KNEE JOINT OSTEOARTHROSIS: PROBLEMS AND SOCIAL SIGNIFICANCE

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние десятилетия изменилась структура заболеваемости населения. Произошел существенный сдвиг в сторону хронической патологии, в том числе увеличились частота и удельный вес дегенеративно-дистрофических заболеваний. В развитых странах мира происходит неуклонное старение населения и остеоартроз (ОА) становится самым распространенным заболеванием. Социальная значимость данной болезни определяется ростом связанной с ним нетрудоспособности, а также снижением качества жизни людей [2]. Первое клинически полное описание остеоартроза было выполнено в 1805 году John Haygarth, William Heberden описал узелки в области дистальных межфаланговых суставов. В начале XX века исследователи разделили ОА и ревматоидный артрит. И только после публикации R. L. Cecil и B. H. Archer в 1926 году термин «остеоартроз» был принят широкой медицинской общественностью [8]. До середины 80-х годов ХХ столетия не существовало унифицированного определения ОА. Подкомитет по остеоартрозу Комитета по диагностическим и терапевтическим критериям Американского колледжа ревматологии в 1986 году предложил следующее определение остеоартроза - гетерогенная группа болезней, которые ведут к появлению симптомов со стороны суставов, обусловленных нарушением целости суставного хряща, а также изменениями подлежащей кости [43]. Этот же подкомитет в 1995 году предложил охарактеризовать заболевание как результат действия биологического и механического факторов, нарушающих баланс между процессами деградации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща и субхондральной кости [44]. На семинаре «Новые горизонты в остеоартрозе» (США, 1994) отмечалось, что ОА включает в себя несколько нозологий: ОА - группа перекрещивающихся заболеваний, которые имеют различную этиологию, но одинаковые биологические, морфологические и клинические исходы. Патологический процесс поражает не только суставной хрящ, но и распространяется на весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы. В конечном счете происходит дегенерация суставного хряща с его разволокнением, образованием трещин, ульцераций и полной его потерей, остеосклероз с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, остеофитоз, формирование субхондральных кист [15]. Для клинической картины ОА характерны артралгия, болезненность и ограничение движений, крепитация, периодическое скопление выпота в суставной полости, воспалительный процесс разной степени выраженности без системных проявлений [44]. Отечественные авторы определяют ОА как хроническое заболевание синовиальных суставов различной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными изменениями субхондраль-ной кости и явным или скрыто протекающим сино-витом [19]. Некоторые исследователи рассматривают ОА как гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками повреждения и исходом, приводящим к полной потере хряща и субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц [51]. По мнению исследователей, гонартроз - это мультифакторный процесс, в основе которого лежат врожденные или приобретенные нарушения соотношений, формы или структурной организации суставных концов, их хроническая травматизация в результате нарушения режима физических нагрузок, излишнего веса, а также воспалительные, метаболические, эндокринные и ишемические заболевания человека [20]. На долю первичного гонартроза приходится более одной трети (38 %) случаев [5]. Все чаще в публикациях появляются сообщения о генетической этиологии ОА, обусловленной мутациями гена проколлагена II типа (основного коллагена гиалинового хряща) [50]. Механизм возникновения и развития ОА до конца в настоящее время не ясен [28, 33]. Некоторые авторы утверждают, что основным моментом патогенеза ОА является дисбаланс метаболизма хряща с относительным преобладанием катаболических процессов над анаболическими [13]. Продукты деградации матрикса и клеточных мембран стимулируют образование аутоиммунного компонента, играющего огромную роль в развитии синовита [53]. Остеоартроз возникает в результате взаимодействия механических и биологических факторов. Процесс начинается с изменений в хряще и в субхондральной кости или в результате генных дефектов коллагена II типа, или от механической перегрузки. Выделены основные факторы риска заболевания: пол, возраст, наследственность, ожирение и механическое повреждение сустава [24, 34, 52]. Разнообразие патофизиологии, клинических проявлений и исходов ОА оправдывает термин «остео-артрозные нарушения» [25]. Патогенез ОА на современном этапе все чаше исследователи связывают с нарушениями в системе иммунитета [9]. При ОА страдают все структуры сустава, причем патологические процессы в разных тканях протекают частично независимо и с разной скоростью [45]. По данным артроскопии и магнитно-резонансной томографии, наряду с поражением суставного хряща при гонар-трозе поражаются мениски, синовиальная оболочка [45]. Развитию гонартроза способствуют некоторые физиологические аномалии коленного сустава -физиологический genu varum, гипермобильность сустава и другие. Менискэктомия и повреждения связочного аппарата нарушают нормальное распределение нагрузки на коленный сустав, что является предрасполагающим фактором к развитию вторичного гонартроза [8]. По современным данным, к причинам развития посттравматического остеоартроза относятся травматический синовит, регионарные сосудистые расстройства в виде нарушений венозного оттока, хронизация экссудативно-пролиферативных процессов в суставе и развитие рубцово-спаечного процесса в нем, первичная или вторичная альтерация суставного гиалинового хряща с возникновением разволокнений, микротрещин, повышение внутрисуставного трения вследствие нарушения синовиального гомеостаза [5]. Гонартроз в настоящее время изучается с позиций системного подхода к состоянию скелетно-мышечного гомеостаза с учетом роли нервной, гормональной, иммунной и других функциональных систем организма, с развитием специфических реакций отдельных структур сустава и окружающих сустав мягких тканей как элементов единой костно-мышечной системы [59]. Как одна из основных причин прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса коленного сустава рассматривается аутоиммунное синовиальное воспаление с нарушением внутрисуставного гомеостаза, снижением вязкопластических свойств синовиальной жидкости, фиброзными изменениями синовиальной оболочки сустава и снижением амортизационных свойств суставного гиалинового хряща [17]. А развитие на фоне этих нарушений синдрома повышенного внутрисуставного трения снижает функциональные возможности сустава. К клиническим признакам этого синдрома относятся крепитация, скованность и ограничение движений в поврежденном суставе, боль механического характера из-за снижения локомоторных и амортизационных свойств внутрисуставных структур, а прогрессирование спаечного процесса коленного сустава усугубляет эти нарушения [32]. Среди заболеваний, значительно влияющих на здоровье, ОА занимает 4-е место у женщин и 8-е у мужчин и чаще развивается у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин в возрасте старше 55 лет. У лиц обоих полов старше 70 лет ОА встречается практически у каждого, и в последнее десятилетие распространенность его неуклонно увеличивается [3, 34, 46]. Свыше 50 % заболеваний костно-мышечной системы составляет патология крупных суставов нижних конечностей, тяжелое нарушение функции которых приводит к нарушению ходьбы, требует дополнительной опоры или посторонней помощи, значительно снижает трудоспособность и социальную адаптацию [26]. Одна треть дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов приходится на коленный сустав, страдают около 10 % населения старше 55 лет, при этом у 25 % больных развиваются выраженные нарушения функции сустава [30]. 54 Экология человека 2012.09 Медицинская экология Остеоартроз коленного сустава приводит к существенному снижению работоспособности и инвали-дизации людей трудоспособного возраста - от 10 до 21 % наблюдений [29]. Утрата трудоспособности у больных гонартрозом пожилого возраста сравнима с таковой у страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и выше, чем при других заболеваниях у этого контингента пациентов [34]. Лечение ОА, в том числе гонартроза, до сих пор остается трудной задачей. Как правило, пациенты обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания [15, 26]. Установлено, что свыше 80 % больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата нуждаются в амбулаторном лечении. Число травматологов-ортопедов в поликлиниках, осуществляющих прием и лечение больных с костно-мышечной патологией, чрезвычайно мало. Вместе с тем поликлиническая служба является основным звеном в оказании помощи ортопедическим больным. В соответствии с «Концепцией развития здравоохранения России» повышается роль амбулаторной помощи, предусматривается концентрация специализированной помощи, в том числе и ортопедотравматологической [12]. Низкую доступность ортопедической помощи демонстрирует тот факт, что более 30 % больных с впервые установленным диагнозом имеют выраженную стадию заболевания, а в ряде случаев патология диагностируется только в связи с проявлением осложнения. Диспансерное наблюдение за больными с патологией костно-мышечной системы в поликлиниках страны практически не проводится. Так, из 2 304 158 больных ОА диспансерным наблюдением охвачено всего 10,4 %, а из всех зарегистрированных больных с ортопедическими заболеваниями - только 7,1 % [1]. До настоящего времени нет достоверных статистических данных эпидемиологии болезней суставов как в России, так и в других странах, а приводимые в публикациях показатели варьируют в широких пределах. По утверждению некоторых авторов, ортопедическая артрология касается огромных контингентов больных, среди лиц старше 50 лет она обнаруживается у каждого второго [54]. По данным одних исследователей, ОА страдает от 10 до 12 % населения земного шара [12, 34, 39, 42, 54], другие приводят более высокие показатели - до 20 %. [5]. Среди всех ортопедических заболеваний, по поводу которых пациенты обращались к врачу, 55 % составляет ОА [29]. В России заболеванию ОА подвержены от 10 до 12 % населения [5, 34]. В 2010 году за медицинской помощью по поводу болезней костно-мышечной системы обратились 15 829 291 больной. Показатель заболеваемости составил 136 ,5 %0. Первичная заболеваемость костно-мышечной системы среди взрослого населения равнялась 31 ,8 %. В течение года в среднем по стране заболеваемость взрослого населения этими болезнями увеличилась на 2,2 %. Второе место после дорсопатий в структуре заболеваемости занимают артрозы, на долю которых приходится 23,4 % всей патологии костно-мышечной системы. В 2010 году за медицинской помощью обратились 3 700 005 больных, страдающих артрозами. За 2010 год заболеваемость артрозами увеличилась на 9,2 %. Причем первичная заболеваемость составила 6,4 %, т. е. в 20,0 % случаев артроз был диагностирован впервые. Для артрозов в зависимости от регионов страны характерен широкий диапазон распространенности - от 5,4 до 60,9 % (в Архангельской области 31 ,2 %) [31]. В структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов одна треть приходится на коленный сустав - 33,3 % случаев [30], причем у каждого третьего больного поражены оба коленных сустава. Первично обратившиеся пациенты с поздними (II и III) стадиями заболевания составляют до 75 % [18, 24]. Частота ОА коленного сустава увеличивается с возрастом и встречается у 10,0-14,3 % лиц 45-50 лет, а у людей старше 60 лет уже более чем в 80 % случаев [41, 56, 58]. Женщины болеют ОА почти в два раза чаще мужчин. Две трети больных -люди трудоспособного возраста от 40 до 60 лет [8]. Рентгенологически ОА коленного сустава выявляется в 25-30 % случаев у лиц от 45 до 64 лет и в 85 % случаев у лиц 65 лет и старше [8]. В связи с увеличением продолжительности жизни населения и увеличением факторов риска заболевания число больных ОА неуклонно растет [6, 13]. Более того, исследователи прогнозируют на 2020 год удвоение числа заболевших в различных возрастных группах, особенно среди лиц старше 50 лет [46]. Эпидемиологические исследования по национальной программе изучения ОА коленных суставов в США First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-1) показали, что распространенность манифестного гонартроза составила 1,6 % среди лиц в возрасте 25-74 лет, и 9,5 % среди лиц в возрасте 63-93 лет [8]. По данным отечественных исследователей, частота гонартроза на 10 000 жителей России составляет 99,6 случая. Удельный вес гонартроза среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, послуживших причиной инвалидности, достигает 16,5 % [5, 26]. Среди инвалидов с болезнями костно-мышечной системы ревматоидный артрит и деформирующий артроз составляют 13,2 %. В среднем из каждых 100 больных, страдающих заболеваниями костномышечной системы, один становится инвалидом [1]. Значительное снижение качества жизни инвалидов обусловлено болевым синдромом, ограничением свободы передвижения и потерей функциональной активности, а порой и способности самообслуживания [27, 54]. По снижению качества жизни больных остеоартрозы далеко опережают желудочно-кишечные, респираторные и сердечнососудистые заболевания. Вместе с ишемической болезнью сердца, алкоголизмом, депрессией и диабетом, ОА суставов входит в число факторов, наиболее часто обусловливающих 55 Медицинская экология Экология человека 2012.09 продолжительное нарушение здоровья. Остеоартроз оказывает негативное психологическое и экономическое воздействие не только на лиц, им страдающих, но и на их близких, а также на все общество в целом. Особенно это актуально, если пациент находится в молодом и трудоспособном возрасте [14]. Социальная значимость остеоартроза определяется ростом связанной с ним нетрудоспособности и инвалидности, особенно в старших возрастных группах, а также резким снижением качества жизни при этом заболевании. Прогностическими факторами низкого качества жизни при гонартрозе являются пожилой возраст, женский пол, длительное лечение и сопутствующие заболевания [14, 30]. Основным патологическим процессом при ОА является разрушение суставного хряща. И именно с ним в большей степени связаны клинические и рентгенологические проявления болезни (боль, скованность, ограничение подвижности в суставе, сужение суставной щели, остеофиты). Но эти диагностические признаки появляются уже на более поздней стадии заболевания, а патологические изменения в хряще развиваются задолго до того момента, когда их возникновение можно заметить на макро- и микроскопическом уровнях. Отсутствие методов ранней диагностики начальных изменений в хряще при ОА затрудняет своевременное назначение эффективной терапии [5, 8, 14]. Наиболее часто предъявляемые жалобы при гонартрозе - боль в коленном суставе, нарушение функции сустава и изменение стереотипа ходьбы. Боль «механического» характера, усиливающаяся во время ходьбы, при спуске по лестнице, длительном стоянии и затихающая в покое, хруст в суставах при движениях, локальная болезненность при пальпации, главным образом в медиальной части сустава по ходу суставной щели; болезненное ограничение сгибания, а позже и разгибания сустава, краевые костные разрастания, атрофия четырехглавой мышцы бедра. Ограничение движений развивается постепенно, усиливаясь в периоды обострения [8, 23]. При длительно сохраняющемся болевом синдроме периодически появляются признаки воспаления -синовита. При этом изменяется характер боли: она усиливается, появляется боль в покое, утренняя скованность в суставе продолжительностью до 30 мин. В области сустава определяется отек, положительный симптом «баллотирования надколенника», местное повышение температуры кожи. На поздних стадиях заболевания развивается варусная или вальгусная деформация нижних конечностей [8]. При наличии в полости коленного сустава костного или хрящевого фрагмента («суставной мыши») могут возникать симптомы «блокады» сустава (острая боль с резким ограничением движений в суставе) [5, 25]. Гонартроз протекает как хроническое медленно прогрессирующее, с нарастанием симптомов заболевание, характеризующееся периодами обострения и ремиссии. Период обострения может сопровождаться появлением выпота в полости сустава и длиться от нескольких дней до нескольких месяцев [8, 19]. Иногда заболевание прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Редко может быть острое начало заболевания с выраженной болью в коленном суставе, характерное для развития тяжелого осложнения гонартроза - асептического некроза медиального эпифиза бедренной кости [8]. Травматолог-ортопед должен помнить, что нередко заболевания внутренних органов приводят к появлению артралгий (хронический холецистит, хронический гепатит, нейроциркуляторная дистония и др.), в то же время при многих заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит и др.) поражаются внутренние органы [7]. Общепринятым и популярным в диагностике гонар-троза остается в настоящее время рентгенологический метод. Отмечено несоответствие между наличием боли в коленных суставах и рентгенографическими данными [6, 38]. Около 40 % обследованных пациентов соответствуют диагнозу асимптомного (безболевого) ОА, а при выраженном болевом симптоме и других клинических проявлениях заболевания нередко отсутствуют изменения на рентгенограммах. Результаты балтиморского исследования 1995 года показали, что рентгенологически подтвержденный гонартроз имел место у 53 % людей, испытывающих боль в коленных суставах [49], а по данным обзора литературы, опубликованного в 2008 году, боль в коленных суставах сочеталась с рентгенологическими признаками ОА в 15-76 % случаев [38]. На ранних стадиях дегенеративных поражений суставов, когда изменения в костной ткани еще незначительны, ценность рентгенологического обследования снижается [5, 8]. В настоящее время, по мнению многих авторов, гонартроз возможно диагностировать на ранней дорентгенологической стадии благодаря современным техническим возможностям и развитию новых методов обследования больных [5, 8]. Так, артроскопическая диагностика является одной из самых информативных. Точность этой методики при исследовании коленного сустава достигает 90-100 %, но она имеет недостатки: инвазивность метода и дороговизну оборудования [22]. Обнаружение дегенеративных изменений во время артроскопии коленного сустава не отождествляется с гонартрозом. Окончательно не изучена судьба выявленных во время данного исследования повреждений суставного хряща, не всегда они претерпевают изменения и приводят к проявлению заболевания ОА коленного сустава. Ряд авторов расценивают костно-хрящевые повреждения до 10 мм и более в нагружаемой зоне мыщелков бедренной и большеберцовой костей как преартроз [17, 41]. Использование ультрасонографии в исследовании коленного сустава за последнее десятилетие значительно увеличивается. Наряду с большим числом преимуществ (неинвазивность, безвредность, опе 56 Экология человека 2012.09 Медицинская экология ративность выполнения, возможность многократного исследования и относительно низкие затраты) эта методика не всегда позволяет четко визуализировать изменения суставного хряща и внутрисуставных компонентов [15, 60]. Этих недостатков лишена магнитно-резонансная томография, которая признана методом выбора и обеспечивает наиболее полную и раннюю диагностическую информацию при изменениях костных, хрящевых и мягкотканых структур сустава, а также субхондральной кости в рентгеннегативном периоде [15]. Еще один из методов - сцинтиграфия позволяет оценить метаболическую активность периар-тикулярной костной ткани. Этот метод считается высокочувствительным на ранних стадиях изменений хряща [48]. Однако, несмотря на технический прогресс и внедрение в медицинскую практику современных методов диагностики, диагноз ОА из-за большой доли безбо-левого развития заболевания устанавливается часто на поздних стадиях [4]. Исследователи продолжают поиск маркеров для выявления лиц с высокой степенью риска возникновения гонартроза, определения прогрессирования и прогноза заболевания, оценки эффективности лечения [37]. Например, установлен при исследовании синовиальной жидкости основной маркер артроза - веретенообразные структуры в промежуточной её зоне. О деструкции костно-хрящевой ткани сустава и накоплении продуктов деградации свидетельствуют повышение содержания фосфора и кальция в дегидратированной синовиальной жидкости у больных артрозом [35]. Исходя из клинико-рентгенологической картины гонартроза, необходимо вырабатывать для каждого больного индивидуальный план лечения, в котором должны быть учтены: характер и интенсивность болевого синдрома, психосоматический и социальный статус пациента, функция сустава. Необходимо решение проблемы единого алгоритма медикаментозной терапии гонартроза на разных стадиях его развития медицинскими специалистами разного профиля (ревматологами, терапевтами и ортопедами). При этом, учитывая низкий регенераторный потенциал гиалинового хряща, следует учитывать, что неадекватная терапия приводит к раннему и быстрому прогрессированию гонартроза [21]. Своевременное и эффективное лечение ОА приобретает огромное социальное и экономическое значение [26, 34]. Следует рассматривать сустав как единую морфофункциональную систему [16]. Воздействовать на болезнь можно на разных стадиях ее развития: первичная профилактика, преартроз или лечение уже развившейся болезни. И хотя благодаря эпидемиологическим, биомеханическим и молекулярным исследованиям есть существенные достижения в понимании патофизиологических процессов при гонартрозе, до сих пор лечение начинается не на ранней стадии заболевания, а при появлении клинической и рентгенологической симптоматики. Динамический контроль в амбулаторных условиях за состоянием больного и повторные регулярные курсы лечения приводят к уменьшению клинических и функциональных проявлений заболевания, позволяют пациентам сохранить трудоспособность. Большое значение многие авторы придают включению образовательных программ в лечении гонар-троза. Сравнительный метаанализ образовательных программ и применения нестероидных противовоспалительных препаратов показал, что образовательные программы существенно помогают пациентам справиться с болью. Программы по социальной поддержке, образованию больных, мотивации к самообразованию преследуют цель улучшения качества жизни больных гонартрозом. Обучение изменениям в образе жизни, физическим упражнениям оказались эффективнее, чем пассивный контроль в отношении боли и функции [20, 52, 55]. Реабилитация двигательных расстройств является одной из важнейших задач травматологии и ортопедии. Установлено, что длительные пассивные движения стимулируют репарацию хрящевой ткани вследствие улучшения трофики тканей [57]. Патология тазобедренного сустава часто приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава, а у 18,1 % больных с первичным гонартрозом развивается коксартроз на стороне поражения и у 36,4 % - на противоположной конечности. Слабость четырёхглавой мышцы бедра является фактором риска прогрессирования гонартроза. Доказано положительное влияние физических тренировок на уменьшение болевого синдрома и улучшение функции коленного сустава [47, 57]. Проблема хирургической коррекции патологии крупных суставов, направленной на восстановление их функции, остается наиболее приоритетной в травматологии и ортопедии [21]. Из хирургических методов лечения гонартроза следует выделить артроскопию, возможности, которой в последнее время постоянно расширяются. Сегодня артроскопические операции применяются достаточно часто и включают в себя ряд методик - от ревизии и санации сустава до использования лазерно-плазменной абляции, хондропластики [43]. В наиболее тяжелых случаях, II и III стадии гонартроза, используют более инвазивные методики - от корригирующей остеотомии до эндопротезирования [17]. Затягивать проведение хирургического вмешательства при неэффективности консервативного лечения нежелательно. Эндопротезирование коленного сустава позволяет купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного сустава [23, 40]. Таким образом, лечение ОА, в том числе гонартроза, до сих пор остается трудной задачей. Пациенты, как правило, обращаются на поздних стадиях заболевания [4, 26]. Эффективность большинства средств и методов консервативного лечения до сих пор достаточно спорна и противоречива в связи с малым количеством рандомизированных исследований и неполноценной 57 Медицинская экология Экология человека 2012.09 оценкой результатов лечения [36]. Хирургическое лечение гонартроза совершенствуется. Поиск эффективных методов лечения постоянно продолжается. Дальнейшее изучение патогенеза и клиники, скрининг асимптомной стадии, индивидуальное прогнозирование динамики процесса, профилактика и лечение заболевания на разных стадиях ее развития с новых позиций понимания и подхода к данной патологии обусловлено социальной значимостью проблемы ОА коленного сустава в обществе. И хотя благодаря эпидемиологическим, биомеханическим и молекулярным исследованиям есть существенные достижения в понимании патофизиологических процессов при гонартрозе, врачи до сих пор включаются в лечение не на ранней стадии заболевания, а при появлении клинической и рентгенологической симптоматики. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусматривает существенное изменение амбулаторной специализированной медицинской помощи пациентам травматолого-ортопедического профиля [10]. Сохраняется большая социальная значимость последствий травм и заболеваний костно-мышечной системы в экономическом и медико-демографическом плане из-за больших затрат на лечение и реабилитацию, длительного периода временной нетрудоспособности и высокой частоты стойкой потери трудоспособности. Практически не существует на муниципальном уровне специализированной амбулаторной помощи пациентам с заболеваниями костно-мышечной системы, а именно не только отсутствует специализированный прием врача ортопеда взрослого населения, но даже не выделена штатная должность травматолога-ортопеда поликлинических учреждений [18]. Оказанием амбулаторной помощи пациентам с заболеваниями костно-мышечной системы кроме травматологов-ортопедов занимаются врачи разных специальностей: хирурги (23,0-41,4 %), неврологи (21,4-41,0 %), терапевты (14,6-36,0 %) [11, 26, 34]. Зачастую больной обращается самостоятельно в период одного заболевания к нескольким специалистам. В литературе указывается на недостаточность охвата консультациями ортопеда - лишь в 34,5 % заболеваний крупных суставов. Так, 31,5 % пациентов с ОА лечатся у хирургов, 34,9 % - у физиотерапевтов, 18,4 % - у неврологов, 12,3 % - у терапевтов, а 2,9 % - у других специалистов [11]. Удельный вес недообследованных пациентов и с недостаточным лечением оказывается довольно высоким. Например, при проведении исследования авторы зарегистрировали отсутствие рентгенологического обследования у 96,5 % больных ОА в течение четырех лет от момента обращения в поликлинику, а у 5,2 % было расхождение по данным рентгенологических заключений. В течение трех лет из числа больных ОА получали физиотерапию только 39,9 %, лечебную физкультуру - 19,6 %, массаж - 1,8 % [11, 26]. Для организации амбулаторной ортопедической по мощи взрослым в форме ортопедических кабинетов в поликлиниках необходимо иметь 1,7 должности врача на 100 000 взрослых жителей. Врач ортопедического кабинета применяет в лечении больных методы консервативного лечения: блокады, пункции, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, гипсовые повязки, ортопедические пособия, а также определяет показания для оперативного лечения. На должность врача ортопедического кабинета назначается специалист, прошедший подготовку по лечению повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. При анализе работы амбулаторной ортопедической службы установлена её высокая эффективность. Это выразилось в снижении средней длительности временной нетрудоспособности (по сравнению с этим показателем при лечении у хирургов) при ОА - с 16,9 до 14,5 дня. Уменьшился первичный выход на инвалидность с 3,9 до 3,5 на 10 000 рабочих и служащих. Значительно улучшилось качество диагностики [11]. В настоящее время медицинская помощь больным ОА в Российской Федерации нуждается в разработке концепции организационной модели оказания специализированной помощи пациентам с дегенеративнодистрофическими поражениями суставов. Остается дискуссионным вопрос, какой конкретно специалист первичного звена должен и может оказывать помощь пациентам с патологией суставов. Нет единых подходов к лечению ОА для внедрения в медицинские учреждения общего профиля. Не разработаны принципы структурного взаимодействия по лечению суставной патологии между учреждениями, оказывающими первичную медико-санитарную, специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь. Не разработаны критерии эффективности консервативного лечения и системы управления качеством лечения на амбулаторном и стационарном этапах с мониторингом показателей работы [26]. Разработка концепции по организации амбулаторной медицинской помощи населению с заболеванием ОА позволила бы в значительной мере сократить затраты на лечебные и реабилитационные мероприятия [59]. В лечебно-профилактических учреждениях общего профиля отсутствует скрининг-диагностика ранних стадий ОА крупных суставов. За медицинской помощью пациенты обращаются на поздних стадиях заболевания, когда единственно эффективным методом лечения может быть только эндопротезирование сустава. В связи с этим развитие амбулаторной модели мониторинга больных с дегенеративными заболеваниями крупных суставов становится актуальным [26]. Анализ современного состояния вопроса оказания помощи больным гонартрозом показывает, что проблема организации амбулаторной специализированной ортопедической помощи в полной мере не решена. В связи с ростом дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, увеличением нуждающихся в хирургическом лечении - эндопротезировании повышается роль врача ортопеда на амбулаторном 58 Экология человека 2012.09 Медицинская экология уровне в предоперационной подготовке пациентов к высокотехнологичной медицинской помощи и последующей реабилитации. Первичная амбулаторнополиклиническая помощь пациентам с заболеваниями и последствиями травм костно-мышечной системы, в том числе и коленного сустава, нуждается в дальнейшем организационном и научном совершенствовании. Данная проблема особенно актуальна для малых и средних городов России. Таким образом, патология крупных суставов, в том числе коленного, является важной социальной и клинической проблемой. Рациональная организация амбулаторной и стационарной медицинской специализированной помощи этому контингенту больных способствует снижению неблагоприятных последствий заболевания.

About the authors

R P Matveev

Northern State Medical University

Email: Natali.RM@mail.ru
Arkhangelsk, Russia

S V Bragina

City Polyclinic №1

Arkhangelsk, Russia

References

Supplementary files