CHARACTERISTICS OF DAMAGES IN RESCUEES AND VICTIMS IN RIVER SHIPWRECKS

Full Text

К чрезвычайным ситуациям техногенного характера относят аварии и катастрофы на различных видах транспорта, пожаровзрывоопасных объектах, объектах производственной и социальной инфраструктуры, обусловленные полным или частичным обрушением их внутренних или внешних конструкций [1, 4, 6]. Катастрофы и транспортные аварии в структуре техногенных чрезвычайных ситуаций составляют 47,4 % [3, 5, 7]. Рост частоты и масштабности чрезвычайных ситуаций требует проведения междисциплинарных научно-технических разработок по общим проблемам безопасности и защиты населения от аварий и катастроф природного и техногенного характера [8]. Катастрофы на речном транспорте встречаются во всех континентальных государствах, для них характерны быстрое затопление плавсредств и большое количество погибших [1, 2]. Среди наиболее тяжелых речных катастроф в нашей стране крушение теплохода «Александр Суворов» в Ульяновске (1983) и теплохода «Булгария» под Казанью (2011). Основные повреждения - механические травмы, термические и холодовые поражения, утопления [7, 10, 11]. Число погибших превышает число спасённых, доля спасённых при морских и речных катастрофах составляет по 24,0 % (с превалированием общего переохлаждения), а погибших -соответственно 41,2 и 29,4 % [5, 9]. Целью исследования явилось изучение структуры и характера повреждений с выделением их клинических форм, определение количественной и качественной характеристик изолированных, сочетанных и комбинированных травм у спасённых и погибших при катастрофах речных судов. Методы Материалом исследования послужил ретроспективный анализ лечения 172 пострадавших в речных катастрофах, поступавших в больницы городов Архангельска, Москвы, Казани и Ульяновска, и изучение 269 протоколов судебно-медицинских вскрытий погибших за период с 1983 по 2012 год. Тяжесть повреждений оценивалась по шкале AIS-90 (сокращенная шкала травм пересмотра 1990 г.): 1 и 2 балла - нетяжелые травмы; 3 и 4 - тяжелые. Тяжесть сочетанных травм - по шкале ISS как сумма квадратов наибольших баллов по AIS: 17-25 баллов - нетяжелые сочетанные травмы, более 25 баллов - тяжелые. Общая оценка тяжести пострадавших с переохлаждениями проводилась по шкале APACHE II. К нетяжелой холодовой травме отнесены переохлаждения легкой и средней степени тяжести (снижение ректальной температуры до 36,0 градусов), к тяжелой - переохлаждения средней и тяжелой степени (снижение ректальной температуры до 35,9-32,0 Изучена структура травматизма и повреждений у 441 пострадавшего в катастрофах речных судов с 1983 по 2012 год. Основными видами повреждений у 172 спасенных в речных катастрофах были переохлаждения легкой степени (65,1 %), изолированные, множественные и сочетанные механические травмы (23,8 %), комбинированные механохолодовые травмы (7,6 %), комбинированные механоожоговые повреждения (3,5 %). У 269 погибших причинами смерти явились утопления (68,4 %), механические повреждения (17,1 %), комбинированные механохолодовые травмы (10,4 %), комбинированные механоожоговые травмы (4,1 %). В структуре механических повреждений, комбинированных двухфакторных механохолодовых и механоожоговых травм спасённых в речных катастрофах доминирует нетяжелая механическая и нетяжёлая холодовая травма (29,3 %), а среди погибших - тяжёлая механическая травма (23,1 %). Ключевые слова: морская медицина, речные катастрофы, переохлаждения, механические травмы, комбинированная механохолодовая и механоожоговая травма 59 Медицинская экология Экология человека 2013.01 и 31,9—30,0 градусов). Тяжелыми двухфакторными комбинированными повреждениями считали повреждения при наличии в категории тяжелых одного из составляющих факторов. У спасённых пострадавших диагностика повреждений проводилась по данным объективных и дополнительных методов исследований (рентгенография, УЗИ, КТ и т. д.), у погибших — по данным секционных исследований. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95 % доверительных интервалов (95 % ДИ). Оценка различий среднего возраста между спасенными и погибшими выполнена с помощью двувыборочного t-критерия Стью-дента. Для сравнения структуры полученных травм среди спасённых и погибших использован критерий хи-квадрат Пирсона (χ2). Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 15.0 для Windows. Результаты Речные катастрофы в силу специфики и особенностей речного транспорта как техногенного комплекса имеют определенные самостоятельные факторы формирования патологических процессов у пострадавших. Основными повреждающими факторами, воздействующими на людей в речных катастрофах, являются механические удары, воздействие поступающей воды, переохлаждения при нахождении в воде, сдавления в закрытых помещениях, падения с высоты. Проведен факторный анализ весовой нагрузки различных травмирующих агентов на пострадавших в речных катастрофах. Установлена высокая информационная нагрузка факторов как с положительными коэффициентами, отражающими элементы формирования механизмов травмирования пострадавших в речных катастрофах: механические удары (0,57), падения с высоты (0,51), сдавления в закрытых помещениях (0,48), поступление воды (0,85), переохлаждение (0,36); так и с низкими коэффициентами, не оказывающими существенного влияния на механизм травмирования: воздействие пламени и высокой температуры (0,15), отравление угарным газом (0,10). С учетом механизмов формирования патологических процессов основными видами повреждений в речных катастрофах являются утопления, переохлаждения в воде, изолированные механические и комбинированные механохолодовые травмы (рис. 1). Возраст спасённых в речных катастрофах варьировал от 8 месяцев до 66 лет и составил в среднем (28,4 ± 2,3) года. Возраст погибших — от 1 года до 78 лет, в среднем (36,7 ± 1,6) года. Средний возраст спасённых пострадавших значимо меньше среднего возраста погибших на (8,3 ± 0,87) года (t = 2,53; Рис. 1. Результаты факторного анализа значений элементов травмирующих механизмов у пострадавших в речных катастрофах p < 0,01), что подтверждает более высокую вероятность спасения людей младших возрастных групп. Среди спасенных мужчины составили (60,9 ± 1,9) %, женщины (39,1 ± 2,7) %, в том числе лица детского возраста (8,6 ± 0,5) %. Статистически значимо (χ2 = 4,24; df = 1; p = 0,039) преобладание в 3 раза среди спасенных лиц мужского пола в старших возрастных группах (от 40 до 80 лет) (табл. 1). Вероятность спасения мужчин старших возрастных групп по сравнению с женщинами этих же групп выше. Таблица 1 Распределение по возрастным группам и полу спасенных в речных катастрофах (n = 172) Возраст, лет Пол 0 — 5 5 — 15 15— 20 20— 30 30 — 40 40— 60 60 — 80 Всего Муж- Абс. 1 7 11 23 35 19 9 105 чины % 0,6 4,1 6,4 13,3 20,3 11,0 5,2 60,9 Жен- Абс. 2 3 6 19 28 7 2 67 щины % 1,2 1,7 3,5 11,1 16,3 4,1 1,2 39,1 Среди погибших мужчины составили 43,1 %, женщины 56,9 %, в том числе дети 8,5 %. Причем статистически значимо (χ2 = 7,05; df = 1; p = 0,0079) преобладание среди погибших в 1,7 раза лиц женского пола в старших возрастных группах (от 30 до 80 лет). Это подтверждает большую вероятность выживания лиц женского пола младших возрастных групп в речных катастрофах (табл. 2). Таблица 2 Распределение по возрастным группам и полу погибших в речных катастрофах (n = 269) Возраст, лет Пол 0 — 5 5 — 15 15— 20 20— 30 30 — 40 40— 60 60 — 80 Всего Муж- Абс. 4 6 7 37** 48 9* 5 116 чины % 1,5 2,2 2,6 13,8 17,8 3,3 1,9 43,1 Жен- Абс. 5 8 14 20** 77 26* 3 153 щины % 1,9 3,0 5,2 7,4 28,6 9,7 1,1 56,9 Примечание. Различия статистически значимы при: 0,049; ** p < 0,001. 60 Экология человека 2013.01 Медицинская экология Среди повреждений у 172 спасенных во время речных катастроф на первом месте по частоте находится общее переохлаждение легкой степени - 112 (65,1 %; 95 % ДИ: 60,2-71,8) пострадавших, на втором месте изолированные, множественные и сочетанные механические травмы - 41 (23,8 %; 95 % ДИ: 15,0-26,1) человек, на третьем - комбинированные механохолодовые травмы у 13 (7,6 %; 95 % ДИ: 3,6-10,7), на четвертом - комбинированные механоожоговые повреждения у 6 (3,5 %; 95 % ДИ: 1,6—5,2) пострадавших. Переохлаждения при речных катастрофах выявлены у 65,1 % от общего числа пострадавших, они носят в основном легкий характер и не успевают достигнуть среднетяжелой и тяжелой степени вследствие быстрой эвакуации людей с места катастрофы (рис. 2). Рис. 2. Структура повреждений у спасенных (а) и погибших (б) при речных катастрофах, % Из 41 пострадавшего с механическими травмами без выявленного переохлаждения организма у 16 (9,3 %) диагностированы изолированные, у 13 (7,6 %) множественные и у 12 (6,9 %) сочетанные травмы. Состояние расценивалось как тяжелое у 7 (4,1 %) пострадавших, средней и легкой степени тяжести - у 34 (19,8 %). Характерным для речных катастроф является отсутствие у пострадавших б а переохлаждений средней и тяжелой степени благодаря близкому расстоянию до береговой черты и отсутствию длительного пребывания в холодной воде и на спасательных средствах. Выявлены две группы повреждений у 13 спасённых с комбинированной механохолодовой травмой: тяжелая сочетанная механическая травма (ушиб головного мозга, переломы трех ребер, подкапсуль-ный разрыв селезенки, ушиб легкого, ушиб сердца) в комбинации с переохлаждением легкой степени у 3 (1,7 %) пострадавших и нетяжелая механическая травма (поверхностные раны головы, туловища и конечностей, ушибы мягких тканей, разрывы связок, переломы костей кисти и стоп) и переохлаждения легкой степени у 10 (5,8 %) человек. Комбинированные механоожоговые повреждения, вызванные возгоранием при катастрофах горючесмазочных материалов, легковоспламеняющихся веществ, выявлены у 3,5 % от общего числа спасенных. Состояние расценивалось как тяжелое у 2 (1,2 %) пострадавших с ожогами общей площадью более 40 % тела и глубокими более 20 % поверхности тела и нетяжелыми механическими травмами. Состояние расценивалось как средней степени тяжести у 4 (2,3 %) спасенных с поверхностными ожогами площадью менее 10 % поверхности тела и нетяжелыми механическими травмами. Течение реки уносит с места катастрофы разлитое и воспламененное топливо, мазут и другие нефтепродукты, уменьшая степень воздействия открытого пламени и продуктов горения на находящихся на воде пострадавших (табл. 3). Из 269 погибших в речных катастрофах у 184 (68,4 %; 95 % ДИ: 61,7-82,0) причиной смерти явилось утопление как основная причина наступления летальных исходов при чрезвычайных ситуациях в водной среде. Непосредственно в момент катастрофы погибли 156 (57,9 %) человек вследствие большой скорости затопления и невозможности покинуть внутренние помещения судна. В период проведения спасательной операции вследствие невозможности удержания пострадавших на поверхности воды погибли 28 (10,4 %) человек. Таблица 3 Структура повреждений у спасенных в речных катастрофах (n = 172) Повреждения в речных катастрофах Механические травмы (n = 41) Комбинированные механохолодовые травмы (n = 13) Комбинированные механоожоговые травмы (n = 6) Изолирован ные Множествен ные Сочетанные Тяж. механ. Нетяж. холод. Нетяж. механ. Нетяж. холод. Тяж. ожоги Тяж. механ. Нетяж Нетяж ожоги механ. Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Грудь 3 1,7 2 1,2 1 0,6 1 0,6 2 1,2 - - 1 0,6 Живот 2 1,2 1 0,6 2 1,2 1 0,6 - - 1 0,6 - - Конечности, таз 4 2,3 6 3,5 5 2,9 - - 4 2,3 1 0,6 1 0,6 Черепно-мозговая травма 5 2,9 3 1,7 3 1,7 1 0,6 2 1,2 - - 2 1,2 Позвоночник 2 1,2 1 0,6 1 0,6 - - 2 1,2 - - - - Всего 16 9,3 13 7,6 12 7,0 3 1,8 10 5,9 2 1,2 4 2,4 95 % ДИ 7,1- 12,4 5,5- -8,3 4,0- -9,9 1,2- 3,6 2,4- 6,7 0,6- 3,3 1,2- -5,9 61 Медицинская экология Экология человека 2013.01 Второе место по частоте среди летальных исходов занимают механические повреждения, возникающие при тяжелых речных катастрофах с повреждением корпуса речного судна, — 46 (17,1 %) пострадавших. Тяжелые сочетанные и множественные травмы выявлены у 37 (13,7 %) погибших: тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы у 6 (2,2 %) человек, сочетанные травмы груди с повреждением паренхимы легких у 8 (2,9 %), живота с повреждением полых и паренхиматозных органов у 7 (2,6 %), тяжелые позвоночно-спинальные травмы у 5 (1,8 %), тяжелые сочетанные и множественные травмы конечностей и таза у 11 (4,1 %). Изолированные нетяжелые механические повреждения с основной причиной смерти утопление в воде зафиксированы у 9 (3,3 %) погибших. Смерть от тяжелых механических повреждений как основной причины зафиксирована у 32 (11,8 %) погибших, от утопления — у 14 (5,3 %). Третье место среди причин смерти в речных катастрофах занимает комбинированная двухфакторная механохолодовая травма — 28 (10,4 %; 95 % ДИ: 5,4—16,7) человек. Данная травма возникает вследствие получения механических ударов при падении с трапов, ударов падающих и находящихся в воде предметов, сдавления в закрытых помещениях вследствие деформации корпуса и давки людей во время паники. Комбинированная тяжелая механическая травма и нетяжелое переохлаждение наблюдались в 64,3 % случаев смерти от комбинированных травм и в 6,9 % случаев от всех летальных исходов: тяжелая черепномозговая травма у 4 (1,4 %) человек, травма груди с повреждением паренхимы легких у 5 (1,8 %), живота с повреждением полых и паренхиматозных органов у 3 (1,1 %), осложненный перелом позвоночника у 2 (0,7 %), перелом костей таза и крупных трубчатых костей у 4 (1,4 %). Комбинированные нетяжелые механические повреждения и нетяжелые переохлаждения выявлены у 10 погибших (3,7 % от общего числа погибших и 35,7 % от количества комбинированных травм). Все комбинированные травмы выявлены на фоне признаков переохлаждений легкой степени. Летальные исходы в 41,8 % случаев наступили вследствие утопления, и в 58,2 % случаев непосредственной причиной смерти являлась тяжелая механическая травма. Комбинированная двухфакторная механоожоговая травма среди летальных исходов связана с возникновением пожаров вследствие воспламенения топлива судна при повреждении корпуса в момент катастрофы — 11 (4,1 %, 95 % ДИ: 1,2—7,6) человек. При аутопсии у 3 (1,1 %) погибших выявлены тяжелые ожоговые и тяжелые механические травмы. В 5 (1,8 %) случаев тяжелые ожоговые травмы (площадь ожогов средняя Sm = 45,5 %, площадь глубоких ожогов более 20 % поверхности тела с ожогами верхних дыхательных путей) и нетяжелые механические повреждения. Зафиксированы поверхностные ожоги (ожоги I—II степени Sm = 8,5 % поверхности тела) и нетяжелые механические травмы в 3 (1,1 %) случаях. Летальные исходы вследствие утопления отмечены в этой группе пострадавших в 85,0 % случаев. В структуре механических повреждений, комбинированных двухфакторных механохолодовых и механоожоговых травм среди спасённых в речных катастрофах доминирует нетяжелая механическая травма и нетяжёлая холодовая травма — 50 человек (29,3 %; 95 % ДИ: 22,2—41,3), а среди погибших доминирует тяжёлая механическая травма — 63 человека (23,1 %; 95 % ДИ: 19,0—36,8). Это свидетельствует о роли тяжелой механической травмы в летальных исходах у пострадавших. В составе комбинированных повреждений среди погибших наблюдались комбинированные двухфакторные механохолодовые и механоожоговые травмы: тяжелая механическая травма, нетяжелая холодовая и ожоговая травмы составляют 9,4 % (95 % ДИ: 7,5—12,6), а среди спасённых в 5,5 раз меньше — 1,7 % (95 % ДИ: 0,8—3,3). Различия статистически значимы (χ2 = 17,94; df = 1; p < 0,001). В обеих группах имеют место нетяжёлая холодовая и ожоговая травмы, но среди спасённых в комбинации с нетяжёлой механической травмой, а среди погибших — с тяжёлой механической травмой, что подтверждает влияние тяжелой механической травмы и синдрома взаимного отягощения на летальность при речных катастрофах. Обсуждение результатов При катастрофах речных судов возникает необходимость спасения и оказания медицинской помощи большому числу людей с переохлаждениями, множественными и сочетанными травмами, комбинированными механохолодовыми и механоожоговыми травмами. Среди повреждений у спасенных во время речных катастроф на первом месте по частоте находится общее переохлаждение легкой степени (65,1 % пострадавших), на втором — изолированные, множественные и сочетанные механические травмы (23,8 %), на третьем — комбинированные механохолодовые травмы (7,6 %), на четвертом — комбинированные механоожоговые повреждения у (3,5 %). У погибших причиной смерти явились утопления (68,4 %), механические повреждения (17,1 %), комбинированные механохолодовые травмы (10,4 %), комбинированные механоожоговые травмы (4,1 %). Быстрое затопление речного судна с нахождением людей в ограниченных по объему помещениях, небольшая удаленность от береговой черты, тяжелый характер катастрофы с травмированием пострадавших и последующим пребыванием в условиях низких температур значительно увеличивают число пострадавших с различными видами повреждений и увеличивают уровень летальности. Для определения доминирующего очага поражения необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжести поражения. Если ведущим является 62 Экология человека 2013.01 Медицинская экология механическое повреждение, то алгоритм лечебных мероприятий должен быть направлен прежде всего на борьбу с кровотечением, травматическим шоком, асфиксией. Параллельно проводится лечение последствий холодового воздействия и других экстремальных факторов внешней среды. При внезапном развитии психотравмирующей ситуации в речных катастрофах у 84 (48,8 %) спасенных выявлены острые стрессовые психические реакции. Они развивались у пострадавших в удовлетворительном состоянии в 75 (89,2 %) случаев и в состоянии средней степени тяжести у 9 (10,8 %) пострадавших с нетяжелыми механическими, холодовыми и ожоговыми повреждениями. Острые стрессовые реакции проявлялись астеническими состояниями у 52 (30,2 %), истерическими реакциями у 5 (2,9 %) и невротическими депрессиями у 4 (2,3 %) пострадавших. У спасенных с астеническими состояниями наблюдалось угнетенное состояние, снижение настроения, подавленность, испуг. Истерические реакции протекали в виде пароксизмов плача, нервной дрожи, судорог и спазмов отдельных групп мышц, тиков. Истерические реакции у 2 (1,2 %) спасенных зафиксированы на фоне отравления угарным газом легкой степени с поверхностными ожогами I-II степени. Невротические реакции с навязчивыми состояниями проявлялись в виде выраженной тревоги, страха, навязчивых опасений за судьбу близких и зафиксированы на фоне переохлаждений легкой степени. Невротические реакции по типу невротической депрессии проявлялись у пострадавших в том, что они замыкались в себе, были подавленны, плаксивы. Такие реакции выявлены в 1,2 % случаев на фоне переохлаждения легкой степени, в 2,4 % случаев - в структуре нетяжелых комбинированных механохолодовых повреждений. Острые психотические формы психогений - острые психозы имели место у 0,6 % пострадавших и проявлялись двигательным возбуждением с беспорядочностью двигательных реакций, отсутствием ориентации в обстановке, резкими вегетативно-сосудистыми нарушениями в виде тахикардии, побледнения лица и продолжительностью от нескольких минут до двух часов. После медикаментозного купирования острого психоза состояние больного стабилизировалось. В формировании структуры повреждений при речных катастрофах влияние механического фактора является решающим у спасенных и погибших после переохлаждений и утоплений. Основные причины летальности - утопления при переохлаждениях легкой степени у 68,4 % погибших, тяжелые механические травмы - у 17,1%. Механические травмы выявлены у 23,8 % спасенных и находятся на втором месте по частоте после легких переохлаждений. Возможные неблагоприятные погодные условия, вероятный тяжелый характер катастрофы с быстрым затоплением судна и значительными повреждениями корпуса значительно увеличивают число пострадавших с различными видами механических повреждений и увеличивают уровень летальности. Таким образом, при оказании медицинской помощи в речных катастрофах необходимо учитывать тяжесть повреждения судна, погодные условия, количество пассажиров и экипажа, рассчитать структуру пострадавших, определить силы и средства для проведения спасательных операций и оптимизации оказания медицинской помощи на этапах эвакуации и лечения спасенных в специализированных лечебных учреждениях.

About the authors

Yu N Zakrevski

NAVY Hospital, Severomorsk

R P Matveev

Northern State Medical University

Email: natali.RM@mail.ru

V M Manuilov

Military Hospital, Moscow

References

Supplementary files