SYNERGETIC BIOPSYCHOSOCIOSPIRITUAL CONCEPTION OF MENTAL EPIDEMIC OF ISCHEMIC HEART DISEASE

Full Text

Частота ишемической болезни сердца (ИБС) наиболее высока в экономически развитых странах, прежде всего в США и Великобритании, что в существенной мере отражает лишь уровень культуры здоровья и качества диагностики. В среднем возрасте стенокардия более распространена у женщин, чем у мужчин, вероятно, в связи с более высокой распространенностью среди женщин функциональной ИБС (например, микрососудистой стенокардии), тогда как для старших возрастов картина обратная. С возрастом распространенность стенокардии увеличивается у лиц обоих полов: у женщин с 5-7 % в 45-64 года до 10-12 % в 65-84 года, а у мужчин в тех же возрастных группах с 4-7 до 12-14 %. Более чем у половины больных стенокардией тяжесть симптомов серьезно ограничивает их повседневную активность и часто приводит к преждевременной утрате работоспособности [1, 24, 26]. Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всех странах. В России распространенность ИБС растет, а по смертности от нее наша страна находится на первом месте в мире - 58 % наших сограждан преждевременно и скоропостижно уходят из жизни из-за обострения именно сердечнососудистых заболеваний [2]. Увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости особенно отмечается в периоды системных кризисов, требующих мобилизации всех мультидисциплинарных адаптационных ресурсов общества и личности. Именно поэтому задачей статьи является концептуально-методологическое обоснование синергетической биопсихосоциодуховной парадигмы ИБС и новых стратегий противостояния кардиальной пандемии как ментальной ловушки «кризисной социальной ишемии». 27 Ментальная экология Экология человека 2015.09 Этиопатогенез ишемической болезни сердца Понимание этиопатогенеза ИБС совершенствуется по мере получения новых данных фундаментальных, клинических и эпидемиологических исследований. В настоящее время говорят о многофакторности этиологии ИБС. Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие развитию ИБС, которых в настоящее время выделено более 30. К основным факторам риска относят гиперхолестеринемию, артериальную гипертонию (АГ), курение, сахарный диабет (СД), малоподвижный образ жизни, нервнопсихическое перенапряжение, избыточную массу тела, мужской пол, пожилой возраст, наследственную предрасположенность, особенности личности и поведения (тип А), злоупотребление алкоголем, нарушение тромбообразования. Особенно неблагоприятное значение имеет сочетание нескольких факторов. Так, при сочетании 3-4 факторов риска вероятность заболевания ИБС возрастает в несколько раз [18]. В связи с негативными тенденциями увеличения заболеваемости и смертности от ИБС в России представляется необходимым углубленное изучение психологических и поведенческих факторов (повышенная стрессовая реактивность, враждебность, поведение типа А), обнаруживающих связь с возникновением и прогрессированием ИБС. В условиях социальноэкономического кризиса, переживаемого обществом, роль данных факторов еще более возрастает. Психоэмоциональные стрессы входят в число ведущих факторов риска ИБС [22, 23], среди которых выделяют неблагоприятные жизненные и часто повторяющиеся стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление. К стрессовым факторам можно отнести также неустойчивость и непредсказуемость социально-экономического статуса и уровня социальных связей, качество межличностных отношений и неожиданность жизненных событий, противоречивую информированность о своем здоровье и отношение к нему. Влияние стрессовых факторов на возникновение ИБС доказывается многочисленными исследованиями. Большинство больных ИБС связывают начало заболевания с нервно-эмоциональным перенапряжением, обусловленным острыми либо длительно действующими раздражителями в профессиональной сфере. Конфликты в трудовой среде нередко сопровождаются конфликтами в семье. В более чем 1/3 случаев инфаркт миокарда развивается непосредственно после острых психических травм или длительного психоэмоционального напряжения. У мужчин до 50 лет в 80 % случаев развитию острого инфаркта миокарда предшествует эмоциональное напряжение в течение 2 часов, часто связанное с рабочим перенапряжением и большой ответственностью. Развитию инфаркта миокарда в 20 - 30 % случаев предшествовала острая психическая травма, а в 80 % случаев - длительное психоэмоциональное напряжение. Доказана важная роль психоэмоционального напряжения в развитии внезапной смерти у больных ИБС. Часто ИБС развивается в течение 6 месяцев или раньше после различных ситуаций, например утраты близкого человека, потери работы, переезда на новое место. Иногда больные вспоминали не одно крупное событие, а длительный период лишения сна и покоя в связи с возникшими трудностями, перед которыми они чувствовали себя беспомощными [24]. В 66 % случаев отмечается существование до возникновения болезни психосоциальных ситуаций, предшествующих появлению клинических симптомов ИБС. Среди них: 1) семейные трудности: конфликты с членами семьи, развод и др.; 2) переутомление в результате интенсивной работы, высокая профессиональная ответственность; 3) напряженная профессиональная жизнь, конфликты с начальством, подчиненными и коллегами, смена должности; 4) отсутствие профессиональных и семейных изменений в течение месяца, предшествующего первому проявлению болезни. Наибольшая роль при ИБС принадлежит стрессу на работе. Повторяющиеся мощные психоэмоциональные переживания, сопровождающиеся тревожно-фобическим и танатофоби-ческим синдромом, являются важным фактором в развитии и прогрессировании ИБС [10]. Среди населения выявлена высокая личностная тревожность и ослабление социальных связей, что может говорить о наличии напряженности в психоэмоциональной сфере, которая является звеном в этиопатогенезе ИБС. Одним из дополнительных предрасполагающих к возникновению ИБС факторов может служить алекситимия, которая выявляется у более половины больных ИБС [18, 26]. Предрасполагающим к возникновению ИБС является поведенческий тип А, к которому относятся лица с легковозбудимой нервной системой, неудержимым стремлением к соперничеству, постоянному психоэмоциональному напряжению. При типе А повышено количество липопротеидов низкой плотности, холестерина сыворотки крови, триглицеридов, 17-ги-дроксикортикостероидов - факторов риска ИБС. Сердечно-сосудистые заболевания возникают чаще у тех представителей типа А, которые за относительно короткое время до развития заболевания находились в состоянии особенно выраженного возбуждения, двигательного беспокойства, взвинченности, которое затем сменилось подавленностью и депрессией. Имеется устойчивость в динамике поведения типа А, которое изменяется с трудом [11, 22]. Основоположником мультидисциплинарного подхода в кардиологии по праву считается академик Е. И. Чазов [26]. Сегодня этот подход требует полномасштабной мобилизации синергетической методологии в условиях системного кризиса: закрытия предприятий и роста безработицы, жесткой конкуренции и интенсификации труда, девальвации рубля и нарастающего краха банковской системы, снижения социальной 28 Экология человека 2015.09 Ментальная экология защищенности и утратой видения перспектив жизни, растущим драматизмом восприятия резкой дифференциации общества по социально-экономической и религиозно-национальной принадлежности - все это приводит к взрывному изменению стиля и качества жизни, провоцируя социальную стрессогенность и запуская кардиальную психосоматическую пандемию. Эпидемические масштабы распространенности ИБС могут оцениваться как ментальная эпидемия - возникновение в коллективе или на территории случаев (вспышки) с частотой, существенно превышающей обычно ожидаемую. Ментальные эпидемии переходят в разряд деструктивных, когда начинают угрожать общественному сознанию всей страны в целом. Общественное сознание - это интегральное качество ментального здоровья нации. В этом случае включаются механизмы генерализации, расширенного и неконтролируемого воспроизводства, раскручивая интенсивность эпидемического процесса до пандемии, охватывающей не только страны, но и континенты [20]. Если при ментальных эпидемиях преобладают ранние формы ИБС, то при деструктивных ментальных эпидемиях - хронические типы течения, а при пандемиях - исходные состояния и осложнения. Ведущей этиопатогенетической особенностью кардиальной пандемии является стрессогенная ментальная ловушка, состоящая в прогрессирующем повышении базового уровня психоэмоционального напряжения как следствия сингулярного цивилизационного тренда, за которым не успевают адаптационные организационно-функциональные ресурсы общества и саногенетические ресурсы личности. Не случайно И. Л. Андреев и Л. Н. Назарова [1] предлагают весь класс кардиологической патологии относить к системной и комплексной патологии «болезней гомеостаза», обусловленных недостаточностью, избытком или неадекватностью приспособительных систем организма. Синергетика ишемической болезни сердца Динамика развития ИБС (табл. 1) включает следующие фракталы: предиспозиция - кардиогенная семья, латентный - кардиогенный диатез, инициальный - нейроциркуляторная дистония (НЦД) по кардиальному типу (кардионевроз), развернутая клиническая картина - ментальная эпидемя ИБС, хронизация - деструктивная ментальная эпидемия формы и типы течения ИБС, исход - пандемия: со-матоневрологические осложнения ИБС. Фрактал кардиогенной семьи является начальным при формировании ИБС. Нарушения семейных взаимоотношений и распределения ролей могут способствовать формированию патологии. Психологические факторы, связанные с семьей, межличностными взаимоотношениями в семье, уровнем эмоционального принятия и поддержки, могут играть важную роль в раннем возникновении ИБС. В семье пациентов с ИБС часто обнаруживается недостаток материнской любви, обусловленный разлукой или смертью. Отец не является авторитетом или помощником. Отношения родителей между собой нередко характеризуются конфликтом доминантности. Общение с людьми вне семьи ограничено. Надежда родителей концентрируется на достижениях детей. Потенциальные больные инфарктом миокарда переживают с детства потери как грубые нарцистические обиды и социальные катастрофы [22, 28]. Следующим является фрактал кардиогенного диатеза - это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и т. п.) факторов. Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов. Фрактальная динамика развития ментальной эпидемии ишемической болезни сердца Таблица 1 Донозологические фракталы Нозологические фракталы Вектор онтогенеза Предиспозиция: кардиогенная семья Латентный: кардиогенный диатез Инициальный: НЦД по кардиальному типу Развернутая клиническая картина /ментальная эпидемия ИБС Хронизация: формы и типы течения /деструктивная ментальная эпидемия ИБС Исход: сомато-неврологические осложнения / пандемия Наследственная Склонность к Кардионевроз Ишемическая Формы и типы Соматические Соматогенез отягощенность патологическим физиологическим реакциям болезнь сердца течения осложнения Психофизиологиче- Преморбидные Психосоматиче Соматоформные Психосоматические Соматопсихиче- Психогенез ская диспозиция личностные особенности ские реакции нарушения нарушения ские нарушения Дисгармония се Дисгармония Нарушения зна- Преходящая со Социальная Социальная Социогенез мейных отношений социализации чимых социальных циальная декомпенсация дезадаптация личности отношений дисфункция (инвалидность) Духовно-нравствен- Дисгармония Деформация Деструкция духов Вероятность Возможность Анимогенез ная дефицитарность формирования нравственного но-нравственной аморальных противоправного или амбивалентность семьи нравственных чувств облика позиции поступков поведения 29 Ментальная экология Экология человека 2015.09 У человека, имеющего кардиогенный диатез, при воздействии внешних или внутренних факторов риска развивается НЦД по кардиальному типу (кардионевроз) - это нарушение в деятельности центральной нервной системы, которое носит функциональный характер и при дальнейшем воздействии негативных факторов из латентной фазы может перейти в стадию развернутого заболевания. Среди обследованных нами [22] 99 больных ИБС (57 женщин и 42 мужчины; средний возраст (52,72 ± 0,91) года) у 45,5 % возникновению ИБС предшествовала НЦД по кардиальному типу (кардионевроз). Критериями кардионевроза являются [9, 23, ]: • непрерывные и рецидивирующие в течение > 3 мес симптомы: неприятные ощущения или боли в области сердца; изменения силы и ритма сердечных сокращений (усиленное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия); • возникновение или усиление симптомов в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность); • признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления; • лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, ß-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой. К кардионеврозу можно отнести и хронические психогенные кардиалгии. Около 80 % пациентов на амбулаторных приемах страдают именно от психогенных кардиалгий. Они часто обнаруживаются в структуре аффективных и вегетативных нарушений и на этом основании их рассматривают в рамках психовегетативных расстройств [9, 25]. Критериями диагностики психогенных кардиалгий по DSM являются: 1 ) преобладание пролонгированных болей; 2) отсутствие органной патологии; 3) временная связь с психотравмой; 4) избегание пациентами излишней деятельности; 5) использование боли как фактора достижения социальной поддержки. Воздействие специфичных для ИБС факторов риска в дальнейшем может привести к развитию клинической картины впервые возникшей ИБС. При возникновении ИБС, кроме наследственной предрасположенности, соматического состояния человека, стрессового фактора, также играют роль и другие специфичные и предрасполагающие факторы, среди которых ведущими являются: курение, АГ, гормональные изменения (климакс), гиперхоле-стеринемия, поведенческий тип А, возраст. Каждый из данных факторов может способствовать развитию заболевания. Различные формы и типы течения ИБС отра жают многовариантные траектории развития болезни. Особенности течения и формы ИБС зависят от воздействия психологических и духовно-нравственных, социальных и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным, с редкими обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений. К соматоневрологическим осложнениям ИБС относят соматические осложнения, а также психические расстройства невротического и психотического уровней, являющиеся следствием влияния на психику соматического заболевания. Соматоневрологические осложнения являются исходом длительно текущего с лабильным течением заболевания. Среди соматических осложнений и тяжелых вариантов ИБС можно отметить инфаркт миокарда, аритмии, острую сердечную недостаточность, кар-диогенный шок, тромбоэмболические осложнения, перикардит, аневризму, фибрилляцию желудочков, внезапную сердечную смерть [5, 18]. Далее остановимся на каждом из векторов синергетической модели ИБС. Соматогенез (онтогенетическое развитие соматических функций) ИБС предполагает в первом фрактале наличие наследственной предрасположенности. Почти у 1/3 пациентов имела место наследственная предрасположенность к ИБС, чаще среди родителей, старших сестер, братьев. В латентном фрактале соматогенеза ИБС можно отметить наличие склонности к патологическим физиологическим реакциям, что может проявляться, например, тахикардией и повышением артериального давления при стрессовых ситуациях. Здесь очень важными оказываются ранее указанные факторы, предрасполагающие к развитию ИБС. При анализе частоты встречаемости факторов риска возникновения ИБС нами было выявлено, что у 2/3 (70,4 %) пациентов заболевание возникло уже на фоне существующей АГ, что является закономерным, так как общеизвестно, что осложнением АГ может служить развитие ИБС. На момент возникновения ИБС у 2/3 пациенток наблюдалась возрастная гормональная перестройка. Немногим более чем у 1/2 (53,9 %) больных заболевание возникло в возрасте старше 50 лет. Поведенческий тип А, характеризующийся напористым поведением со стремлением к соперничеству, также наблюдался почти у половины (43,8 %) пациентов. Явления дислипидемии, избыточного веса и гиподинамии отмечались у каждого третьего пациента (37,4 %). У 1/5 пациентов (19,1 %) отмечено курение как фактор риска; 2/3 обследованных мужчин (64,5 %) курили. У 1/10 больных (11,3 %) выявлено наличие сахарного диабета 2 типа или нарушений толерантности к глюкозе, что говорило об обменных нарушениях [22]. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (кардионевроз) нами обозначена как функциональное расстройство, так как она может и не перейти в стадию развернутого заболевания. Далее 30 Экология человека 2015.09 Ментальная экология следует развернутая клиническая картина впервые возникшего заболевания. Ишемическая болезнь сердца протекает в различных клинических формах: стабильной стенокардии, нестабильной (прогрессирующей) стенокардии, без-болевой (бессимптомной, «немой») ишемии миокарда, вазоспастической стенокардии (вариант Принцмета-ла), синдрома «Х» (микроваскулярной стенокардии), инфаркта миокарда, внезапной смерти и хронической сердечной недостаточности [5]. Формы и типы течения ИБС зависят от воздействия внешних и внутренних факторов, в связи с чем возможно относительно благоприятное течение заболевания или лабильное, с частыми ухудшениями. Конечным фракталом соматогенеза ИБС являются соматические осложнения, среди которых можно отметить аритмии, сердечную недостаточность, тромбоэмболические осложнения и др. Психогенез (онтогенетическое развитие психических функций) ИБС в первом фрактале представлен психофизиологической диспозицией, предполагающей наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать развитию заболевания. Нами, в частности, обнаружены следующие психофизиологические особенности: слабый и среднеслабый типы нервной системы, низкие значения показателей эргичности, темпа, высокая эмоциональность, эмоциональная неустойчивость. От психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Второму фракталу психогенеза присущи преморбидные личностные особенности, среди них можно отметить тревожность, мнительность, повышенную впечатлительность, замкнутость, настороженность, ипохондрические особенности [10, 22]. В инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния (учащение пульса, повышение артериального давления, изменение частоты и глубины дыхания, внезапная мышечная слабость, кратковременное нарушение стула и др.), с длительностью расстройства от нескольких минут до нескольких дней, не нарушающие функции органа. При дальнейшей психической трав-матизации происходит трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые также являются функциональными, но продолжаются более длительно (более 6 месяцев) и сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми жалобами [23]. В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, астенической, фобической, депрессивной симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые уже носят хронический и необратимый характер. При тяжелом течении ИБС вероятно наличие неврастенической, астенодепрессивной и астеноипохондрической симптоматики. Ишемическая болезнь сердца - заболевание, имеющее серьезный прогноз, объективно представляющее угрозу для жизни, поэтому в зависимости от особенностей личности диапазон психологических реакций на болезнь может быть достаточно широким. У больных стенокардией более чем в 70 % случаев отсутствуют выраженные явления дезадаптации в связи с заболеванием и отношение к болезни складывается из «эргопатического» и «гармоничного» типов; примерно у 5-10 % встречается анозогно-зический тип [2]. Клинические особенности течения ИБС, ассоциирующиеся с гипернозогнозией и гипонозогнозией, включают как его варианты, так и характеристики состояния пациента на момент обследования. Так, гипернозогнозия значимо выше в тех случаях, когда: первым проявлением ИБС стал инфаркт миокарда; больной перенес несколько инфарктов миокарда (2 коронарные катастрофы и более); имело место наступление инвалидности в среднем возрасте (до 65 лет). Напротив, гипонозогнозия ассоциируется с дебютом ИБС со стабильной стенокардией или неопасными для жизни нарушениями сердечного ритма, наличием в анамнезе только одного инфаркта миокарда или отсутствием в прошлом коронарных катастроф, а также наступлением инвалидности в позднем возрасте (65 лет и старше). Ишемическая болезнь сердца может явиться причиной развития депрессии. Депрессия, в свою очередь, ухудшает прогноз ИБС из-за сопряженного с аффективной патологией снижения приверженности к лечению. В свете психосоматических соотношений депрессии, наблюдающиеся у больных ИБС, подразделяются на обнаруживающие тесные патогенетические связи с сердечно-сосудистой патологией (депрессии I типа - нозогенные, соматоформные) и депрессии, формирующиеся, как правило, при соучастии эндогенных механизмов или обнаруживающих аффинитет к расстройствам личности (депрессии II типа - манифестируют в пределах циклотимии, дистимии, аффективных фаз в рамках расстройств личности) [23]. У больных ИБС, имеющих адаптивные нервнопсихические реакции, высокие показатели приверженности к лечению. Снижение комплайентности больных ИБС наблюдается при появлении психической дезадаптации, характерной для лиц с болевыми формами ишемии миокарда [7]. Предстоящая операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) для пациентов с ИБС чаще представляет собой значимое и неопределенное в отношении будущего событие, стрессовую ситуацию. Принятие решения об операции для пациента инициирует этап ожидания, во время которого актуализируются эмоциональные переживания, когнитивная переработка, отражающиеся на стратегиях преодолевающего стресс 31 Ментальная экология Экология человека 2015.09 поведения. В 81,1 % случаев в ситуации ожидания операции наблюдаются деструктивные формы реагирования (отрицание реальной угрозы (4,95 %); доминирование эмоционального компонента отношения к болезни (46,5 %), когнитивной составляющей отношения к болезни (17,8 %); поведенческого компонента отношения к болезни (11,88 %)) [6]. В самом последнем фрактале, говорящем об исходе заболевания, возникают соматопсихические нарушения, являющиеся следствием влияния на психику длительно текущего заболевания. Социогенез (онтогенетическое развитие социальных ролей и отношений) ИБС начинается с дисгармонии семейных отношений. Дисгармония может быть связана с нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических (открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных (национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений может в дальнейшем возникнуть дисгармония социализации личности. Именно в семье ребенок усваивает большую часть имеющихся в обществе социальных отношений. Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к формированию дисгармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению значимых социальных отношений во взрослом состоянии, которые станут стрессогенным фактором. В стадии развернутой клинической картины ИБС могут возникать преходящие социальные дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом течении ИБС возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на инвалидность, утратой социального статуса, профессиональных и личных перспектив. Анимогенез (онтогенетическое духовнонравственное развитие личности) ИБС может во фрактале предиспозиции начинаться с духовно-нравственной дисгармонии, дефицитарности или амбивалентности семейных отношений, создающих хроническое психосоциальное напряжение. Латентный фрактал кардиогенного диатеза представлен дисгармонией формирования и развития основных нравственных чувств: веры и ответственности, совести и долга, чести и достоинства. Это проявляется замедлением и нарушением моральной социализации и развития личности в любой возрастной группе. В инициальном фрактале становятся рельефными дефицитарность или девальвация нравственного облика, проявляющегося недостаточностью выдержки и терпения, гуманности и милосердия, скромности и тактичности. В дальнейшем запускается форми рование синдрома деморализации [20], клиническая картина которого в каждом конкретном случае и фрактале дополняется коморбидными расстройствами в био-, психо- и социогенезе. Фрактал развернутой клинической картины ИБС может проявляться деформацией и утратой духовно-нравственной позиции: снижением способности различения добра и зла, проявлений привязанности и любви, отказом от борьбы и продолжения жизненных испытаний, сопрягаемых в восприятием больного ИБС. Фракталы хронизации и исхода ИБС характере -зуются нарастанием всех выделенных дефиниций синдрома деморализации в рамках личностной типологии больного. Медико-психосоциодуховная помощь больным ишемической болезнью сердца На основе синергетической концепции формирования ИБС нами разработана программа медико-психо-социодуховной помощи больным, включающая четыре блока: медицинский, психологический, социальный и духовно-нравственный (табл. 2). Синергетическая модель формирования ИБС требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации профилактики и коррекции, лечения и реабилитации. Превентивно-коррекционные мероприятия реализуются в первых трех донозоло-гических фракталах, а лечебно-реабилитационные - в трех нозологических, составляя единый муль-тидисциплинарный протокол помощи больным ИБС в рамках синергетической методологии ментальной медицины [29]. Медицинский блок в векторе соматогенеза включает оказание помощи специалистами общей практики, врачами-терапевтами, кардиологами, а при возникновении осложнений - узкими специалистами (кардиохирурги, аритмологи, неврологи, нефрологи). Психологический блок помощи в векторе психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим здоровьем: психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов социальных служб. Духовно-нравственный блок в векторе анимогенеза реализуется с участием семьи и референтного окружения в микросоциальной и производственной среде, с использованием современных методов и форм образования и воспитания взрослых, коучинга и тренинга личностного роста, подключением экспертов и консультантов этических комитетов в случаях угрозы возникновения трудовых конфликтов и необходимости медиации, духовных наставников из официальных российских конфессий, участия в программах общественных организаций родственников и больных ИБС, волонтерских и социальных движений, профсоюзных и ветеранских организаций. Синергетическая концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных 32 Экология человека 2015.09 Ментальная экология Таблица 2 Программа медико-психосоциодуховной помощи больным ишемической болезнью сердца Блок Донозологические фракталы Нозологические фракталы Предиспозиция: кардиогенная семья Латентный: кардиогенный диатез Инициальный: НЦД по кардиальному типу Развернутая клиническая картина / ментальная эпидемия ИБС Хронизация: формы и типы течения /деструктивная ментальная эпидемия ИБС Исход: соматоневрологи-ческие осложнения /пандемия Медицинский Включение лиц с наследственной предрасположенностью в группу риска и раннее их профилактическое обследование Выявление лиц, склонных к патологическим физиологическим реакциям Диагностика НЦД по кардиальному типу при профос-мотрах; медикаментозные и немедикаментозные воздействия Постановка клинического диагноза, назначение медикаментозной терапии, профилактика осложнений Контроль за соматическим состоянием; адекватная медикаментозная терапия, профилактика осложнений Лечение соматических и неврологических осложнений Психологиче ский Выявление лиц со специфическими психофизиологическими особенностями и включение их в группу риска Коррекция преморбидных личностных особенностей, повышение стрес-соустойчивости Коррекция психосоматических реакций, психотерапия Коррекция сомато-формных нарушений, психотерапия, психофармакотерапия Коррекция психосоматических нарушений, психотерапия, психофармакотерапия Психологическая реабилитация Социальный Выявление и коррекция дисгармонии семейных отношений Коррекция семейных отношений и социализации личности Гармонизация значимых социальных отношений Адаптация к заболеванию, коррекция межличностных проблем Профессиональная и семейная адаптация Социальная реабилитация Духовно-нрав ственный Скрининг и коррекция «морального климата» семьи Коррекция формирования и развития нравственных чувств Коррекция формирования нравственного облика Реконструкция нравственной позиции Реконструкция нравственного поведения Духовно-нравственная реабилитация профилактических мероприятий еще во фрактале предиспозиции (кардиогенная семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной, психофизиологической предрасположенности и на социально-психологическую и духовно-нравственную гармонизацию семейных отношений. В латентном фрактале мероприятия направлены на выявление патологических физиологических реакций, коррекцию социализации личности, премор-бидных особенностей. Диагностика патологических физиологических реакций должна заключаться в определении числа сердечных сокращений и уровня артериального давления у лиц, имеющих нарушения в моральной социализации личности и преморбидные личностные особенности. В инициальном фрактале при возникновении НЦД по кардиальному типу для профилактики развития ИБС предполагаются медикаментозные и немедикаментозные воздействия, препятствующие развитию заболевания. Необходима стратегия первичной профилактики (устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, профилактика синдрома деморализации). Во фрактале развернутой клинической картины ИБС требуется ранняя квалифицированная медицинская и психологическая, социальная и духовно-нравственная помощь. Для диагностики ИБС сегодня используются: клиническая оценка приступов стенокардии; ЭКГ в состоянии покоя; суточное мониторирование ЭКГ; ве-лоэргометрическая проба (стресс-тест под контролем ЭКГ); эхокардиография (в состоянии покоя); стрессэхокардиография; перфузионная сцинтиография миокарда; коронарная ангиография; радионуклидная ангиография во время физической нагрузки. Данные различных исследований свидетельствуют о том, что развитие ИБС может быть в значительной степени предотвращено посредством воздействия на модифицируемые факторы риска. Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая - улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и соответственно увеличить продолжительность жизни. Вторая - уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти [5, 18]. Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии: информирование и обучение пациента; индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности и питанию; отказ от курения. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Для повышения эффективности лечения ИБС важен комплаенс и положительное отношение больного к проводимой терапии. Существенное влияние на участие пациентов с ИБС в немедикаментозной терапии оказывают психический статус, особенности личности, этика взаимоотношений больного с муль-тидисциплинарной бригадой специалистов. Улучшают отношение к терапии: медицинская осведомленность о заболевании, социальное благополучие, вовлечение 33 Ментальная экология Экология человека 2015.09 больного в обсуждение тактики лечения и его духовно-нравственная гармонизация. Очень важным в этот период становится адекватное лечение для недопущения перехода в следующий фрактал. В исходе течения ИБС с развитием соматонев-рологических осложнений пациентам проводится медицинская и социальная, психологическая и духовно-нравственная реабилитация. Медицинский блок программы не требует подробного обсуждения в статье, т. к. представлен в специальных кардиологических руководствах [5, 18, 26]. Для лечения коморбидных психических расстройств могут быть использованы психотропные препараты. Очевидно, что терапия пациентов с ИБС с сопутствующей аффективной патологией без применения таких средств недостаточно эффективна и не может быть признана рациональной. В схему комплексного лечения пациентов с ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами может быть рекомендован прием афобазола, тенотена и пиразидола. Афобазол и тенотен, как правило, применяются в случае преобладания тревожного радикала в структуре аффективных расстройств, а пиразидол - в случае более выраженного депрессивного компонента. Прием данных препаратов способствует улучшению качества жизни больных [8, 15, 17]. За рубежом, а в последние годы и в нашей стране тревожно-депрессивные расстройства легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи или врачи общей практики [14]. Эффективная и своевременно начатая терапия психопатологических расстройств у пациентов с ИБС может считаться неотъемлемой частью современного комплексного подхода к лечению. При этом в клинической практике используются все группы психотропных препаратов. Однако особенности динамики психосоматических сердечно-сосудистых расстройств диктуют и своеобразие терапевтического вмешательства: у пациентов с психопатологическими расстройствами на фоне базовой соматотропной терапии необходимо присоединение психотропных средств (анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики, снотворные, ноо-тропные), опосредованно стабилизирующих физиологические показатели. Кроме того, при назначении психотропных средств необходимо учитывать такие требования, как минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, ограниченность признаков поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с кардиотропными и вазоактивными препаратами, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы или минимальная потребность в ее титрации). Наконец, к основным затруднениям при назначении психотропной терапии в общей медицине относятся стигматизация больных и противоречивость представлений о возможности назначения психотропных препаратов врачом-не-психиатром [16]. Столь широкий спектр проблем и требований к лекарственным средствам определяет актуальность постоянного поиска оптимальных препаратов для купирования (и тем более профилактики) психических расстройств в условиях кардиологического стационара. В этой связи перспективной представляется возможность использования нового поколения ноо-тропных лекарственных средств - нейропротекторов, обладающих широким спектром психофармакоте-рапевтической активности, включающих не только прямое активирующее действие на когнитивные функции (обучение, память, умственную деятельность и т. д.), но и анксиолитический, антиастенический, тимолептический, стимулирующий и другие эффекты. Ноотропные препараты уже применяют для лечения соматогений, астенических депрессий, астенических и гиперсомнических состояний, а также для купирования и профилактики кардионевротического и астеноневротического симптомокомплексов. Отсутствие или недостаточная эффективность медикаментозной терапии, прогрессирующий характер стенокардии служат показаниями к проведению коронарографии и применению хирургических методов лечения [3, 13]. Частота психических нарушений в предоперационном периоде АКШ, по оценкам разных авторов, составляет 40-60 %, в послеоперационном периоде - от 13 до 64 %, причем примерно в половине случаев отмечается персистирование психических расстройств в течение 6-12 месяцев после операции [24, с. 302, 332]. Психологический блок программы. У больных ИБС в настоящее время широко используют возможности современных психотерапевтических техник, которые, как показывают исследования, могут существенно влиять на психические и соматические показатели. При ИБС с успехом используются: телесно-релаксационные методики, транцендентальная медитация, рациональная психотерапия, гипнотические техники, самогипноз. Одним из возможных способов повышения эффективности реабилитационных программ для больных, перенесших острый инфаркт миокарда, является поведенческая психотерапия, которая используется для коррекции психологических проблем. При лечении больных с инфарктом миокарда используются такие методы психотерапии, как аутотренинг, гипносуггестивная терапия, арттерапия, применение которых способствует трансформации поведения типа А в поведение типа АВ, положительной динамике уровня личностной тревожности. При остром инфаркте миокарда с успехом может проводиться рациональная психотерапия и вегето-стабилизирующий аутотренинг [4]. Так, у больных отмечается выравнивание адаптивных возможностей, исчезновение ипохондрических, истерических и тревожных симптомов, угасание ригидности аффекта, депрессивных и психастенических проявлений, 34 Экология человека 2015.09 Ментальная экология появляется инициативность, повышается уровень оптимизма, уверенность в благополучии жизненной перспективы и радость выздоровления [4, 22]. Практически обязательной психотерапевтическая помощь стала после кардиохирургических операций [6]. У больных ИБС, перенесших операцию АКШ, после прохождения аутотренинга отмечается выраженный прирост толерантности к нагрузке. После программы трансцендентальной медитации у них отмечается снижение числа ишемических реакций на физическую нагрузку, сопровождающихся снижением реакции гемодинамики как на сопоставимую, так и на максимальную нагрузку. Разработана структурированная программа медицинской и психологической поддержки больных ИБС, перенесших операцию АКШ, содержащая методологию процесса лечения, усиления мотивации к лечению, изменения образа жизни больного, организацию тесного сотрудничества между врачом и больным. В основу программы положено сочетание методов групповой и индивидуальной психотерапии. Кроме того, программа содержит приемы аутогенной тренировки и физического тренинга, что позволяет расширить объем лечебно-профилактических воздействий, интенсифицировать терапевтический эффект [12]. Курс групповой психотерапии позволяет выработать у больных после АКШ достаточно высокий уровень мотивации к выполнению лечебных рекомендаций и проведению самоконтроля за своим состоянием. У больных формируется активное, осознанное восприятие установок врача, внутреннее согласие с ними, качественно более высокий уровень анализа реальной ситуации, вырабатываются самостоятельные навыки психологической самопомощи в зависимости от своего конкретного состояния, достигается тенденция к действиям, направленным на реализацию достижения своих целей, формируется уверенность в успешном исходе лечения. Улучшение общего состояния отмечается у 94,4 % пациентов. По тесту СМОЛ имеется снижение внутренней напряженности, уменьшение тревоги, болезненной фиксации на состоянии своего здоровья. Программа медицинской и психологической поддержки позволяет изменить поведение и стиль жизни больных, что обусловливает улучшение качества жизни [12]. Психотерапевтический комплекс при АКШ включает рациональную, симптомориентированную психотерапию (сеансы эрикссонианского гипноза в предоперационный период для снятия тревоги, напряжения, страха за будущее), элементы позитивной, когнитивно-бихевиоральной и гештальттерапии и нейролингвистического программирования - в послеоперационный период [6]. Психотерапевтическое лечение является выгодным и с экономической точки зрения. Так, у больных инфарктом миокарда, проходивших реабилитацию с включением психотерапевтических методов, в течение последующих 5 лет меньшими было число и длитель ность госпитализаций, что позволило существенно снизить расходы на их медицинское обслуживание [23]. Социальный блок программы способствует преодолению односторонности социальных ориентаций и предпочтений больных. В сеансах социальной и семейной психотерапии пациент с помощью родственников или ассоциации больных учится расширять диапазон социальных ролей за счет приобретения и углубления образов «отца» и «мужа», «матери» и «жены». Чрезвычайно важным является преодоление эмоционального отрыва больного от семьи, а затем и перенос стиля своих профессиональных отношений в семью. На первых этапах семейно-социальной психотерапии предпринимается попытка отыскания «союзника», то есть члена семьи, наиболее заинтересованного в разрешении сложившейся ситуации. Чаще всего «союзником» психотерапевта и социального работника в поисках альтернативных отношений в семье оказывается супруга пациента, но ими могут быть и дети. В последующем осуществляется психо-и социотерапевтическая работа с «союзником» по повышению его социальной компетентности. Супруг или супруга самостоятельно отыскивают способы повышения привлекательности семейной жизни для больного (приобретение красивого платья, кокетство, билеты в театры и на концерты, обнаружение собственной воспитательной неуверенности и просьбы к партнеру о помощи и т. д.). Подобная программа является длительной, начинается в стационаре и требует своего продолжения во внебольничных условиях [27]. Индивидуальные изменения образа и стиля жизни с коррекцией имеющихся факторов риска, наиболее последовательно и эффективно проводятся в школах для больных и их родственников. Этапные и муль-тидисциплинарные персонализированные кардиореанимационные программы позволяют существенно снизить частоту госпитализаций и острых коронарных событий, общую и сердечно-сосудистую инвалидность и смертность [5, 26]. Духовно-нравственный блок программы. Скрининг и коррекция «морального климата» семьи осуществляется в ходе семейной и социальной психотерапии, реализующей задачи этико-психологической гармонизации межличностных отношений и духовнонравственного развития семьи. Коррекция формирования и развития основных нравственных чувств и морального облика проводится по всем духовно-нравственным модальностям личности, из которых может развиваться синдром деморализации, с учетом индивидуальных особенностей личности и микросреды, коморбидных и ассоциированных расстройств у каждого конкретного пациента [20]. Реконструкция нравственной позиции и поведения в рамках сформированного синдрома деморализации требует привлечения ресурсов морального социального тренинга, коучинга и духовных (религиозных) практик [19, 21]. 35 Ментальная экология Экология человека 2015.09 Духовно-нравственная реабилитация осуществляется в рамках поддерживающей терапии, реализующей задачи невелирования пессимистически-ката-строфических установок и поддержания оптимистично-ресурсной жизненной позиции. Наиболее полно разработанная нами синергетическая технологическая платформа ментальной медицины была инструментально воплощена в са-но генетической терапии - адаптивном биопси-хосоциодуховном управлении сознанием и здоровьем [29]. Не случайно в числе приоритетов третьего этапа президентской инициативы «Стратегии развития наноиндустрии» на 2016 год предусмотрено исследование вопросов «управления сознанием и телом человека» (Протокол заседания Совета по науке и образованию при Президенте РФ от 24.06.2015 г. Пленарный доклад М. В. Ковальчука). Таким образом, синергетическая методология ментальной медицины при ИБС учитывает все внешние и внутренние факторы формирования заболевания и позволяет организовать наиболее раннюю профилактику еще на донозологическом уровне.

About the authors

P I Sidorov

Northern State Medical University

Email: pavelsidorov13@gmail.com

E P Sovershaeva

Northern State Medical University

References

Supplementary files