EVOLUTION OF HIV INFECTION EPIDEMICAL PROCESS IN ARKHANGELSK REGION IN 1992-2011

Full Text

В настоящее время распространение ВИЧ-инфекции в мире приобрело убиквитарный характер, став одной из самых главных угроз здоровью и жизни людей на всей планете. Очень актуальна эта проблема и для нашей страны. Массовое распространение ВИЧ-инфекции, ее коморбидность и тесная взаимосвязь с другими социопатиями - туберкулёзом, наркоманией и алкоголизмом в сочетании с высокой доступностью психоактивных и психотропных веществ признано одной из основных опасностей для здоровья и благополучия россиян [15]. Ситуация усугубляется отсутствием профилактической вакцины и низкой эффективностью реализуемых профилактических программ. В результате негативные демографические и экономические последствия эпидемии могут явиться серьезным препятствием в достижении Целей развития тысячелетия, утвержденных Декларацией ООН в 2000 году [4, 11]. Сложившаяся в настоящее время в России эпидемическая обстановка по ВИЧ-инфекции специалистами оценивается как чрезвычайная [2, 3, 6, 8]. Она характеризуется: • снижением доли заразившихся при употреблении наркотиков (2008 г. - 61,3 %; 2009 - 59,8 %; 2010 - 57,9 %; 2011 - 56,2 %); • ростом относительного числа заражений при гетеросексуальных половых контактах (2008 г. - 35,6%; 2009 - 37,1 %; 2010 - 39,7 %; 2011 - 41,4 %); • увеличением числа нуждающихся в антиретровирусной терапии; • феминизацией эпидемического процесса и, как следствие, увеличением числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В сравнении с общероссийской ситуацией динамика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Архангельской области в 1992-2011 годах характеризуется признаками сходства и различия. Изучение общего и особенного в его развитии и стало целью настоящего исследования. Методы Базой для проведения исследования избрана Архангельская область, что продиктовано своеобразием ее климатогеографических и социально-экономических условий, характерных для территорий Северо-Западного федерального округа, часть из которых входит в зону Крайнего Севера. По величине территории область является одной из крупнейших в России. Она занимает четвертое место после Тюменской, Магаданской и Иркутской областей, превосходя по этой характеристике некоторые из европейских государств. Ее площадь составляет около 590 тыс. км2 при плотности населения лишь 2,5 человека на 1 км2. Побережье области омывается водами трех арктических морей: Белого, Баренцева и Карского. Главной рекой области является Северная 50 Экология человека 2014.03 Медицинская экология Двина с протяженностью более 670 км и 80 притоками. На старинных географических картах нынешняя Архангельская область упоминается под названием Двинская Земля. В 1708 году указом императора Петра I она была переименована в Архангельскую губернию. В настоящее время большинство населения области сконцентрировано в бассейнах крупных рек и вдоль железных дорог. Наряду с урбанизированными территориями большая часть области до сих пор остается малозаселенной и малоструктурированной. Более половины (56 %) от общей численности населения проживает в Архангельско-Северодвинской конгломерации, образованной тремя относительно крупными городами: Архангельском, Северодвинском и Новодвинском, расположенными друг от друга на расстоянии 35-40 км. Частотой и динамикой распространения ВИЧ-инфекции среди их жителей определяются особенности наблюдаемого в области эпидемического процесса. Оценка эпидемической ситуации, сложившейся в Архангельской области по ВИЧ-инфекции в 1992- 2011 годах, и выявление тенденций ее динамического развития нами проведена на основании анализа данных эпидемического мониторинга ВИЧ-инфекции. В статистическую разработку были включены все случаи инфицирования, выявленные при серологическом скрининге и эпидемиологических расследованиях, зарегистрированные в отчетных формах Федерального государственного статистического наблюдения: ф. № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ»; ф. № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»; ф. № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»; ф. № 266у-88 «Оперативное донесение о случае ВИЧ-инфекции». Для выявления качественных закономерностей изучаемого явления использованы количественные оценки параметров, характеризующих состояние и динамику распространенности ВИЧ-инфекции среди различных социальных слоев населения в 1992-2011 годах, использованы методические рекомендации «Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)» от 20.07.2007 года № 6964-РХ [9]. Результаты Создание на всей территории страны национальной системы серологического мониторинга за ВИЧ-инфекцией позволило осуществить эпиднадзор ее распространения среди населения Архангельской области и дать оценку сложившейся в регионе эпидемической ситуации. При анализе динамики числа обследованных на ВИЧ-инфекцию установлено наличие тенденции к ежегодному начиная с 1992 года неуклонному росту объемов первичного сероэпидемиологического скрининга, продолжавшемуся вплоть до 2009 года. Однако в течение трех последних лет (2009-2011) в области стала наблюдаться обратная тенденция к снижению числа обследованных в абсолютном выражении при увеличении их относительного числа в расчете на общую численность населения (2009 г. - 22 410 человек, или 18,31 %; 2010 - 20 228 человек, или 17,96 %; 2011 - 18 078 человек, или 18,92 %), что объясняется снижением численности населения в области. Одновременно в структуре обследованных наблюдается уменьшение доли лиц из групп рискованного поведения (2009 г. - 9,7 %; 2010 - 8,98 %; 2011 - 8,08 %), что, возможно, свидетельствует о снижении настороженности врачей в отношении ВИЧ-инфекции и привлечению к обследованию лиц, не имеющих клинических и эпидемиологических показаний. В структуре сероэпидемиологического скрининга подавляющее большинство (89,0 %) составляют 4 группы лиц, регистрируемых под рубриками: «прочие» (24,1 %), «обследованные по клиническим показаниям» (23,1 %), «беременные» (21,5 %) и «доноры» (20,3 %). Результаты анализа динамики показателей вы-являемости ВИЧ-инфекции свидетельствуют о наиболее высокой частоте инфицирования в группе обследуемых «при эпидемиологическом расследовании». В 2011 году величина показателя составила 66,18 случая на 1 000 обследованных при среднем показателе выявляемости 0,42. Одновременно наблюдается тенденция к росту частоты выявляемости ВИЧ-инфекции среди обследуемых по группам: «потребители наркотиков» (2007 г. - 3,70; 2011 - 13,33) и «лица, находящиеся в местах лишения свободы» (2007 г. - 3,20; 2011 - 4,87). По классификации Всемирной организации здравоохранения Архангельская область относится к территориям с низким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции. Первый случай ВИЧ-инфицирования на ее территории выявлен в 1992 году, и вплоть до 1999-го количество ежегодно выявляемых новых случаев измерялось единицами. Заболевание в этот период регистрировалось исключительно среди социально адаптированных работающих граждан, заражение которых произошло за пределами области. Однако уже в 2000 году в регионе было впервые выявлено более десяти ВИЧ-инфицированных, и с этого времени регистрируемые ежегодно новые случаи заболевания стали выражаться двузначными цифрами. В результате эпидемический процесс, по-прежнему характеризовавшийся спорадически возникающей заболеваемостью, перешел на следующий, второй, этап развития. На протяжении всего анализируемого периода выявление новых случаев ВИЧ-инфекции в Архангельской области происходило во всех муниципальных образованиях ежегодно нарастающими темпами (рис. 1). В общей совокупности число выявленных больных составило 681 человек, из них 527 (77,4 %) местных жителей и 154 (22,6 %) иногородних граждан, находящихся в учреждениях Федеральной системы исполнения наказаний. При изучении возрастного 51 Медицинская экология Экология человека 2014.03 Рис. 1. Динамика выявления новых случаев ВИЧ-инфекции в Архангельской области в 1992-2011 гг. состава ВИЧ-инфицированных подавляющее большинство (81,2 %) пришлось на возрастные группы 21-30 (55,4 %) и 31-40 (25,8 %) лет (рис. 2). Рис. 2. Совокупная возрастная структура ВИЧ-инфицированных в Архангельской области в 1992-2011 гг. Распределение инфицированных ВИЧ по полу выявило преобладание в их составе мужчин. Особенно выраженными гендерные различия являлись Рис. 3. Динамика гендерного распределения больных ВИЧ-инфекцией в 1992-2011 гг. на первом этапе развития эпидемического процесса (1992-2000), когда соотношение между мужчинами и женщинами было 4: 1. В 2011 году среди вновь выявленных инфицированных ВИЧ соотношение между полами приблизилось к гендерному равновесию (1,05: 1,0) (рис. 3). Кумулятивно за весь период наблюдения (1992-2011) значение показателя составило в среднем 1,36: 1,0. Основной причиной происходящих в гендерном составе инфицированных ВИЧ структурных сдвигов является наблюдающееся с 2003 года увеличение вдвое частоты заражения вирусом при половом пути передачи. В общей совокупности гетеросексуальные половые контакты стали причиной заражения 63,2 % инфицированных, в основном женщин (рис. 4). При инъекционном употреблении наркотиков заразился каждый третий (30,7 %) инфицированный ВИЧ. Доля заразившихся перинатальным путем составила лишь 1,1 %. За весь период наблюдения в области были рождены 66 детей, имевших перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, из них 3 ребенка - от ВИЧ-инфицированных матерей, прибывших из других регионов страны. Заболевание выявлено у 6 детей, матери которых не получали химиопрофилактику либо из-за установления диагноза в послеродовом Рис. 4. Распределение случаев ВИЧ-инфекции по факторам риска заражения в 1992-2011 гг. 52 Экология человека 2014.03 Медицинская экология Рис. 5. Заболеваемость гонореей и сифилисом на территориях Северо-Западного федерального округа на 01.01.2012 г. периоде, либо из-за их уклонения от проведения профилактического лечения. Учитывая тот факт, что инфекции, передаваемые половым путем, являются модельными для эпидемии ВИЧ, мы провели сравнительный анализ уровней распространенности сифилиса и гонореи среди населения Архангельской области и других территорий. В частности, нами установлено, что за последние годы (2007-2011) в Северо-Западном федеральном округе и стране в целом отмечается снижение заболеваемости сифилисом и гонореей, в то же время их уровень по-прежнему остается высоким. Более того, при сохранении относительно высокого по сравнению с Россией и Северо-Западным федеральным округом уровня заболеваемости уменьшение частоты распространения сифилиса и гонореи в Архангельской области происходит более низкими темпами. Так, в Северо-Западном федеральном округе заболеваемость сифилисом снизилась за указанный период в 1,6 раза (с 60,9 в 2007 г. до 39,1 в 2011-м), гонореей в 1,8 раза (с 63,0 в 2007 г. до 35,4 в 2011), что близко к уровню снижения заболеваемости в Российской Федерации - 1,7 раза (с 63,1 в 2007 г. до 37,6 в 2011) и 1,6 раза (с 60,8 в 2007 г. до 38,2 в 2011) соответственно [6]. В Архангельской области заболеваемость сифилисом снизилась за тот же период в 1,3 раза (с 71,7 в 2007 г. до 53,2 в 2011), превысив среднероссийский показатель в 1,4 раза. Заболеваемость гонореей в области снизилась также в 1,3 раза (со 100,0 в 2007 г. до 78,9 в 2011). Однако уровень заболеваемости гонореей остается выше в 2,1 раза, чем в среднем по России, и 2,2 раза, чем в среднем по округу (рис. 5). Обсуждение результатов Эпидемия ВИЧ-инфекции, происходящая в Архангельской области на протяжении 1992-2011 годов, является частью более общего эпидемического процесса, протекающего в Северо-Западном федеральном округе и стране в целом. По структуре обследованных на ВИЧ-инфекцию она не отличается от других территорий Северо-Западного федерального округа и РФ [1, 2, 6, 14]. Однако наряду с общими характеристиками эпидемия ВИЧ-инфекции в Архангельской области имеет и ряд особенностей. Прежде всего ее отличает низкий уровень распространенности инфекции с незначительными темпами прироста заболеваемости по годам. По показателю пораженности в расчете на 100 тыс. населения Архангельская область среди территорий РФ занимает место в последнем десятке, а среди территорий Северо-Западного федерального округа - последнее (11-е) место [1, 6] (рис. 6). С 2001 года в области преобладающим путем передачи вируса стало парентеральное употребление наркотиков. Однако в отличие от страны в целом в Архангельской области это явление длилось всего 2 года (2001-2002) и характеризовалось низкими уровнями распространения инфекционного процесса [5, 7, 8, 10, 12, 13]. По данным Федерального научнометодического центра по профилактике и борьбе со СПИД [6], употребление наркотиков нестерильным инструментарием остается в Российской Федера 53 Медицинская экология Экология человека 2014.03 Рис. 6. Распространенность ВИЧ-инфекции на территориях Северо-Западного федерального округа на 01.01 2012 г. ции основным фактором риска инфицирования и в 2011 году - 56,2 % ВИЧ-позитивных с установленными факторами риска заражения (2010 г. - 57,9 %, 2009 - 59,8 %, 2008 - 61,3 %, 2007 - 61,5 %, 2006 - 63,3 %). Все годы наблюдения и регистрации заболевания в Российской Федерации в структуре новых случаев преобладали мужчины: в 1992 году чуть более 70 %, в 1995-м более 80 %. Известно, что с 2002 года в гендерной структуре впервые выявленных ВИЧ-позитивных продолжается феминизация эпидемии и увеличение среднего возраста больных. В 2010-2011 годах около 42 % вновь выявленных инфицированных были женщины и суммарно в Российской Федерации доля женщин составила уже 35,8 % от числа всех зарегистрированных случаев заболевания [1-3, 6, 8]. Динамика гендерного распределения впервые выявленных инфицированных ВИЧ в Архангельской области отличается колебаниями доли женщин от 61,1 % в 2006 году до 48,7 % в 2011-м. Кумулятивно на конец 2011 года в структуре выявленных инфицированных женщины составили 42,3 %. В структуре путей передачи вируса с 2000 по 2008 год постоянно возрастала доля заразившихся при гетеросексуальных половых контактах (2000 г. - 9,1 %; 2005 - 51,1 %; 2006 - 77,8 %; 2008 - 80,4 %). В последующие годы отмечено уменьшение полового пути передачи и рост заражений при инъекционном употреблении наркотиков (2006 г. - 13,9 %; 2008 - 13,0 %; 2009 - 29,3 %; 2011 - 34,6 %). Несмотря на появление в последние годы тенденции к феминизации эпидемии, перинатальное инфицирование в структуре причин заражения имеет низкий удельный вес (1,1 % кумулятивно), что значительно ниже по сравнению с другими территориями СевероЗападного федерального округа и страны в целом [1, 2, 6]. Представленные уровни заболеваемости населения сифилисом, гонореей и ВИЧ-инфекцией свидетельствуют о наличии в области двух взаимос вязанных путями передачи, но разнонаправленных тенденций. Они заключаются в медленном снижении заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, при одновременном увеличении инфицирования населения вирусом иммунодефицита человека. Таким образом, подводя итоги проведенного исследования, можно сделать следующие выводы. Во-первых, эпидемия ВИЧ-инфекции в Архангельской области характеризуется низким уровнем распространенности заболевания и является частью общего эпидемического процесса в стране и округе. Общим в развитии эпидемии в регионе и стране в целом является рост удельного веса больных ВИЧ-инфекцией, заразившихся при гетеросексуальных половых контактах, и уменьшение заражений при инъекционном употреблении наркотиков, а также феминизация эпидемии. Во-вторых, особенностями регионального эпидемического процесса являются: преобладание за исключением двух лет (2001-2002) полового пути передачи заболевания; низкая пораженность населения ВИЧ-инфекцией на фоне высокой заболеваемости сифилисом и гонореей; преимущественное вовлечение в эпидемию лиц, находящихся в сексуально активном возрасте (от 21 до 40 лет - 81,2 %); исчезающе низкая распространенность перинатального инфицирования (1,1 %) на фоне усиливающейся тенденции к феминизации эпидемии. В заключение считаем необходимым обратить особое внимание на то, что использование результатов оценки эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции и выявленных на основе их анализа тенденций развития эпидемического процесса является непременным условием обоснования и разработки комплекса профилактических и противоэпидемических мер борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Архангельской области, что послужит, в свою очередь, важным вкладом в дело охраны здоровья проживающих на ее территории граждан. 54 Экология человека 2014.03 Медицинская экология

About the authors

V N Ytyugova

Email: savelyule@gmail.com

T G Svetlichnaya

A V Nefedov

References

Supplementary files