DIFFERENT VARIANTS OF CARBOHYDRATE METABOLISM DISORDER AND ITS INFLUENCE ON MYOCARDIAL INFARCTION COURSE

Full Text

Острые сердечно-сосудистые катастрофы повсеместно представляют собой наиболее распространенную причину смерти взрослого населения. Степень нарушения углеводного обмена может быть связана с неблагоприятным прогнозом у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ). Наиболее изученным на настоящий момент является наличие сахарного диабета (СД) 2 типа у больных с ИМ [3, 6, 11, 15, 18]. Широко известно, что СД 2 типа отягощает течение ишемической болезни сердца в целом и негативно влияет на течение и прогноз при ИМ в частности. Госпитальная смертность пациентов с СД 2 типа более чем в два раза превышает показатель пациентов без диабета. По данным регистра GRACE, госпитальная смертность пациентов с СД 2 типа и без такового составила 11,7 и 6,4 % соответственно [11]. При этом влияние диабета было независимым и дополнительным к значению других факторов сердечно-сосудистого риска, широко распространенных у этой группы пациентов. В исследовании OASIS выявлено, что даже при развитии ИМ без зубца Q наличие диабета в анамнезе увеличивает риск летального исхода на 57 % независимо от действия других неблагоприятных факторов [18]. При проведении недавних исследований выявляют взаимосвязи между ранними формами нарушения углеводного обмена, или так называемым предиабетом (нарушенная гликемия натощак - НГН и нарушенная толерантность к глюкозе - НТГ), и течением ИМ [1, 9, 20]. По данным литературы, распространенность нарушений углеводного обмена при ИМ различается: частота встречаемости известного СД 2 типа колеблется от 8 до 20-23 %, впервые выявленного СД 2 типа (впСД 2 типа) - от 11 до 22 %; частота встречаемости предиабета варьирует в пределах 35-42 % [4, 7, 16, 20]. Накапливаются данные о том, что наличие НТГ отягощает течение ИМ и обладает независимой прогностической значимостью в отношении неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в остром и отдаленном периодах ИМ [1, 9, 20]. Так, в исследовании GAMI наличие НТГ, диагностированной в течение госпитализации по поводу ИМ, служило маркером очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде [23]. После проведения многофакторного анализа оказалось, что вклад НТГ в прогноз превышает вклад даже таких значимых факторов риска, как ИМ в анамнезе и острое нарушение мозгового кровоснабжения (ОНМК) (ОШ 4,0; 3,8 и 3,68 соответственно). Тем не менее другие исследователи подобных связей НТГ с неблагоприятным прогнозом не нашли. Отдаленная выживаемость и частота развития коронарных событий у больных с НТГ были сопоставимы с таковыми у пациентов без нарушений углеводного обмена [14, 17]. 14 Экология человека 2013.10 Медицинская экология Таким образом, данные, характеризующие частоту встречаемости впервые выявленных нарушений углеводного обмена и их взаимосвязь с особенностями течения ИМ, остаются противоречивыми согласно существующей литературе. Целью исследования явилась оценка частоты встречаемости различных вариантов нарушений углеводного обмена у больных ИМ, а также особенностей клинических проявлений, лечения, развития осложнений при ИМ в госпитальном периоде в зависимости от степени нарушения углеводного метаболизма. Методы Обследована сплошная выборка пациентов (360 человек, 63,4 % мужчин) в возрасте до 80 лет, госпитализированных по поводу ИМ в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич», г. Архангельск, за период в один год. Диагноз ИМ ( 1 -5 день) у пациентов верифицировали согласно универсальному определению Европейского общества кардиологов от 2007 года. Класс тяжести ИМ устанавливался по классификации Л. Ф. Николаевой и Д. М. Аронова (1983). Диагноз острой сердечной недостаточности (ОСН) устанавливался по классификации Killip. Функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 2002). Больным при стабилизации состояния после ИМ (10-14 день госпитализации) при отсутствии у них анамнестических или впервые выявленных признаков СД в утренние часы проводился стандартный тест толерантности к глюкозе (СТТГ). Уровень глюкозы определялся натощак и через 2 часа после нагрузки. Были использованы критерии диагностики НТГ и СД ВОЗ (1980, пересмотр 2006). При значениях глюкозы плазмы > 6,1 но < 7,0 ммоль/л натощак и < 7,8 ммоль/л через 2 часа после углеводной нагрузки диагностировали НГН; при значениях < 7,0 ммоль/л натощак и 7,8-11,0 ммоль/л через 2 часа - НТГ; при значениях > 7,0 ммоль/л натощак и > 11,1 ммоль/л через 2 часа - впСД 2 типа. По результатам СТТГ были сформированы 4 группы пациентов: I - с нормальной толерантностью к глюкозе (167 человек), II - с предиабетом (93), III - с впервые выявленным СД 2 типа (32), IV - с СД 2 типа (68). Была собрана информация о времени поступления в стационар, наличии острого коронарного синдрома с подъемом или без подъема сегмента ST (ОКСПБІ и ОКСБПБ^, первичности и локализации ИМ, наличии сопутствующих заболеваний (ожирение, артериальная гипертензия (АГ), ОНМК в анамнезе), курении (нет/да: на настоящий момент или в анамнезе), проведении системного тромболизиса, коро-нароангиографии и баллонной ангиопластики (БАП) коронарных артерий (КА) со стентированием, наличии осложнений ИМ, а также об исходе ИМ для пациента. Также учитывались антропометрические данные (окружность талии и бедер в см, саггитальный диаметр туловища в см (СДТ) - расстояние от верхнего края передней брюшной стенки до горизонтальной поверхности в положении лежа), данные об артериальном давлении и частоте сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении и выписке, результаты лабораторного обследования (общий холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой (ХС ЛПВП) и низкой плотности (ХС ЛПНП) в сыворотке крови), а также фракция выброса (ФВ) левого желудочка по данным эхокардиографии. На основании антропометрических данных рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ, кг/м2 = масса тела, кг / рост, м2. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W Friedwald при концентрации ТГ менее 4,5 ммоль/л: ХС ЛПНП, ммоль/л = ХС, ммоль/л -ХС ЛПВП, ммоль/л - ТГ, ммоль/л / 2,2. Статистический анализ проведен с использованием программы SPSS for Windows (версия 13,0). Все данные были проверены на нормальность распределения с помощью описательной статистики и графических методов (histogram, Q-Q-plot). Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средней арифметической (М) и ее стандартного отклонения (SD), величины с распределением, отличным от нормального, в виде медианы (Мє) и перцентильного ранжирования (25 и 75 перцентили). Различия между изучаемыми группами были оценены по параметрическим (t-критерий Стьюдента для независимых выборок) и непараметрическим (U-критерий Манна - Уитни) критериям для количественных величин и с помощью X2 для номинальных переменных. При множественном сравнении использовались однофакторный дисперсионный анализ, тест Кру-скала - Уолиса, х2 с применением Post Hoc парных сравнений с поправкой Бонферрони с критическим уровнем значимости 0,008. Логистический регрессионный анализ был применен для определения влияния изучаемых переменных на развитие осложнений ИМ в период госпитализации. Проведены тесты на соблюдение условий, необходимых для применения вышеуказанных методов. Результаты Из 360 обследованных пациентов с ИМ на 10-14 день стационарного лечения у 68 пациентов СД 2 типа был диагностирован до госпитализации (IV группа сравнения, рисунок). Среди 292 пациентов без известного в анамнезе СД 2 типа только 57,2 % (167 из 292 человек) не имели нарушений углеводного обмена по данным СТТГ (I группа, N^), тогда как у 42,8 % отмечались нарушения углеводного обмена. При этом у 9 (3,1 %) выявлена НГН, у 84 (28,7 %) - НТГ. Все 93 пациента (31,8 %) с НГН и НТГ были объединены во II группу (предиабет, НТГ). У 32 (11,0 %) пациентов был диагностирован впСД 2 типа (III группа). Пациенты исследуемых групп не различались по величине временного промежутка от начала болевого синдрома до момента госпитализации: 3,0 (2,0-9,3), 15 Медицинская экология Экология человека 2013.10 Частота встречаемости различных вариантов нарушений углеводного обмена при инфаркте миокарда 3,4 (2,0—8,1 ), 3,0 (2,0-10,6) и 4,4 (2,0-18,8) часа соответственно, р = 0,075. Установлено, что в IV группе преобладали женщины старшего возраста, которые так же, как пациенты III группы, имели более отягощенный анамнез (табл. 1 ). Пациенты групп с СД 2 типа чаще имели в анамнезе ОНМК, а больные с известным СД 2 типа значимо чаще госпитализировались с повторным ИМ (41,2 %). Среди них было меньше курящих, что, по-видимому, определялось половозрастным составом этой группы сравнения. Согласно показателям ИМТ, у большинства пациентов всех групп регистрировалась избыточная масса тела (см. табл. 1). Следует отметить, что хотя в группе пациентов с нормальным углеводным обменом антропометрические показатели были более благоприятны, у них абдоминальная аккумуляция жира, как возможный пусковой механизм развития инсулинорезистентности и связанного с ней комплекса метаболических и проатерогенных нарушений, выявлена более чем у половины (59,2 %). Частота встречаемости абдоминального ожирения у пациентов с впСД 2 типа составила 72,0 %, но наибольшей она была среди пациентов с предиабетом и известным СД 2 типа (80,1 и 85,7 % соответственно). В подавляющем большинстве случаев степень ожирения не достигала высоких степеней (у 90,2 % больных было ожирение I—II степени). В группах сравнения выявлены значимые различия в уровнях гликемии как при поступлении в стационар, так и при проведении СТТГ на 10—14 день госпитализации (табл. 2). Более половины пациентов III и IV групп имели концентрации гликемии выше 7,8 ммоль/л при поступлении. При проведении анализа показателей липидного спектра было выявлено, что в целом 337 (93,2 %) пациентов имели различные варианты атерогенных дислипидемий (см. табл. 2). У большинства пациентов в группах сравнения выявлены гиперхоле-стеринемия и гипертриглицеридемия. У больных с нарушениями углеводного обмена они были значимо более выраженными, чем у пациентов I группы. При анализе определены линейные тренды увеличения концентрации триглицеридов (Jonckheere’s test: J = 18 272,0, z = 4,294, р < 0,001), частоты встречаемости гипертриглицеридемии (х2 = 8,216, р = 0,004) и увеличения уровней ХС ЛПНП (Jonckheere’s test: J = 18 272,0, z = 4,294, р < 0,001) с нарастанием степени выраженности нарушений углеводного обмена. Значимых различий по частоте встречаемости гиперхолестеринемии > 4,5 ммоль/л между группами не выявлено (80,8; 80,6; 79,3 и 78,7 % в группах соответственно, р = 0,989). Характеристики ИМ у больных с различными вариантами углеводного обмена представлены в табл. 3. У пациентов I и II групп ИМ имел более благоприятное течение, у них чаще отмечались 1 и 2 классы тяжести ИМ, тогда как у больных обеих Таблица 1 Демографическая характеристика пациентов с инфарктом миокарда при различных вариантах нарушений углеводного обмена Показатель I — нормальная толерантность к глюкозе (№ ГГ) II — нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) Ш — СД 2 типа, впервые выявленный (впСД 2 типа) IV —СД 2 типа известный (СД 2 типа) р Количество пациентов, абс. (%) 167 (46,3) 93 (25,9) 32 (8,9) 68 (18,9) — Возраст, годы (SD) 57,9 (10,9) 61,5 (10,5) 63,6 (9,9) 65,5“ (9,8) <0,001 Мужчины, % 79,6 54,8“ 50,0“ 42,6“ <0,001 Курение, % 75,2 55,6* 53,8 28 0“,**, *** <0,001 А 1 "-p O'"" 60,5 77,4* 71,9 72,1* 0,001 ИБС1, % 37,4 50,0 53,1 72,7“, ““ <0,001 ИМ1, % 19,9 20,4 21,9 41,2* 0,009 онмк1, % 6,6 6,5 25,0*, ** 22,1*, ** <0,001 ИМТ, кг/м2 26,6 (24,0—29,0) 29,0“ (25,9—32,7) 27,7 (25,0—31,0) 30,0“ (27,9 — 32,8) <0,001 Объем талии, см 95,0 (87,5—102,0) 99,0“ (94,0—108,0) 96,0 (83,0—105,0) 102,0“ (93,5—110,0) <0,001 СДТ, см 21,0 (18,5—23,0) 22,0 (20,0—24,0) 22,0 (19,0—24,0) 23,0* (20,0—24,8) 0,015 Ожирение, % 21,5 43,3“ 38,5 52,4“ <0,001 Абдоминальное ожирение, % 59,2 85,1“ 72,0 85,7* <0,001 Примечание. 1 — наличие заболевания в анамнезе. Здесь и далее апостериорные сравнения проводились с использованием х2 для номинальных переменных и однофакторного дисперсионныйого анализа ANOVA или U-критерия Манна — Уитни для количественных данных с поправкой Бонферрони с критическим уровнем значимости 0,008: * — р < 0,008 к группе I , ** — р < 0,008 к группе II, *** — р < 0,008 к группе III; “ — р < 0,001 к группе I , ““ — р < 0,001 к группе II. 16 Экология человека 2013.10 Медицинская экология Таблица 2 Результаты лабораторного исследования пациентов с инфарктом миокарда и различными вариантами нарушений углеводного обмена Показатель I — ОТГ II — НТГ III — впСД 2 типа IV — СД 2 типа р Глюкоза при поступлении, ммоль/л 5,60 (4,90 — 6,60) 6,10* (5,30 — 7,98) 10,05“ ““ (7,35—11,43) 9,05“ ““ (6,30—13,20) <0,001 Гликемия >7,8 ммоль/л при поступлении, % 12,0 25,8* 65,6“ ““ 56,7“ <0,001 Глюкоза натощак, ммоль/л 5,17 (4,65—5,40) 5,58“ (5,30—6,09) 6,90“ ““ (5,75 — 7,29) 6,25“ (5,11—8,03) <0,001 Глюкоза через 2 часа, ммоль/л 6,00 (5,1 —6,8) 8,96“ (7,9—9,8) 10,98“ (8,65—12,01) — <0,001 ХС, ммоль/л 5,49 (1,01) 5,99 (1,29)* 5,97 (1,27)* 5,95 (1,28)* 0,001 ТГ, ммоль/л 1,73 (1,34—2,31) 2,05* (1,60—2,67) 2,08 (1,72—2,80) 2,21* (1,80 — 3,17) <0,001 ХС ЛПВП, ммоль/л 1,05 (0,87—1,30) 1,055 (0,86—1,33) 1,05 (0,87—1,28) 1,06 (0,86—1,25) 0,995 ХС ЛПНП, ммоль/л 3,44 (1,01) 3,84* (1,16) 3,22** (1,62) 3,77 (1,18) 0,030 Примечание. * — р < 0,008 к группе I, ** — р < 0,008 к группе II, *** — р < 0,008 к группе III; “ — р < 0,001 к группе I, ““ — р < 0,001 к группе II. групп с СД 2 типа преобладали 3 и 4 классы тяжести ИМ. Инфаркт миокарда имел рецидивирующее течение у 5,9 % пациентов с известным СД 2 типа. При анализе не было выявлено межгрупповых различий по локализации и глубине инфаркта, а также наличию элевации сегмента ST. Таблица 3 Характеристики инфаркта миокарда у больных с различными вариантами нарушений углеводного обмена Показатель, % I — № ГГ (n=167) II — НТГ (n=93) III — впСД 2 типа (n=32) IV — СД 2 типа (n=68) р* оксшт 76,8 78,3 84,4 79,4 0,812 Q-образующий 66,9 64,1 84,4 69,1 0,194 Локализация Передний 37,6 51,6 42,0 36,3 Задний 10,0 14,0 16,1 6,9 Нижний 36,3 24,7 35,4 41,5 0,670 Боковой 6,7 4,3 0,0 5,1 Обширный 9,4 5,4 6,5 10,2 Кратность “ ** Первичный 78,3 77,4 75,0 52,9 Рецидивирующий 1,8 2,2 3,1 5,9 0,007 Повторный 19,9 20,4 21,9 41,2 Класс тяжести * “ ** 1 29,9 23,6 3,2 6,2 2 30,6 36,0 32,3 27,7 <0,001 3 14,6 16,9 35,5 29,2 4 24,8 23,6 29,0 36,9 Примечание. *Апостериорные сравнения проводились с использованием х2 для номинальных переменных с поправкой Бон-феррони с критическим уровнем значимости 0,008: * — р < 0,008 при сравнении I и III групп, “ — р < 0,001 при сравнении I и IV групп, ** — р < 0,008 при сравнении II и IV групп. Оценка консервативной терапии ИМ в изучаемых группах представлена в табл. 4. Терапия проводилась согласно существующим стандартам. Большинство пациентов во всех группах получали дезагрегант-ную и антикоагулянтную терапию, а также терапию ß-блокаторами, ингибиторами АПФ и статинами. При лечении пациентов с НТГ чаще использовались препараты из групп диуретиков и нитратов по сравнению с пациентами I группы. У пациентов с впСД 2 типа чаще развивались явления острой левожелудочковой недостаточности, что в большем количестве случаев требовало назначения инотропной поддержки в остром периоде ИМ по сравнению с пациентами I группы. При лечении пациентов IV группы значимо чаще использовались нитраты, блокаторы кальциевых каналов и диуретики и реже использовался клопидо-грель, что связано с меньшей частотой применения инвазивных методик восстановления коронарного кровотока в этой группе пациентов (табл. 5) и более Таблица 4 Лекарственная терапия при инфаркте миокарда у больных с различными вариантами нарушений углеводного обмена Показатель, % I — № ГГ (n=167) II — НТГ (n=93) III — впСД 2 типа (n=32) IV — СД 2 типа (n=68) р Инотропная поддержка 7,3 7,6 21,9* 11,9 0,049 Дезагреганты 98,8 97,8 93,8 97,0 0,347 Антикоагулянты 92,1 94,6 93,8 97,0 0,547 Клопидогрель 75,8 67,4 71,9 52,2“ 0,006 ß-блокаторы 86,7 94,6 78,1 88,1 0,069 иАПФ/сартаны 85,5 84,8 68,8 77,6 0,087 Блокаторы Са-каналов 10,9 13,0 9,4 25,4* 0,028 Нитраты 68,9 79,3* 84,4 86,6* 0,015 Диуретики 47,3 70,7“ 53,1 76,1“ <0,001 Статины 90,3 86,8 92,6 90,5 0,776 Примечание. Апостериорные сравнения проводились с использованием х2 для номинальных переменных с поправкой Бонферрони с критическим уровнем значимости 0,008: * — р < 0,008 к группе I, “ — р < 0,001 к группе I. 17 Медицинская экология Экология человека 2013.10 частым развитием застойной острой сердечной недостаточности (ОСН) (табл. 6). Таким образом, не было найдено принципиальных различий в подходах к терапии пациентов во II—IV группах. При анализе количества пораженных КА было выявлено, что у пациентов I группы практически с равной частотой встречались поражения одной, двух и трех артерий. Трехсосудистое поражение отмечалось у 2/3 пациентов II группы, у половины пациентов III группы и у подавляющего большинства (76,5 %) пациентов IV группы, что свидетельствует о преобладании многососудистого поражения не только у пациентов с СД 2 типа, но и при ранних нарушениях углеводного обмена (табл. 5). Таблица 5 Реваскуляризация при инфаркте миокарда у больных исследуемых групп Показатель, % I — № ГГ II — НТГ III — пСД 2 типа IV — СД 2 типа р Тромболизис 28,2 32,6 31,3 20,9 0,425 Коронароангиография 81,3 82,8 71,9 52,5**, “ <0,001 Поражение >3 КА 39,4 66,2* 47,8 76,5* 0,004 БАП со стентированием 65,9 58,1 63,6 30,0* <0,001 АКШ 7,9 6,5 4,3 11,9 0,186 Примечание. * — р < 0,008 к группе I, ** — р < 0,001 к группе I, “ — р < 0,001 к группе II. При анализе методов инвазивного лечения выявлено, что группы сравнения не различались по частоте использования системной тромболитической терапии (см. табл. 5). Частота проведения коронаро-ангиографии у пациентов I, II и III групп сравнения значимо не отличалась и составила немногим более 80 % у пациентов I и II групп и 71,9 % среди пациентов III группы. Также было сопоставимо по частоте применение БАП со стентированием КА в этих группах (65,9; 58,1 и 63,5 % соответственно). Различий в частоте применения аортокоронарного шунтирования (АКШ) в стационарном периоде ИМ между группами не найдено. Это свидетельствует о многососудистом поражении коронарных артерий уже при ранних стадиях нарушения углеводного обмена. Коронароангиография применялась значимо реже при лечении пациентов IV группы (52,5 %), БАП со стентированием КА применялась всего у трети пациентов с известным СД 2 типа, и этот показатель был ниже в 2 раза по сравнению с показателем пациентов с впСД 2 типа. Проведение АКШ в остром периоде ИМ потребовалось 11,9 % пациентов IV группы, при этом 12,9 % пациентов с ОКС^Т и 7,1 % пациентов с ОКСБГОТ. При анализе осложнений госпитального периода, выявлено, что у пациентов II группы по сравнению с пациентами I группы статистически значимо чаще развивалась застойная левожелудочковая недоста точность. У пациентов II группы также чаще выявлялось формирование постинфарктной аневризмы левого желудочка (табл. 6). Следует отметить, что у пациентов III группы в 62,6 % случаев развивались явления ОСН (Killip II — IV), а в 16,0 % случаев отмечалась ХСН III ФК при выписке, что практически в 2—4 раза выше, чем у пациентов II и I групп соответственно, хотя различия не достигли уровня статистической значимости. При этом представленные показатели у пациентов с впСД 2 типа по частоте встречаемости сравнимы с таковыми у пациентов с известным СД 2 типа. Таблица 6 Ранние осложнения инфаркта миокарда у больных с различными вариантами нарушений углеводного обмена Показатель, % I — № ГГ (n=167) II —НТГ (n=93) III — впСД 2 типа (n=32) IV — СД 2 типа (n=68) р* Killip II—III 31,5 46,2* 43,8 47,1“ 0,045 Killip IV 9,1 9,7 18,8 17,6 0,150 Ранняя постинфарктная стенокардия 11,5 7,5 9,4 14,7 0,523 Нарушения ритма 24,2 29,0 31,3 35,3 0,370 Нарушения проводимости 12,1 15,1 25,8 19,1 0,198 Аневризма левого желудочка 4,5 10,3 3,3 0,0+ 0,033 Тромбоз стента 3,0 5,9 4,8 1,7 0,660 фк хсн *, I 51,4 29,4 28,0 15,8 <0,001 II 44,4 61,2 56,0 59,6 III 4,2 9,4 16,0 22,8 IV 0,0 0,0 0,0 1,8 Фракция изгнания <40 % 38,3 53,7 38,1 32,1 0,127 Примечание. * Апостериорные сравнения проводились с использованием х2 для номинальных переменных с поправкой Бонферрони с критическим уровнем значимости 0,008: * — р < 0,008 при сравнении I и II групп, “ — р < 0,008 при сравнении I и IV групп; “ — р < 0,001 при сравнении I и IV групп, + — р < 0,008 при сравнении II и IV групп. Из всех пациентов с известным СД 2 типа в остром периоде ИМ у 1/5 части выявлены явления кардиогенного шока, у половины пациентов (47,1 %) — явления застойной ОСН. У больных IV группы также значимо чаще отмечались более тяжелые проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН): у 1/5 пациентов — III ФК ХСН, у 1,8 % — IV ФК ХСН. При проведении простого регрессионного анализа показатель, определяющий степень нарушения углеводного обмена, был связан с развитием застойной левожелудочковой недостаточности: с II—III классом ОСН по Killip (ОШ = 1,27; 95 % ДИ: 1,05—1,54, р = 0,014, с IV классом ОСН по Killip (ОШ = 1,39; 95 % ДИ: 1,06—1,82, р = 0,016). 18 Экология человека 2013.10 Медицинская экология Достоверно оценить уровень госпитальной летальности в четырех исследуемых группах не представлялось возможным, так как летальные исходы фиксировались в первые несколько суток госпитализации, то есть до проведения пациентам СТТГ. В связи с этим мы оценили уровень госпитальной летальности в группах пациентов с наличием (292 пациента) и отсутствием в анамнезе СД 2 типа (68 пациентов). Пациенты с известным в анамнезе СД 2 типа имели более высокий уровень госпитальной летальности по сравнению с пациентами без диабета (22,1 % против 6,7 соответственно, р < 0,001). Также следует отметить, что уровень досуточной госпитальной летальности пациентов с известным СД 2 типа являлся высоким и практически в шесть раз превышал таковой у пациентов без известного СД 2 типа (13,2 % против 2,3, р = 0,008). При проведении простого регрессионного анализа наличие у пациента СД 2 типа было связано с развитием летального исхода (ОШ = 4,71; 95 % ДИ: 2,27—9,78, р < 0,001). Обсуждение результатов Известно, что нарушения углеводного обмена часто сопутствуют сердечно-сосудистым заболеваниям и отягощают их течение. Не диагностированные ранее нарушения углеводного обмена достаточно распространены у пациентов, госпитализируемых по поводу ИМ [7, 16, 19, 20]. В опубликованных исследованиях широко обсуждаются показатели, которые можно использовать для выявления нарушений углеводного обмена и их прогностической ценности [8, 22, 23]. В исследовании GAMI, выполненном M. Wallander с соавт. [23], проведение СТТГ в госпитальном периоде ИМ имело преимущество для диагностики персистирующих в последующем нарушений углеводного обмена (с контролем через год) перед определением уровней гликемии при поступлении, гликемии натощак и гликированного гемоглобина. Определение гликемии натощак приводило к выявлению только 12 % нарушений углеводного обмена по данным этого исследования. Подобные результаты получены и рядом других исследователей [22]. Таким образом, на настоящий момент СТТГ является золотым стандартом для скринингового выявления нарушений обмена глюкозы. Высокая диагностическая значимость СТТГ нашла отражение в Рекомендациях по диабету, предиабету и кардиоваскулярным заболеваниям, предложенных Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению Диабета (ESC/EASD) от 2007 года, согласно которым проведение СГТТ рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом сердечно-сосудистой патологии при отсутствии СД в анамнезе (класс — I, уровень доказательности — В) [12]. С практической точки зрения важен вопрос о времени проведения СТТГ у пациентов с ИМ. Анализ диагностической ценности проведения СТТГ у боль ных ИМ позволил установить, что при применении в первые сутки ИМ этот метод дает ложноположительные результаты в 50 % случаев по сравнению с контрольным определением через три месяца [13]. Однако нарушения углеводного обмена, диагностированные на 4—5 день ИМ, сохраняются уже у 93 % больных через год после исследования. При проведении на 7—21 сутки госпитального периода СТТГ обладает крайне высокой репрезентативностью, при проведении повторных измерений через 3, 6 и 12 месяцев после ИМ [23]. Определение толерантности к глюкозе в более поздние сроки также возможно, особенно если не было проведено в стационаре, однако наиболее раннее выявление нарушений углеводного обмена позволяет провести более точную стратификацию рисков и своевременную коррекцию терапии пациентов с ИМ [22, 23]. Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать проведение ССТГ со второй недели ИМ всем пациентам при отсутствии противопоказаний. В нашем исследовании при проведении СТТГ на 10—14 день ИМ было выявлено, что у 42,8 % пациентов отмечались впервые выявленные нарушения углеводного обмена, из них у 3,1 % выявлена НГН, у 28,7 % — НТГ, а у 11,0 % зарегистрирован впервые выявленный СД 2 типа. С учетом 18,9 % пациентов с известным ранее СД 2 типа из 360 обследованных всего 53,7 % пациентов имели различные варианты нарушения углеводного обмена. Причем по результатам нашего анализа при исследовании только гликемии натощак доля не выявленных нарушений может достигать 89,6 %, что подтверждает результаты исследования GAMI study. Среди пациентов с предиабетом подавляющее большинство имело НТГ, что согласуется с опубликованными данными [1, 22]. Выявляемые различия в частоте встречаемости патологии обмена углеводов могут объясняться несовпадающими сроками проведения диагностических процедур в разных исследованиях, а также различиями в когортах пациентов. Применение СТТГ в исследованиях, где распространенность различных вариантов нарушений углеводного обмена достигала 65—80 %, осуществлялось на 3—5 сутки госпитализации, причем при контроле через 3 месяца у 10—15 % пациентов с нарушениями углеводного метаболизма в первые сутки ИМ регистрировались показатели нормального углеводного обмена, а истинная частота встречаемости этой патологии составляла уже 50—65 % [10, 13, 23]. Полученные нами результаты соответствуют результатам исследований, проведенных ранее, но наиболее схожи с данными исследований GAMI [23] и K. Tamita с соавт. [22]. Однако следует отметить, что в этих исследованиях проводили СТТГ перед выпиской, в связи с особенностями оказания медицинской помощи пациентам в этих клиниках этот тест производился на 3—5 день госпитализации, что могло повлиять на более высокую распространенность нарушений углеводного обмена, достигавших 65—72 %, по данным этих авторов. 19 Медицинская экология Экология человека 2013.10 Наиболее схожими отечественными исследованиями последних лет являются работы Л. А. Бабаевой с соавт. и В. Н. Каретниковой с соавт. В исследовании Л. А. Бабаевой с соавт. (г. Москва, 2007) среди 134 пациентов с ОИМ у 29,0 % выявлен предиабет, у 21,0 % впервые выявлен СД 2 типа при проведении СТТГ перед выпиской (14 — 21 день), 17,2 % больных имели СД 2 типа в анамнезе [1]. В. Н. Каретниковой (г. Кемерово, 2010) проведен анализ отдаленного прогноза 423 пациентов с ОКСГОТ с определением степени нарушения углеводного метаболизма и взаимосвязей с маркерами воспаления. Изучаемая группа больных была схожа с выборкой пациентов Архангельска по половозрастному составу. У 12,1 % пациентов СД 2 типа регистрировался в анамнезе, по результатам СТТГ в 20,8 % случаев был выявлен СД 2 типа, а в 34,4 % — НТГ [2]. В этом исследовании НТГ не оказывала влияния на госпитальный прогноз пациентов с ИМ. Таким образом, в обоих исследованиях распространенность нарушений углеводного обмена составила 60—70 %, в нашем исследовании 51,4 % пациентов имели предиабет и СД 2 типа. Схожих исследований в Северо-Западном регионе России в доступной для анализа литературе нами найдено не было. При оценке особенностей раннего периода ИМ у больных в группах сравнения было выявлено, что пациенты с предиабетом (II группы) характеризовались более частым выявлением многососудистого поражения коронарного русла и развитием застойной ОСН по сравнению с пациентами I группы, что согласуется с данными исследования Л. А. Бабаевой с соавт., где также было выявлено значимо более частое развитие острой левожелудочковой недостаточности в группах пациентов с НГН и НТГ по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена (наличие ОСН II, III класса по Killip выявлено у 41 и 24 % пациентов соответственно в отличие от 8 % пациентов, имеющих нормальный углеводный обмен, р < 0,05), тогда как по частоте встречаемости других осложнений раннего периода ИМ различий найдено не было [1]. Инвазивная тактика реваскуляризации пациентов II группы практически не отличалась от таковой у больных с нормальным углеводным метаболизмом в нашей выборке. Пациенты с впСД 2 типа (III группа) по сравнению с пациентами I и II групп характеризовались большей распространенностью сопутствующей патологии и наличием многососудистого поражения коронарного русла. Неблагоприятное течение раннего госпитального периода было обусловлено развитием выраженной левожелудочковой недостаточности (у 18,8 % кардиогенный шок), что приводило к отягощенному течению острого периода ИМ, а также к ремоделированию левого желудочка и сравнимой с IV группой частоте встречаемости ХСН на фоне достаточного уровня применения методов реваскуляризации. Пациенты с известным СД 2 типа (IV группа) более старшего возраста, чаще имевшие сопутствующую патологию и трехсосудистое поражение коронарного русла, имели менее благоприятный ранний прогноз при ИМ с высоким уровнем госпитальной летальности, в основном за счет досуточной летальности по сравнению с пациентами без СД 2 типа в анамнезе (22,1 % против 6,7, р < 0,001 и 13,2 % против 2,3, р = 0,008 соответственно), что связано с выраженными проявлениями острой левожелудочковой недостаточности. Этот показатель является высоким, так как в большинстве источников уровень госпитальной летальности колеблется в пределах 9—17 % [4, 11, 15]. Это может быть связано с более пожилым возрастом в нашей выборке, частотой сопутствующей патологии (ОНМК в анамнезе), многососудистым поражением КА и недостаточным применением методик восстановления коронарного кровотока (тромболизис 20,9 %, БАП со стентированием КА 30,0 %), причем зависимости от времени с момента возникновения болевого синдрома до поступления в стационар в группах найдено не было. Наличием факторов, способствующих, по данным литературы, повышению смертности пациентов с СД 2 типа, таких как остро возникающая дисфункция левого желудочка, приводящая к ОСН [2], частое диффузное поражение КА и недостаточная восстановительная функция миокарда при диабете [3], можно лишь частично объяснить неблагоприятный прогноз у этой группы пациентов. Доказано, что у пациентов с СД 2 типа применение медикаментозной терапии и процедур БАП и стентирования КА также не приносит значительного улучшения выживаемости, сходного с таковым у пациентами без диабета [2, 3, 5, 6, 15, 21], что представляет собой нерешенную проблему современной науки и требует дальнейшего поиска дополнительных факторов риска, определяющих неблагоприятный прогноз. Выводы Из 360 обследованных пациентов 193 (53,7 %) имели нарушения углеводного обмена: у 93 (25,8 %) больных выявлен предиабет, а 100 (34,2 %) имели СД 2 типа, из них у 32 человек диабет был впервые выявлен во время госпитализации по поводу ИМ. Пациенты с предиабетом характеризовались большей частотой встречаемости основных факторов риска, многососудистым поражением коронарного русла, а также более частым развитием явлений острой и хронической сердечной недостаточности при ИМ по сравнению с больными без нарушений углеводного обмена. Для пациентов с впервые выявленным СД 2 типа характерен неблагоприятный ранний прогноз при ИМ, частота развития осложнений ИМ сравнима с таковой у пациентов с известным СД 2 типа. Пациенты с известным СД 2 типа имели высокий уровень госпитальной летальности (22,1 %), в основном за счет досуточной летальности (13,2 %). Таким образом, пациентов с ИМ следует рассматривать как группу риска для проведения скрининговых тестов с целью раннего выявления нарушений угле 20 Экология человека 2013.10 Медицинская экология водного обмена при стабилизации состояния в период госпитализации или сразу после выписки в амбулаторной практике, причем применение СТТГ следует считать предпочтительным методом, позволяющим своевременно выявлять манифестацию нарушений углеводного обмена более чем у 40 % пациентов с ИМ. Выявление особенностей ИМ у пациентов с различными вариантами углеводного метаболизма имеет значение для проведения стратификации риска, определения тактики лечения и улучшения течения и исходов постинфарктного периода. Высокая до-суточная госпитальная летальность пациентов с СД 2 типа свидетельствует о том, что именно первые сутки госпитализации являются решающими в выборе тактики терапии и ее осуществлении.

About the authors

K K Kholmatova

Northern State Medical University

Email: kkholmatova@rambler.ru

I V Dvoryashina

Northern State Medical University

T V Supryadkina

First Municipal Clinical Hospital named after E. E. Volosevich

References

Supplementary files