FIVE-YEAR EXPERIENCE OF THROMBOLYTIC THERAPY IN ACUTE ISCHEMIC STROKE IN ARKHANGELSK REGIONAL VASCULAR CENTER

Full Text

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место в структуре летальных исходов при сердечно-сосудистой патологии в Российской Федерации (РФ), кроме того, инсульт - лидирующая причина инвалидизации населения [2, 3, 5]. В 2007-2008 годах Министерство здравоохранения и социального развития РФ приняло к реализации программу по совершенствованию помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями. В рамках этой программы в Архангельске с 2008 года была внедрена тромболитическая терапия (ТЛТ) в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ) и несколько позже открыт Региональный сосудистый центр (РСЦ) на базе ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им.Е. Е. Волосевич». Сегодня РСЦ - это мощная база, оказывающая высокотехнологичную помощь при ОНМК всему населению Архангельска, а также пациентам других стационаров города и области. Согласно последним рекомендациям Европейской инициативной группы по проблемам инсульта (European Stroke Initiative - EUSI) и Американской инсультной ассоциации (American Stroke Association -ASA) наиболее эффективным методом реперфузионной терапии является системная ТЛТ [7, 9, 16, 19]. Тромболизис при ИИ рекомендуется проводить в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), при наличии круглосуточной работы служб нейровизуализации и лабораторной диагностики [16]. Единственным разрешенным препаратом для проведения системной ТЛТ при ИИ является рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA), при этом «терапевтическое окно» составляет 4 часа 30 минут (ECASS III European Cooperative Acute Stroke Study) от развития первых симптомов инсульта [8]. Одно из серьезных осложнений ТЛТ - геморрагическая трансформация (ГТ) в зоне ишемического поражения головного мозга или на отдалении от нее. По данным Kidwell et al. и Molina et al. [11, 14], в большинстве случаев ГТ зоны инсульта представлена петехиальным пропитыванием. Захидов А.Я. и соавт. [4] объясняют вариант асим-птомной ГТ следствием реперфузионного синдрома и рассматривают его как свидетельство эффективности ТЛТ. Все симптомные внутримоз-говые кровоизлияния (ВМК), связанные с тромболизисом, возникают в первые сутки после начала лечения. Их частота, по данным разных авторов, колеблется от 2,4 до 8,8 % [3, 4, 9, 12]. Цель нашей работы - оценить эффективность и безопасность реперфузионной терапии методом системной ТЛТ у пациентов нескольких возрастных групп и при различной тяжести ИИ. Методы Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ОНМК по ишемическому типу, которым проведена системная ТЛТ в Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), получивших в первые 4,5 часа системную тромболитическую терапию (ТЛТ), с целью оценки эффективности и безопасности данного метода лечения в острейшем периоде ИИ. Для ТЛТ использовался рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Пациенты распределены на группы по возрастным критериям ВОЗ и тяжести ИИ. Оценивались динамика изменения неврологического дефицита по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), уровень социально-бытовой реабилитации по шкале Ренкина (mRs), частота выявления ишемических очагов и геморрагических трансформаций (ГТ) на томографии головного мозга после ТЛТ. Наибольшая польза от методики определяется у пациентов до 60 лет, а также при ИИ средней тяжести с NIHSS до 14 баллов. Несмотря на использование тромболизиса грубая инвалидизация (mRs 4-5 баллов) возрастает от 14 до 50 % параллельно с увеличением возраста и тяжести поражения головного мозга. Безопасность методики сравнима с результатами международных исследований по частоте возникновения симптомных ГТ. Ключевые слова: ишемический инсульт, тромболитическая терапия, геморрагическая трансформация 43 Медицинская экология Экология человека 2014.03 острейшем периоде ИИ за 2008-2012 годы. Согласно возрастным критериям ВОЗ все пациенты разделены на 3 группы: 1 группа - молодой и зрелый возраст (до 60 лет), 2 группа - пожилой возраст (60-74 года), 3 группа - старческий возраст (75 лет и старше). Показания для проведения ТЛТ: клинические признаки ишемического инсульта у пациентов в возрасте 18-80 лет, продолжительность острой неврологической дисфункции не более 4,5 часа, отсутствие значительного клинического улучшения перед началом ТЛТ [2, 3, 8]. Противопоказания к выполнению системной ТЛТ представлены несколькими разделами (табл. 1). Таблица 1 Противопоказания для тромболитической терапии Группа Описание противопоказаний Данные РКТ Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния Гиподенсивная область >1/3 бассейна СМА Лабораторные данные Количество тромбоцитов менее 100 000 Гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л МНО больше 1,3, при приеме варфарина больше 1,7 АЧТВ выше нормы, принятой в стационаре Клини ческие данные Малый неврологический дефицит (NIHSS менее 4) Тяжелый инсульт NIHSS более 25, GCS менее 12 баллов Признаки САК, даже если нет данных при РКТ Судорожный припадок в дебюте инсульта САД > 185 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст. Данные анам неза Более 3 часов от начала заболевания или точно не известная давность заболевания Больные с любым инсультом в анамнезе и СД Предшествующий инсульт в течение 3 месяцев Известный геморрагический диатез Недавнее или выраженное кровотечение в ходу Заболевания ЦНС в анамнезе - опухоль, аневризма, состояние после оперативных вмешательств на головном или спинном мозге Геморрагическая ретинопатия Бактериальный эндокардит, перикардит, острый панкреатит Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ за последние 3 месяца Тяжелые заболевания печени Серьезное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3 месяцев Недавний (менее чем за 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца, состояние после абортов, состояние после пункции центральных вен; Экстракция зубов менее чем за 2 недели Беременность Опухоль любой локализации Примечание. СМА - средняя мозговая артерия, САК - су-барахноидальное кровоизлияние, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, СД - сахарный диабет, ЦНС - центральная нервная система, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт. Для ТЛТ использовался rtPA алтеплаза (Актилизе® компании Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ) по схеме: внутривенно в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг), при этом 10 % препарата вводили в течение первой минуты, остальную часть - в течение последующего часа шприцом-дозатором. Введение препарата осуществлялось в отдельно установленный периферический венозный катетер (правило «двух венозных катетеров» при проведении системной ТЛТ). В соответствии со стандартами (EUSI, ASA, РФ) всем пациентам перед проведением ТЛТ выполнялось клинико-лабораторное и инструментальное обследование [3, 7, 16]. В комплекс диагностики включались исследования уровня тромбоцитов, гликемии, фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО) на момент поступления и через сутки после проведенной ТЛТ с помощью автоматизированного анализатора гемостаза Sta Impact (Roche, Швейцария), биохимического анализатора Cobas c 111 (Roche, Швейцария), гематологических анализаторов Hemolux 19 (Mindray, Китай) или Sysmex-kx21 (Sysmex, Япония). В 100 % случаев проводилась нейровизуализация методом рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) головного мозга [16] на аппарате «Sytec-S 2000i» (General Electric, СшА). Клиническая оценка состояния пациента при поступлении наряду с учетом артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений обязательно включала балльную оценку неврологического статуса по шкале инсульта Национального института Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS) и шкале ком Глазго (Glasgo Coma Scale - GCS) [6]. Оценку неврологического статуса по NIHSS при ТЛТ проводили через 15 минут, далее через каждый час до истечения суток, потом на 2, 3 сутки и на момент выписки из стационара. Неинвазивный мониторинг гемодинамики в течение ТЛТ проводился с регулярностью 15 минут и далее каждый час до истечения 24 часов с применением мониторов Митар-01 (Ростов-на-Дону) или GT 9000 (КНР). По тяжести неврологического дефицита по NIHSS все пациенты разделены также на 3 группы: 1 группа - инсульт средней тяжести (4-14 баллов), 2 группа - тяжелый инсульт (15-20 баллов), 3 группа - крайне тяжелый инсульт (21 и более баллов). Контрольная РКТ головного мозга проводилась через 16-24 часа после ТЛТ, а в случае возникшей необходимости - в более ранние сроки. Визуализировалось наличие геморрагических очагов и зон ИИ. В качестве геморрагических очагов оценивалось появление ГТ в зоне инфаркта мозга и на отдалении от него. Симптомной ГТ считали ситуации с клиническим увеличением неврологического дефицита > 4 балла по NIHSS в первые сутки после ТЛТ и верифицированным паренхиматозным кровоизлиянием (ПК) 1 и 2 типов радиографической классификации Pessin - соответственно менее 30 % и более 30 % от площади инфаркта головного мозга [12]. Функциональный исход оценивался по шкале социально-бытовой реабилитации - модифицированной шкале Ренкин (modified Rankin Scale - mRs) на 44 Экология человека 2014.03 Медицинская экология момент выписки из стационара. Хорошим результатом проведенной ТЛТ, с отсутствием дефицита или минимальным ограничением, считали уровень, соответствующий 0-1 баллу mRs; удовлетворительным с незначительными/умеренными ограничениями -2-3 баллам mRs. Неудовлетворительный результат с выраженной инвалидизацией оценивался в 4-5 баллов mRs, а летальный исход соответствовал 6 баллам mRs. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ SPSS 15,0. В зависимости от нормальности распределения для межгрупповых сравнений использован дисперсионный анализ и тест Краскела - Уоллиса с последующим тестом Манна - Уитни. Попарные сравнения в различные временные моменты проведены с применением критерия Вилкоксона. Для анализа дискретных данных использован тест хи-квадрат Пирсона, в некоторых случаях - критерий Фишера. Статистически значимым считалось значение p < 0,05, при проведении попарных сравнений в несколько разных моментов времени устанавливался новый критический уровень значимости (р = 0,05/ число моментов времени). Данные представлены в виде среднего (M), стандартного отклонения (SD) и 95 % доверительного интервала (CI) или медианы (Ме) с указанием 25 и 75 процентилей. Результаты В анализ вошло 95 историй болезней. Все пациенты - 42 женщины (44,2 %) и 53 мужчины (55,8 %) (х2(1) = 7,77, р = 0,02) - отвечали критериям включения для проведения системной ТЛТ в период «терапевтического окна». Средний возраст пациентов составил 70 (59-74) лет. Полушарное расположение очага ишемии диагностировано в 92 случаях, из них в левом каротидном бассейне - 53, в правом - 39. У 3 пациентов ИИ локализовался в вертебробази-лярном бассейне. Время от дебюта заболевания до госпитализации в стационар М 81,3 SD 32,3 (95 %: 74,7-87,8) минуты. Внутригоспитальный период до введения фибринолитика («от двери до иглы») составил М 78,6 SD 26,9 (95 %: 73,0-84,0) минуты. Таким образом, время до начала реперфузионных мероприятий соответствует М 158,1 SD 37,7 (95 %: 150,4-165,8) минуты. Средняя дозировка rtPa для системной ТЛТ равнялась 68,5 (61,8-76,3) мг. При разделении пациентов по группам согласно критериям ВОЗ статистические различия выявлены только по половому признаку. В группе до 60 лет превалировали пациенты мужского пола, в то время как уже в старческом возрасте соотношение менялось в другую сторону (х2(1) = 7,78, р = 0,005) (табл. 2). Группы, разделенные по тяжести неврологического дефицита согласно NIHSS, имели статистическое различие и по исходной оценке GCS (p < 0,001). Наиболее тяжелой по сочетанию баллов NIHSS и GCS была группа крайне тяжелого ИИ. Других статистических различий по возрасту, половой принадлежности, временным интервалам и дозировке использованного rtPa при инсульте различной тяжести не выявлено (табл. 3). Таблица 2 Характеристики групп с разделением пациентов по возрастным критериям ВОЗ Показатель До 60 лет 60-74 года 75 и старше р Количество, человек 27* 45 23 Возраст, лет 55 (49,5-56,5) 71 (66-72) 78 (75,5-79,5) <0,001 Мужчины 20 (74,1%) 25 (55,6%) 8 (34,8%) 0,017 Женщины 7 (25,9%) 20 (47,6%) 15 (65,2%) rtPa, мг 72 (63-82,5) 65 (60-75) 68,5 (56,5-72) 0,117 Догоспитальный этап, мин 80 (62,5-100) 72 (60-120) 70 (60-91,5) 0,679 «От двери до иглы», мин 70 (55-85) 83 (60-100) 80 (67-96) 0,178 GCS при поступлении, баллы 14 (12-15) 14 (11-15) 13 (11,5-14) 0,273 NIHSS при поступлении, баллы 13 (9-16) 12 (8-17) 13 (9-18,5) 0,717 Примечание. * из 27 пациентов 25 зрелого (45-59 лет) и 2 молодого (до 44 лет) возраста. Таблица 3 Характеристики групп с разделением пациентов по тяжести ишемического инсульта Показатель NIHSS до 14 баллов NIHSS 15-20 баллов NIHSS 21 балл и выше р Количество, человек 57 28 10 Возраст, лет 67 (57-74) 68,5 (58,5-74) 73 (71-75) 0,088 Мужчины 30 (52,6%) 18 (64,3%) 5 (50%) 0,553 Женщины 27 (47,4%) 10 (35,7%) 5 (50%) rtPa, мг 67,5 (59,3-76,3) 69,25 (63-79,2) 69,5 (66-75,8) 0,586 Догоспитальный этап, мин 80 (60-117,5) 69 (60-94,5) 72,5 (60-116,25) 0,398 «От двери до иглы», мин 80 (55-95) 71 (52,5-100) 82,5 (67,5-107,5) 0,608 GCS при поступлении, баллы 14 (13-15) 13 (11-14) 11 (10-11,25) <0,001 NIHSS при поступлении, баллы 9 (8-12) 17 (15-18) 23 (22-23) <0,001 До начала и после проведения ТЛТ отсутствовали различия между оцененными маркерами гемостаза (фибриноген, АЧТВ, МНО, уровень тромбоцитов) и уровнем глюкозы в крови во всех выделенных группах. Средний уровень соответствовал нормальным показателям лабораторных тестов. В группах также не получено статистических различий по уровню АД (систолического, диастолического, среднего) перед началом ТЛТ, в период введения rtPA и в течение последующих суток динамического мониторинга. В общей популяции пациентов до начала ТЛТ систолическое АД равнялось М 159,2 SD 19,2 (95 %: 155,3-163,1), диастолическое АД -М 94,0 SD 12,4 (95 %: 91,5-96,5) мм рт. ст. В ходе проводимой реперфузии систолическое АД составляло 45 Медицинская экология Экология человека 2014.03 М 151,8 SD 21,7 (95%: 147,4-156,2), диастолическое - М 89,8 SD 13,0 (95 %: 87,1-92,4) мм рт. ст. В течение 24 часов нахождения в ОРИТ систолическое и диастолическое АД равнялось М 151,9 SD 20,2 (95 %: 147,8-156,0) и М 89,8 SD 11,7 (95 %: 87,4-92,2) мм рт. ст. соответственно. У пациентов, включенных в исследование, тяжесть неврологического дефицита оценена при поступлении по NIHSS в 13 (9-17) и по GCS в 14 (12-15) баллов, что сопоставимо с тяжестью ИИ при делении на возрастные категории (см. табл. 2). После проведенной реперфузионной терапии динамика регресса неврологических проявлений имеет статистически значимую тенденцию к уменьшению как через 24 и 48 часов (р < 0,001), так и к моменту выписки (р < 0,001). Тяжесть остаточного неврологического дефекта при окончании лечения в стационаре составила 4 (1,5-9,5) балла NIHSS. Однако результаты отличаются при разной тяжести ОНМК и у пациентов разных возрастных категорий. После проведения системной ТЛТ у пациентов моложе 74 лет сохраняется статистически значимая тенденция уменьшения выраженности неврологического дефицита через 24, 72 часа и к моменту выписки (р < 0,01, при сравнении в 5 временных промежутках критерий Вилкоксона принят за 0,01). В группе старческого возраста только на 2 сутки от введения rtPA динамика по регрессу NIHSS начинает набирать темп снижения с 13 (9-18,5) до 10 (6-17) баллов с уровнем значимости р < 0,01 (рис. 1). 14 12 Ъ 10 l/Г с </> ь I Z 4 2 О Поступ 24 ч 48 ч 72 ч Выписка Временной интервал Рис. 1. Динамика неврологического дефицита у пациентов различного возраста Примечание. * - р < 0,01 при сравнении с днем поступления. При сравнении изменения баллов NIHSS в группах разной исходной тяжести ИИ также получена положительная динамика к моменту выписки. При среднетяжелом ИИ отмечено уменьшение NIHSS c 9 (8-12) до 2 (1-5,75) баллов (Т = 57,5, Z = -5,9, р < 0,001). При тяжелом ИИ - с 17 (15-18) до 7 (2,8-13) баллов (Т = 0,0, Z = -4,4, р < 0,001) и даже крайне тяжелом ИИ - с 23 (22-23) до 13 (8-15) баллов (Т = 0,0, Z = -2,7, р = 0,008). При оценке неврологического дефицита внутри каждой группы выявлено, что у пациентов с исходным уровнем NIHSS более 21 балла статистически значимой динамики регресса после ТЛТ не зафиксировано ни к окончанию 1 суток (Т = 4, Z = -2,0, р = 0,049), ни к окончанию 2 суток (Т = 5,5, Z = -2,0, р = 0,044), ни даже по истечении 3 суток от дебюта заболевания (Т = 6,5, Z = -1,9, р = 0,057). Наименьшая выраженность неврологического дефицита при выписке сохранялась в группе среднетяжелого поражения (U = 429, Z = -3,0, р = 0,003 и U = 80, Z = -3,3, р < 0,001 при сравнении со 2 и 3 группами соответственно). Статистически значимых различий по NIHSS между группами тяжелого и крайне тяжелого инсульта к окончанию лечения в стационаре не выявлено (U = 68, Z = -1,9, р = 0,067) (рис. 2). Рис. 2. Динамика неврологического дефицита в группах разной тяжести ишемического инсульта Примечание. * - р < 0,01 при сравнении с днем поступления. При повторных нейровизуализационных исследованиях головного мозга, выполненных через сутки после проведения системной ТЛТ, верифицирована зона инфаркта у пациентов в возрасте до 60 лет в 70,4 % случаев, в возрасте 61-74 года - в 77,8 %, у пациентов старше 74 лет - в 73,9 % (х2(1) = 0,50, р = 0,778). Контрольной РКТ головного мозга визуализированы очаги ишемии при среднетяжелом ИИ в 63,2 %, при тяжелом ИИ - в 89,3 %, при крайне тяжелом ИИ - в 100 % случаев. Несмотря на это, статистической значимости достигают только отличия между 1 и 2 группами тяжести (U = 589,5, Z = -2,5, р = 0,012). Кроме верифицирования сформировавшихся очагов ишемии с помощью РКТ проведена оценка наличия и характера геморрагических очагов после системной ТЛТ. В 11 случаях отмечены геморрагические очаги в ткани головного мозга (преимущественно в зоне инфаркта), что составило 11,6 %. У пациентов молодого и зрелого возраста ГТ не выявлено - 0 %, в отличие от пациентов пожилого - 11,1 % (р = 0,087) и старческого - 26,0 % возраста (р = 0,006). Подобной картины не прослеживается среди групп по тяжести инсульта (х2т = 2,93, р = 0,231): среднетяжелый ИИ - 7,0 %, тяжелый - 17,9 %, крайне тяжелый - 20,0 %. Наиболее опасные ГТ в виде симптомных ВМК определены только у 2 пациентов, что составило 2,1 %. Они отсутствовали в группе моложе 60 лет и у пациентов с крайне тяжелым ИИ без статистической значимости этих результатов. Летальный исход зафиксирован в 4 случаях, что составило 4,2 %. Отсутствовала летальность (0 %) среди пациентов молодого и зрелого возраста, статистической значимости в сравнении с пожилым (4,4 %) 46 Экология человека 2014.03 Медицинская экология и старческим (8,7 %) возрастом не достигнуто (х2(1) = 2,34, р = 0,310). Не получено также статистической разницы сравнения частоты летальных исходов в группах по тяжести ИИ (х2(1)= 2,34, р = 0,310). Хороший функциональный исход (0-1 mRs) определяется в 41,1 % случаев с достижением наибольшего количества пациентов с минимальными ограничениями в группе моложе 60 лет - 63 % (х2(1) = 8,06, р = 0,005 в сравнении со второй возрастной группой, Х2(1) = 2,82, р = 0,093 в сравнении с третьей возрастной группой). При среднетяжелом ИИ восстановление 0-1 mRs достигнуто в 54,4 % случаев, при тяжелом - в 25,0 %, при крайне тяжелом - в 10,0 % (Х2(1) = 2,47, р = 0,290). Удовлетворительный (2-3 mRs) и неудовлетворительный (4-5 mRs) функциональный исход не имел статистически значимых различий во всех трех возрастных группах (х2(1) = 23,18 р = 0,026). Выраженная инвалидизация (4-5 mRs) при среднетяжелом ИИ при выписке из стационара фиксирована в 14 % случаев, при тяжелом - в 50,0 % (х2(1) = 7,50, р = 0,006 в сравнении с первой группой) и при крайне тяжелом - также в 50,0 % (критерий Фишера р = 0,132 в сравнении с первой группой) (рис. 3). Рис. 3. Функциональный исход по модифицированной шкале Ренкина Примечание. * - р = 0,005 при сравнении группы до 60 лет и группы 60-74 лет; ** - р = 0,006 при сравнении группы среднетяжелого и группы тяжелого инсульта. При сравнении же функциональных исходов у пациентов с диагностированной и недиагностированной зоной ишемии на РКТ головного мозга после ТЛТ получены следующие данные. Хорошее (0-1 mRs) и удовлетворительное (2-3 mRs) функциональное восстановление выявлено в 83,3 и 8,4 % случаев соответственно при отсутствии очага инфаркта по данным контрольной нейровизуализации. При диагностике ишемического поражения ткани мозга хорошее (0-1 mRs) и удовлетворительное (2-3 mRs) функциональное восстановление достигнуто в 26,7 и 32,5 % случаев соответственно (х2(1) = 12,65, р < 0,001 в сравнении с исходами при РКТ-негативных результатах). Обсуждение результатов Результаты нашего исследования отражают пятилетний опыт внедрения в клиническую практику Архангельского РСЦ современной методики лечения ИИ. Обсуждение результатов представляет большую проблему. На сегодняшний день по РФ имеются данные всего лишь одного скринингового исследования [1]. Количество пациентов, включенных в ретроспективный анализ, которым вводился rtPA, не превышает 2,7 % от количества поступивших в стационар пациентов с ИИ. Применение ТЛТ остается на низком уровне во многих странах. Только 3,2 % из всех пациентов и 11,6 % пациентов, доставляемых в течение 3 часов ИИ, получают ТЛТ [14]. Невысокая частота применения системной ТЛТ за 2008-2012 годы обусловлена несколькими причинами: большое количество противопоказаний, малая госпитализация пациентов в период «терапевтического окна». Зарубежные рекомендации 2013 года предлагают пересмотреть противопоказания с учетом данных последних рандомизированных исследований [7]. Польза от ТЛТ снижается при увеличении временного интервала [10]. Требует сокращения время «от двери до иглы» (М 78,6 SD 26,9), которое до сих пор превышает международный стандарт («правило 60 минут») [15]. Напротив, время от начала заболевания до поступления в стационар (М 81,3 SD 32,3) значительно лучше среднероссийского показателя (101,4 ± 54,9) мин [1]. Резерв оптимизации кроется в организации внутригоспитального этапа для максимального сокращения времени «от двери до иглы» («from door to needl»). Для этого в последнее время рекомендуется минимизировать обследование анализов до внутривенного назначения rtPA при отсутствии критериев исключения [7]. Применение rtPA позволяет уменьшить выраженность неврологического дефицита. В нашем исследовании показана динамика снижения тяжести инсульта после системной ТЛТ как в общей популяции с 13 до 4 баллов NIHSS, так и у пациентов возраста до 74 лет и при среднетяжелом и тяжелом ИИ. Вызывает сложность интерпретация данных по динамике неврологического дефицита у пациентов старческого возраста и при исходном крайне тяжелом инсульте. В этих группах к выписке из стационара также получена динамика уменьшения тяжести по NIHSS, но статистической значимости связи с ТЛТ не прослеживается. Основным ограничивающим фактором является небольшое количество данных в этих группах. Таким образом, наибольший положительный эффект от реперфузии получают пациенты при среднетяжелом и тяжелом ИИ в возрасте до 74 лет. Количество независимых в повседневной жизни пациентов не превышает 25-26 % при назначении только базисной терапии без использования репер-фузионных методик [13]. В нашей работе получены результаты, показывающие хорошее восстановление (0-1 mRs) после ТЛТ у 41,1 % пациентов. Эти данные сопоставимы с результатами других авторов и международных исследований [7]. В возрасте до 60 лет данный показатель (63 %) наиболее значимо отличался от остальных. Приближаются к нему и данные группы с легким инсультом (53 %). Кроме 47 Медицинская экология Экология человека 2014.03 того, показана значимость различий по увеличению количества пациентов с удовлетворительным восстановлением при проведении ТЛТ при ИИ с оценкой NIHSS до 14 баллов. Благоприятным прогностическим признаком для функционального исхода могут служить данные РКТ головного мозга, полученные через сутки после тромболизиса. Отсутствие зоны некроза ткани значительно повышает вероятность хорошего и удовлетворительного восстановления. Меньшая польза от ТЛТ определяется при тяжелом и крайне тяжелом ИИ, результаты функционального восстановления в этих категориях сравнимы с терапией без использования агрессивной реперфузии [13], однако небольшое количество пациентов удерживает от формирования утвердительных выводов и делает необходимым продолжение исследования. Частота возникновения ГТ повышается с возрастом, с 4 % у пациентов моложе 55 лет до 10-11 % у пациентов 75 лет и старше [17, 18]. В нашем исследовании ГТ возникли у пациентов возраста старше 60 лет, но без четкой связи с тяжестью ИИ. Таким образом, возраст пациентов > 60 лет уже является фактором риска развития ГТ. По результатам анкетирования российских клиник, частота симптомных ВМК, связанных с введением rtPA, составляет 6,2 % при ИИ с NIHSS (14,1 ± 5,3) балла [1, 3]. Стоит отметить, что в исследованиях ECASS III и SITS-MOST частота симптомных ГТ ещё ниже (2,4 и 1,7 % соответственно). Возможно, это обусловлено менее глубоким неврологическим дефицитом (10,7 и 12 баллов NIHSS соответственно) в дебюте заболевания [3, 8]. Однако процент симптомных ГТ после ТЛТ в группах возрастных критериев ВОЗ эти исследования не описывают. Общая частота симптомных ВМК составляет 2,1 %, что сопоставимо с результатами последних работ и значительно лучше среднего показателя по РФ [1, 3, 8]. Тромболитическая терапия является эффективным и достаточно безопасным методом реперфузионной терапии острейшего периода ИИ, который открывает новую страницу в неотложной неврологии. Наибольшая польза от данной методики определяется у пациентов в возрасте до 60 лет, а также при ИИ средней тяжести с NIHSS до 14 баллов. Использование системной ТЛТ с rtPA не увеличивает количества симптомных ГТ у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при тяжелом и даже крайне тяжелом ИИ. Требуется проведение дальнейших исследований по установлению эффективности данной методики реперфузии в возрасте старше 75 лет и особенно при крайне тяжелом течении ИИ с NIHSS более 21 балла. Несмотря на использование тромболизиса грубая инвалидизация (mRs 4-5 баллов) возрастает от 14 до 50 % параллельно с увеличением возраста и тяжести поражения головного мозга.

About the authors

V A Saskin

Email: saskinva@mail.ru

A I Volosevitch

M R Kolygina

S V Krasilnikov

References

Supplementary files