ROLE OF HEALTHY WORKER EFFECT IN EPIDEMIOLOGY OF ARTERIAL HYPERTENSION OF MINERS

Full Text

Довольно часто эпидемиологические исследования по различным показателям состояния здоровья работающего населения свидетельствуют не о росте заболеваемости или смертности под воздействием, казалось бы, весомого профессионального фактора риска, а, наоборот, о снижении [2, 16]. В 1885 году W Ogle при анализе статистических данных смертности отметил ее нелогичное снижение в профессиях, характеризующихся неблагоприятными условиями труда, по сравнению с профессиями более легкого характера или среди безработных. С 1970-х годов McMichael A. J. [17] в научный обиход ввел понятие эффекта здорового рабочего (ЭЗР), «healthy worker effect», рассматриваемого в настоящее время как организованный и/или неорганизованный профессиональный отбор более здоровых индивидов среди работающих в неблагоприятных условиях труда, что сопровождается улучшением показателей состояния здоровья по сравнению с работающими в более благоприятных условиях труда или с населением в целом. Хотя ЭЗР не отражает возможного благоприятного влияния профессиональных факторов на состояние здоровья работников, он не должен рассматриваться только как следствие недостаточной репрезентативности сравниваемых когорт, так как опосредован воздействием профессиональных факторов и является одной из особенностей взаимодействия человека с трудом [14, 18]. В эпидемиологических исследованиях при установлении причинно-следственной связи между профессиональным воздействием и состоянием здоровья работников основываются на базовых понятиях профессиональной и профессионально-обусловленной патологии. Последняя согласно определению рассматривается как заболеваемость общими (непрофессиональными) заболеваниями, имеющая тенденцию к росту по мере увеличения стажа работы в неблагоприятных условиях труда и/или превышающая таковую в профессиях, не имеющих выраженных факторов профессионального риска, и/или имеющая 15 Экология труда Экология человека 2015.09 более выраженный темп роста повозрастных показателей по сравнению с аналогичными возрастными группами населения [4]. Рассматриваемая с этих позиций причастность профессиональных факторов к изменению состояния здоровья работников может «смазываться» ЭЗР, создавая впечатление отсутствия положительной (прямой) связи между двумя этими параметрами и в ряде случаев наличия отрицательной (обратной) связи. То есть чем выше уровень воздействия профессионального фактора, тем ниже уровень заболеваемости или смертности в экспонируемой когорте. Несмотря на то, что устранить ЭЗР зачастую не удается по ряду причин, установить сам факт ЭЗР и выявить его особенности в профессиональной когорте необходимо для обоснованного объяснения нелогичной причинно-следственной связи [13, 19]. Артериальная гипертензия (АГ) характеризуется как зависимое от возраста заболевание многофакторной этиологии. Подавляющее большинство профессионально-производственных факторов рассматриваются в плане риска развития АГ как этиологические [11], хотя несомненно, что значимость их в вероятности развития АГ гораздо ниже общепринятых, таких как, например, ожирение или социально-экономическое положение. Артериальное давление, повышенные уровни которого являются основой диагностирования АГ, помимо своего клинического значения характеризуется важной ролью в функциональной адаптации организма к условиям окружающего мира, в том числе к профессиональным требованиям и воздействию производственных факторов. Стойкое повышение уровня артериального давления, классифицируемое как АГ, ведет к снижению возможностей функциональной адаптации и соответственно к ограничению трудовой деятельности в профессиях, характеризующихся высокими профессиональными требованиями [8, 9]. В исследованиях [5] показано снижение распространенности АГ в основных профессиональных группах шахтеров, работающих в выражено неблагоприятных условиях труда. В связи с этим целью настоящего исследования явился анализ роли и особенностей ЭЗР в распространенности АГ у шахтеров. Методы В 201 1-2012 годах проведено одномоментное когортное исследование. Методом случайного отбора сформирована группа шахтеров (ГШ), в которую вошли 1 553 мужчины основных профессиональных групп, работающие на шахтах Кемеровской области с комплексно-механизированной разработкой угольных пластов. Профессиональная структура ГШ следующая: 54,1 % проходчики, горнорабочие очистного забоя, горнорабочие подземные, 24,3 % электрослесари подземные 21,6 % машинисты горно-выемочных машин. В настоящее время отсутствуют представительные показатели распространенности АГ среди населения Кемеровской области. Имеющиеся данные официаль ной статистики характеризуют распространенность АГ по обращаемости, которая заведомо ниже реальных показателей по выявляемости. Представительные данные о распространенности АГ в России в целом и по некоторым регионам, полученные в результате многоцентровых исследований [7], не использовались вследствие возможного влияния региональных особенностей на результаты сравнения. Исходя из этого, для формирования группы контроля (ГК) использовались собственные данные о распространенности АГ у мужчин в различных профессиональных группах Кемеровской области, полученные в аналогичный с ГШ временной период. Всего в ГК вошли 2 266 работников предприятий и учреждений Кемеровской области. Профессиональная структура ГК следующая: работники физического труда составляют 60 %, умственного труда - 24 %, операторского труда - 16 %. В целом профессиональный состав ГК смещен в сторону работников физического труда, удельный вес работников умственного и операторского труда незначителен и, вероятно, не совсем соответствует реальной профессиональной структуре работающего населения. Однако это можно рассматривать как положительный момент, так как условия труда ГК в этом случае более схожи с условиями труда шахтеров, то есть фактор различия особенностей трудовой деятельности сравниваемых групп уменьшается, что приветствуется в исследованиях ЭЗР [13, 19]. Гигиеническая оценка условий труда проводилась с учетом российских рекомендаций [10] по картам аттестации рабочих мест, предоставленных отделами охраны труда предприятий и учреждений. Артериальное давление измерялось по методике ВОЗ/МОАГ (1999). Диагноз АГ выставлялся в соответствии с рекомендациями ВНОК (2010) лицам с систолическим давлением больше либо равным 140 мм рт. ст. и диастолическим давлением большим либо равным 90 мм рт. ст., а также лицам, принимавшим анти-гипертензивные препараты во время исследования. В возрастной структуре выделяли следующие периоды: 18-29, 30-39, 40-49, 50-75 лет. Возрастная структура ГШ и ГК значительно различается (см. в разделе «Результаты»), средний возраст ± стандартное отклонение в группах составляют (39,4 ± 9,3) и (42,4 ± 10,7) года соответственно (р < 0,001). Структура ГШ по стажу в профессии следующая: 1-5 лет -19,3 %; 6-15 лет - 23,2 %; 16-25 лет - 43,5 %; 26 лет и более - 14,0 %. Соответственно в ГК: 27,2; 31,4; 27,7 и 13,7 % (различия с ГШ статистические значимы, р < 0,001). Средний стаж в ГШ составляет (16,1 ± 8,7) года, в ГК - (14,4 ± 29,2) года (различия статистически значимы, р = 0,027). При сравнении ГШ и ГК рассчитывался относительный риск и 95 % доверительный интервал (ДИ). В качестве референсной группы использовалась ГК. Для определения относительного риска рекомендуется отечественным руководством критерий отнесения заболевания к профессионально обусловленной патологии [4]. 16 Экология человека 2015.09 Экология труда Для прогнозирования уровня артериального давления и вероятности развития АГ применялся линейный регрессионный анализ. При построении уравнения регрессии в переменной «ГШ/ГК» ГК учитывалась как «0», ГШ - как «1». Следовательно, при интерпретации результатов положительное значение В-коэффициента свидетельствует об увеличении значений результирующих переменных, если работник из ГШ, отрицательное значение - о снижении. При анализе качественных показателей строились таблицы сопряженности, для оценки различий использовался х2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимался 0,05. Результаты Профессиональный состав ГК достаточно разнообразен, что определяет существенные различия в характеристиках условий труда. Общий класс условий труда классифицируется как 3 класс 3-4 степени у 20 %, 3 класс 2 степени - у 35 %, 3 класс 1 степени - у 35 % работников. Следовательно, потенциальное воздействие профессиональных факторов риска развития АГ более выражено в ГШ по сравнению с ГК. Частота АГ в ГШ составляет 25,8 %, в ГК - 44,2 % (р = 0,002). С возрастом частота АГ закономерно увеличивается в обеих группах при том, что во всех возрастных группах частота АГ в ГШ статистически значимо ниже, чем в ГК (рис. 1). * го 1*0,001 р *0,001 0(0.001 ...Я'ЇІА ■ ■2'4Д _ » 13-29 лет 30-39 лет 40-49 лет • ГК 50-7S лет Рис. 1. Динамика частоты артериальной гипертензии с возрастом в группе шахтеров и группе контроля По степени АГ более благоприятная ситуация наблюдается также в ГШ (рис. 2). С возрастом в обеих группах закономерно снижается удельный вес работников с АГ 1 степени и увеличивается доля лиц с АГ 2 и 3 степени. При этом во всех возрастных группах удельный вес работников с АГ 3 степени выше в ГК по сравнению с ГШ, в том числе в возрастах 40-49 и 50-75 лет данные различия статистически значимы (соответственно р < 0,001 и р = 0,027). Доля лиц с АГ 3 степени в ГК увеличивается относительно предыдущих возрастных групп на 2,9 % в 30-39 и на 9,8 % в 40-49 лет. Аналогичные показатели в ГШ составляют лишь 1,6 и 4,1 % соответственно. В самой старшей (50-75 лет) возрастной группе тенденция обратная: прирост удельного веса лиц с АГ в ГК ниже, чем в ГШ (соответственно 3,3 и 5,9 %). Рис. 2. Структура работников в группе шахтеров и группе контроля по степени тяжести артериальной гипертензии в зависимости от возраста Относительный риск развития АГ в ГШ по сравнению с ГК в 18-29 лет минимальный и составляет 0,42 (95 % ДИ 0,29; 0,61). С возрастом относительный риск растет: в возрасте 30-39 лет - 0,54 (95 % ДИ 0,42; 0,70), в 40-49 лет - 0,67 (95 % ДИ 0,58; 0,76), в 50-75 лет - 0,72 (95 % ДИ 0,61; 0,85). Регрессионный анализ свидетельствует о более выраженном в ГК по сравнению с ГШ увеличении с возрастом вероятности развития АГ, а также уровня систолического и диастолического давления (таблица). Увеличение в общей выборке возраста на 1 год Регрессионные показатели связи систолического и диастолического давления, вероятности артериальной гипертензии с возрастом и профессиональной принадлежностью Зависимая переменная Значение свободного члена* В-коэффициент переменной «возраст», лет* В-коэффициент переменной «гш/гк»* Коэффициент регрессии (R) Коэффициент детерминации (R2) р-уровень уравнения Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. 112,078 0,526 - 3,030 0,32 0,10 <0,001 Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 74,336 0,279 -3,130 0,32 0,11 <0,001 Вероятность АГ, условные доли** - 0,082 0,012 -0,149 0,32 0,10 <0,001 Примечание. * - свободный член, В-коэффициенты переменных «возраст» и «ГШ/ГК» статистически значимы (р < 0,001) во всех случаях; ** - наличие АГ кодировалось «1», отсутствие - «0», поэтому вероятность АГ колеблется в диапазоне от 0 (полное отсутствие вероятности АГ) до 1 (полная вероятность наличия АГ). 17 Экология труда Экология человека 2015.09 сопровождается ростом систолического давления на 0,5 мм рт. ст., диастолического - на 0,3 мм рт. ст., риска развития АГ на 1,2 %. В то же время принадлежность работника к ГШ позволяет прогнозировать снижение систолического давления на 3,0 мм рт. ст. (то есть задержка роста давления на 6 лет), диастолического - на 3,1 мм рт. ст. (задержка на 10,3 года), риска развития АГ на 14,9 % (задержка на 12,4 года). Обсуждение результатов Гигиенические условия труда ГШ характеризуются выраженным негативным воздействием на состояние их здоровья. Условия труда у 85 % шахтеров классифицируются как вредные 3-4 степени, что может обусловливать развитие профессиональных заболеваний вплоть до потери общей трудоспособности и значительный рост хронической (профессионально обусловленной) патологии. Высокие класс и степень условий труда (3 класс 3-4 степени) связаны с выраженным экспонированием шахтеров аэрозолем преимущественно фиброгенного действия (угольная пыль). Воздействие других вредных производствен -ных факторов (общая вибрация, шум, освещенность, тяжесть и напряженность трудовой деятельности) относительно менее выражено, классифицируется преимущественно как 3 класс 2-3 степени. Согласно литературным данным [11, 12], воздействие любого из этих факторов на организм может сопровождаться функциональными и структурными нарушениями сердечно-сосудистой системы, то есть теоретически они могут являться факторами риска развития АГ. На фоне выраженного воздействия профессиональных факторов меньшая частота и соответственно низкий относительный риск АГ, а также меньшая выраженность тяжести АГ в ГШ относительно ГК свидетельствуют об ЭЗР. Согласно классическим представлениям в зависимости от профессиональной когорты и изучаемого показателя состояния здоровья ЭЗР может проявляться на различных по времени стадиях трудовых отношений. Выделяют «эффект здорового найма» («healthy hire effect») и «эффект здорового рабочего, продолжающего трудовую деятельность» («healthy worker survivor effect») [14, 17]. «Эффект здорового найма» является начальным процессом профессионального отбора и состоит в том, что на работу устраиваются более здоровые индивиды, особенно при выраженном неблагоприятном воздействии условий труда. Например, показано, что для лиц с бронхиальной астмой характерно преимущественное трудоустройство в профессии с низким экспонированием химических веществ и аэрозолей [15]. Отмечается, что хотя «эффект здорового найма» наблюдается преимущественно в случае заболеваний, проявляющихся уже в молодом возрасте, в профессиях, характеризующихся физическим трудом, можно ожидать его в отношении болезней системы кровообращения [19]. Низкие значения относительного риска АГ в самой молодой возрастной группе свидетельствуют об «эффекте здорового найма» в профессиональной когорте шахтеров. Рост относительного риска АГ с возрастом не сопровождается снижением разности частоты АГ в ГШ по отношению к ГК, что следует из рис. 1. Различия частоты АГ в сравниваемых группах с возрастом не снижаются, а даже незначительно (статистически незначимо) увеличиваются от 14,0 % в 18-29 лет до 14,3 % в 30-39, 16,3 % в 40-49 и 17,1 % в 50-75 лет. То есть кратность частоты АГ (относительный риск) в ГШ по отношению к ГК увеличивается, а разность остается стабильной с момента начального профессионального отбора, что свидетельствует о незначительном вкладе «эффекта здорового рабочего, продолжающего трудовую деятельность» в ЭЗР. Следовательно, выявленное возрастное увеличение относительного риска АГ, а соответственно и снижение ЭЗР связано не с абсолютным ростом частоты АГ в ГШ по сравнению с ГК, а с естественным увеличением с возрастом распространенности АГ в целом как в ГШ, так и в ГК. Это обусловлено патогенезом АГ как зависимого от возраста заболевания, развитие которого после 30-40 лет начинает приобретать массовый характер, в том числе и среди лиц с высокими функциональными способностями организма. Возрастные изменения, в том числе и повышение уровня АД, ведут к возрастанию физиологической стоимости работы, однако с сохранением трудоспособности [3, 6]. Кроме того, большой опыт профессиональной деятельности возрастных работников может в какой-то мере компенсировать естественное снижение функциональных возможностей организма [1]. Тем не менее высокие профессиональные требования в ГШ обусловливают профессиональный отбор функционально более сильных работников, которыми априори являются лица более молодого возраста. Так, возрастная структура ГШ смещена в сторону более молодого возраста по сравнению с ГК. Доля работников 18-29 лет составляет в ГШ 20,1 %, 30-39 лет - 23,7 %, 40-49 лет - 42,1 %, 50-75 лет - 14,1 %; в ГК аналогичные показатели составляют 15,1; 22,4; 35,2 и 27,3 % соответственно. Выводы: 1. Меньшая частота АГ у шахтеров, а также относительно низкий удельный вес в их структуре лиц с АГ 3 степени по сравнению с другими профессиональными группами свидетельствуют об ЭЗР. 2. Низкий относительный риск АГ у шахтеров, обусловленный ЭЗР, не позволяет с эпидемиологических позиций оценить истинный профессиональный риск АГ, то есть наличие и выраженность комплексного неблагоприятного воздействия профессиональных факторов шахтеров на развитие АГ. 3. Минимальные значения относительного риска АГ в младших возрастных группах и его увеличение с возрастом характеризуют «эффект здорового найма» как основной механизм реализации ЭЗР у шахтеров 18 Экология человека 2015.09 Экология труда и незначительную роль «эффекта здорового рабочего, продолжающего трудовую деятельность». 4. В прогностическом плане ЭЗР характеризует более позднее у шахтеров увеличение систолического и диастолического давления (соответственно на 6 и 10,3 года), а также развитие АГ (на 12,4 года).

About the authors

S A Maksimov

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: m1979sa@yandex.ru

A E Skripchenko

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

G V Artamonova

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

References

Supplementary files