002-м (табл. 1). Анализ проведен в аспекте характеристики пола, возраста, социального положения, наличия алкогольного опьянения, механогенеза травм. Дизайн исследования - обсервационное, когортное, продольное, ретроспективное. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической, номинальные - в виде относительных частот и их 95 % доверительных интервалов (95 % ДИ). Оценка различий частоты травм, числа и среднего возраста пациентов выполнена с помощью двувыборочного t-критерия Стьюдента. Для сравнения социальной структуры по полу, возрасту, профессии использован критерий хи-квадрат (х2). Для выявления взаимосвязи между переменными (возраст, число пациентов) был использован коэффициент корреляции рангов Спирмана. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.5.1. и SPSS 15.0 для Windows. Результаты Среди 114 пострадавших с шокогенной травмой в 4 раза преобладали мужчины: 91 (79,8 %; 95 % ДИ: 72,4-87,2) мужчина и 23 (20,2 % 95 % ДИ: 12,8-27,5) женщины. Такое же распределение по полу отмечено и в материалах за 2002 год: мужчин 77,9 %, женщин 22,1 %. Преобладание лиц мужского пола с некоторой вероятностью можно объяснить особенностями мужского характера: небрежностью, пренебрежением опасностью, злоупотреблением алкоголем и т. д. Удельный вес мужчин и женщин в возрастных группах отражен на рис. 1. 100% ' 80% 60% 40% 20%: 0% тшь 20-29 30-29 40-49 50-59 60-69 7Ü it > BojpUCHIbäC трушіьі Рис. 1. Удельный вес мужчин и женщин в возрастных группах Шокогенную травму получают чаще всего люди молодого и наиболее трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни. Так, если в 2002 году средний возраст получивших травму достигал (39,0 ± 1,4) года, то в 2013-м он составлял (36,6 ± 1,5) года (min = 18, max = 93): у мужчин (36,5 ± 1,6), у женщин (36,8 ± 3,7) года, произошло омоложение пострадавших на 2,5 года. Причем как у мужчин, так и у женщин значительное число пострадавших приходится на возрастной период от 20 до 29 лет - соответственно 36,3 (95 % ДИ: 26,4-46,1) % и 47,8 (95 % ДИ: 27,4-68,2) %. Именно в этой возрастной группе отмечено значимое увеличение в 1,6 раза числа пострадавших за исследуемый период времени - с 24,0 % в 2002 году до 38,6 % в 2013-м (х2 = 5,33; df = 1; p = 0,02). И в то же время прослеживается значимое снижение в 1,9 раза числа пострадавших в возрастной группе 40-49 лет - с 23,1 % в 2002 году до 12,3 % в 2013-м (х2 = 4,40; df = 1; p = 0,035). Обсуждение результатов К объективным факторам, влияющим на частоту, структуру и тяжесть шокогенной травмы, необходимо отнести климатогеографические особенности Таблица 1 Возрастно-половая структура пострадавших с шокогенной травмой, лечившихся в лечебно-профилактических учреждениях г. Архангельска, и её изменения за 11 лет (2002-2013) 2002 год 2013 год Возраст, лет Пол больных Всего Пол больных Всего p Муж. Жен. Абс. % Муж. Жен. Абс. % 18-19 5 3 8 7,7 8 1 9 7,9 - 20-29 21 4 25 24,0* 33 11 44 38,6* 0,020 30-39 16 6 22 21,2 17 3 20 17,5 - 40-49 20 4 24 23,1** 12 2 14 12,3** 0,035 50-59 12 1 13 12,5 11 5 16 14,1 - 60-69 7 3 10 9,6 8 - 8 7,0 - 70 и более более> - 2 2 1,9 2 1 3 2,6 - Итого 81 (77,9 %) 23 (22,1 %) 104 100,0 91 (79,8 %) 23 (20,2 %) 114 100,0 Примечание. Различия статистически значимы при: * - p = 0,020; ** - p = 0,035. 4 Экология человека 2016.01 Безопасность в чрезвычайных ситуациях территориальных регионов, структуру и развитость инфраструктуры промышленности, транспортных коммуникаций, негативные социально-экономические процессы в обществе, половозрастной состав и алкоголизацию населения [5, 10]. Так, в 2013 году распространенность травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в Северо-Западном федеральном округе составило 93 на 1 000 взрослого населения, а в Южном федеральном округе 75,6 на 1 000 взрослого населения. Сохраняются значительные колебания в региональных показателях травматизма взрослого населения от 27,5 %0 в Карачаево-Черкесской республике до 133,8 % в Кемеровской области [8]. В проведенном исследовании установлено влияние возраста и пола на частоту повреждений. Выявлена средней силы отрицательная корреляционная связь между возрастом пострадавших и числом травм (r = -0,5; mr= ±0,11; tr = 4,54; p < 0,001), т. е. с увеличением возраста пострадавших статистически значимо снижается частота травм. Однако если у мужчин сохраняется отрицательная корреляционная связь средней силы (r = -0,5; mr= ±0,12; tr= 4,2; p < 0,001), то у женщин - отрицательная корреляционная связь слабой силы (r = -0,23; m r = ±0,2). Несколько ниже показатели тесноты отрицательной корреляционной взаимосвязи между возрастом и частотой травм отмечены в 2002 году (r = -0,34; mr= ±0,12; tr= 2,83; p < 0,01). Социальный состав пострадавших за исследуемый 11-летний период времени практически не изменился. Сохраняют в 2013 году доминирующее положение рабочие - 38,6 (95 % ДИ: 29,7-47,5) % и неработающие - 33,3 (95 % ДИ: 24,7-41,9) %, которые в совокупности составили 72,0 (95 % ДИ: 63,7-80,2) % (табл. 2). В структуре двух социальных групп пострадавших с 2002 по 2013 год выявлены значимые изменения: в 1,5 раза увеличился удельный вес рабочих (х2 = 3,95; df = 1; p = 0,046) и снизился удельный вес служащих (х2 = 6,11; df = 1; p = 0,013). Несомнен но, социально-экономические тенденции общества влияют и на социально-медицинскую характеристику пострадавших. Как у мужчин, так и у женщин преобладают сочетанные и изолированные шокогенные травмы, на третьем месте - множественные (рис. 2). so 60 50 40 30 20 10 Г 69,6 _ N \ 46,2 \ \ \ ^ 43,9 \ ч / Ч \ / . 21,7 8,7 -Мужчины ■ ■ - Женщины Сочетанная Множественная Иішшрованная Рис. 2. Характер травмы в зависимости от пола пострадавших, % Частота шокогенных сочетанных травм у мужчин значимо меньше, чем у женщин, в 1,5 раза (х2 = 4,03; df = 1; p = 0,044), а частота изолированной травмы у мужчин значимо больше, чем у женщин, в 2,0 раза (х2 = 3,79; df = 1; p = 0,050). Такое различие, несомненно, вытекает из особенностей механогенеза повреждений в зависимости от половой принадлежности пострадавших. Изучена связь социальных факторов с обстоятельствами шокогенной травмы у пострадавших. У мужчин и женщин стабильно доминирует транспортная травма: соответственно 46,2 (95 % ДИ: 35,9-56,4) % и 69,6 (95 % ДИ: 50,8-88,4) %, и частота транспортных травм у мужчин значимо меньше, чем у женщин, в 1,5 раза (х2 = 4,03; df = 1; p = 0,044). Такое же преобладание транспортных травм у женщин в 1,4 раза наблюдалось и в 2002 году. Второе место в структуре механогенеза повреждений у мужчин занимает криминальна травма - 22,0 (95 % ДИ: 13,5-30,5) % со значимым положительным приростом « + »77,4 % относительно 2002 года (х2 = 3,99; df = 1; p = 0,045); у женщин - падение на плоскости 13,0 (95 % ДИ: 1,0-26,8) %. Отмечается значимое снижение удельного веса кататравмы Таблица 2 Сравнительная характеристика пострадавших с шокогенной травмой по социальному составу и полу в 2013 и 2002 годах 2013 год 2002 год Социальный состав Пол больных Всего Пол больных Всего p Муж. Жен. Абс. % Муж. Жен. Абс. % Рабочие 32 12 44 38,6** 23 4 27 26,0** 0,046 Служащие 3 1 4 3,5* 6 7 13 12,5* 0,013 Учащиеся 6 1 7 6,1 3 2 5 4,8 - Пенсионеры 6 3 9 7,9 9 5 14 13,5 - Предприниматели 6 - 6 5,3 3 - 3 2,9 - Неработающие 33 5 38 33,3 28 5 33 31,7 - Не указано 5 1 6 5,3 9 - 9 8,6 - Итого 91 23 114 100,0 81 23 104 100,0 Примечание. Различия статистически значимы при: * - p = 0,013; ** - p = 0,046. 5 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2016.01 у мужчин с 25,9 % в 2002 году до 7,7 в 2013-м с отрицательным приростом «-»70,3 % (х2 = 10,45; df = 1; p = 0,0012). Имеющаяся взаимосвязь между медико-социальной характеристикой пострадавших (пол, возраст, социальное положение) и механогенезом травм отражает во времени объективный, сбалансированный и взаимосвязанный процесс социально-экономического развития общества. В каждой возрастной группе пострадавших в структуре причин шокогенной травмы преобладают транспортные происшествия - от 33,3 до 75,0 %. И наиболее высокий удельный вес их отмечен у лиц возрастных групп от 40 до 49 лет - 64,3 (95 % ДИ: 39,2-89,3) % и от 20 до 29 лет - 61,4 (95 % ДИ: 45,0-75,7) %, наименьший - у лиц возрастной группы от 30 до 39 лет - 30,0 (95 % ДИ: 9,2-50,0) %. Значимых отличий по этим показателям относительно данных за 2002 год не выявлено. Затем следует криминальная травма, причем только у лиц возрастных групп от 18 до 39 лет - от 18,2 до 40,0 %. И средние её показатели (30,5 %) значимо в 2,6 раза превышают показатели 2002 года (11,8 %) (х2 = 7,11; df = 1; p = 0,007) с темпом прироста « + »61,3 %. Анализ причин шокогенной травмы и их связь с социальным положением пострадавших показал, что в каждой социальной группе первое место занимает транспортная травма от 33 до 100 %, (58,0 ± 9,4) %, далее следует криминальная - от 11 до 43 %, (28,8 ± 5,8) %, кататравма - от 7 до 17 %, (9,9 ± 2,9) %, и другие меньшим числом. Наименьшая частота криминальной травмы у рабочих (11,4 %), и она значимо в 2.8 раза меньше, чем у неработающих (31,6 %) (х2 = 5,07; df = 1; p = 0,024), значимо в 3,8 раза меньше, чем у учащихся (42,9 %) (х2 = 4,53; df = 1; p = 0,033), предпринимателей (33,3 %), служащих (25,0 %). Наименьшая частота транспортной травмы у предпринимателей (33,3 %) и далее с возрастанием: у неработающих (39,5 %), пенсионеров (44,4 %), рабочих (56,8 %), учащихся (57,1 %), служащих (75,0 %). В сравнении с 2002 годом прослежено в социальных группах пострадавших значимое уменьшение в 2,4 раза среднего удельного веса кататравм с 23,9 до 9.9 % в 2013 году (х2 = 12,79; df = 1; p < 0,001). Изучена алкогольная составляющая шокогенной травмы. Среди 114 пострадавших 40 (35,1 %) находились в состоянии алкогольного опьянения, у мужчин этот показатель составил 42,8 %, у женщин - 4,3 %. В группе больных, находящихся в алкогольном опьянении, преобладали мужчины (97,5 %), из 40 человек 1 (2,5 %) женщина. По сравнению с 2002 годом удельный вес больных в алкогольном опьянении не изменился, соответственно 35,1 и 35,7 %. Причем средний возраст их (37,4 ± 2,4) года не отличается от возраста трезвых пострадавших - (36,2 ± 1,9) года. Наибольшая частота пострадавших с алкогольным отягощением в возрасте 50-59 лет, 30-39 и 20-29; наименьшая - в возрасте 40-49 лет и 18-19 лет (табл. 3). Таблица 3 Распределение пострадавших по возрастным группам в зависимости от наличия алкогольного опьянения, абс. (%) Наличие алкогольного опьянения Возраст, лет Всего 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и > Да 2 (5,0) 16 (40,0) 8 (20,0) 3 (7,5) 7 (17,5) 4 (10,0) 40 (100,0) Нет 7 (9,5) 28 (37,8) 12 (16,2) 11 (14,8) 9 (12,2) 7 (9,5) 74 (100,0) Итого 9 (7,9) 44 (38,6) 20 (17,5) 14 (12,3) 16 (14,1) 11 (9,6) 114 (100,0) Удельный вес в возрастной группе, % Да 22,2 36,4 40,0 21,4 43,7 36,4 35,1 Нет 77,8 63,6 60,0 78,6 56,3 63,6 64,9 Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Прослежена слабой силы отрицательная корреляционная связь между возрастом и числом пациентов в алкогольном опьянении (r = -0,38; m = 0,16). С увеличением возраста уменьшается число пациентов в алкогольном опьянении, но при этом увеличивается в 1,6 раза удельный вес этих пациентов в возрастных группах с 22,2 % (18-19 лет) до 36,4 (60 лет и старше). Средняя концентрация алкоголя в крови составила (1,59 ± 0,12) %, что соответствует опьянению средней степени. Выявлена слабой силы отрицательная корреляционная взаимозависимость (r = -0,21; mr = 0,08) между возрастом и тяжестью алкогольного опьянения - с увеличением возраста уменьшается концентрация алкоголя в крови при алкогольной интоксикации. Удельный вес пострадавших в алкогольном опьянении в зависимости от социального положения колеблется от 28,6 % (учащиеся) до 50,0 (служащие и предприниматели). В наиболее больших по численности социальных группах рабочие и неработающие - от 25,0 до 44,3 %. Следует отметить отрицательные моменты - почти половина пострадавших в алкогольном опьянении среди пенсионеров, служащих, предпринимателей и неработающих. Наибольшая концентрация алкоголя в крови выявлена у неработающих (1,64 ± 0,17) %, что подтверждает социальную неустроенность данного контингента. Влияния социальных характеристик пострадавших на тяжесть травм и повреждений не выявлено. Так, тяжесть травмы по ISS и шокогенный индекс у мужчин и женщин значимо не отличаются - соответственно (30,1 ± 1,8) и (26,1 ± 2,3) балла; (0,99 ± 0,04) и (1,14 ± 0,08) балла; нет значимых различий данных показателей и у лиц в возрасте до 40 лет и после 40 лет - соответственно (23,2 ± 1,2) и (24,8 ± 2,1) балла; (1,01 ± 0,04) и (1,04 ± 0,07) балла. Обобщая материал, можно выделить региональные детерминантные медико-социальные признаки у пострадавших с шокогенной травмой: по численности в 4 раза преобладают мужчины; средний возраст пострадавших 36 лет, и в динамике за 11 лет от 6 Экология человека 2016.01 Безопасность в чрезвычайных ситуациях мечается его омоложение; с увеличением возраста уменьшается частота травм; в социальном составе более 2/3 приходится на рабочих и неработающих; среди причин повреждений у мужчин половину составляют транспортная и криминальная травмы, последняя с тенденцией к росту, у женщин - транспортная травма и падение на плоскости; транспортная травма доминирует в возрастной группе от 40 до 46 лет; наибольшая частота транспортной травмы у служащих (75 %) и учащихся (57,1 %), наибольшая частота криминальной травмы у учащихся (42,9 %) и неработающих (31,6 %); в алкогольном опьянении травму получают 1/3 пострадавших, причем среди женщин этот показатель наименьший - 4,3 %; средняя концентрация алкоголя в крови 1,59 %о, что соответствует опьянению средней степени. Медико-социальные факторы могут служить основой для адекватного планирования профилактических мероприятий по снижению уровня шокогенной травмы на муниципальном уровне и для разработок прогностических тестов по развитию шокогенной травмы.

About the authors

R P Matveev

Northern State Medical University

Email: Natali.RM@mail.ru
Arkhangelsk, Russia

S A Gudkov

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

S V Bragina

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

References

Supplementary files