Assessment of carcinogenic risk associated with chemical exposure from food products

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

За последние 40 лет достигнуты значительные успехи в понимании того, как химические вещества и токсины, содержащиеся в продуктах питания (ПП), могут самым разнообразным образом воздействовать на здоровье человека [1]. Влияние питания на организм человека рассматривается не только с точки зрения обеспечения физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, но и с позиции потенциальных рисков, обусловленных антропогенными контаминантами [2, 3].

В настоящее время накоплено много данных, свидетельствующих о рисках развития токсических эффектов, обусловленных воздействием химических веществ, поступающих в организм человека с загрязнёнными ПП. К ним относятся риски развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанные с поступлением мышьяка [4]; когнитивные нарушения и нейротоксические эффекты, обусловленные воздействием свинца [5]; нарушения роста и веса детей, а также иммунные дисфункции, вызванные поступлением микотоксинов [6, 7]; хронические заболевания почек, обусловленные воздействием кадмия и охратоксина А [8].

Опасность тяжёлых металлов (ТМ) заключается в том, что благодаря способности накапливаться в жизненно важных органах (печень, почки, сердце, головной мозг) они способны нарушать основные метаболические процессы, оказывают негативное воздействие на функции центральной нервной системы, активность ферментов и гормонов. Оксидативный стресс, возникающий в результате воздействия ТМ, может привести к различным видам рака, неврологическим расстройствам, повреждению функции печени, почек, а также эндокринным нарушениям [9–11].

Методология оценки риска здоровью является важным инструментом при регулировании отношений в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (организации риск-ориентированного надзора (контроля)) в самых разных сферах, в том числе при обеспечении безопасности пищевой продукции [12, 13].

Цель исследования. Оценка канцерогенного риска здоровью населения Республики Татарстан, связанного с химическим загрязнением пищевых продуктов, на основе региональных факторов экспозиции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Оценку риска здоровью населения проводили в соответствии с Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду (Р 2.1.10.1920–04)¹. Для оценки риска были использованы результаты исследований продовольственного сырья (ПС) и ПП за 2006–2019 гг., выполненные в испытательном лабораторном центре ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан (Татарстан)».

При определении экспозиции и канцерогенного риска ПС и ПП были распределены на следующие группы: мясо и мясопродукты; рыба и рыбопродукты; молоко и молочные продукты; хлеб и хлебобулочные изделия; сахар и кондитерские изделия; овощи и бахчевые (исключая картофель); картофель; фрукты и ягоды; растительные масла; яйца. Суточные дозы химических веществ рассчитывали по методике, представленной в Методических указаниях МУ 2.3.7–2519–09 «Определение экспозиции и оценка риска воздействия химических контаминантов пищевых продуктов на население»². Расчёты были проведены для концентраций загрязняющих веществ (ЗВ) в ПС и ПП на уровне медианы и 90-го процентиля. С учётом того факта, что при лабораторных исследованиях определяется общее содержание мышьяка, а канцерогеном является неорганический мышьяк, при проведении расчётов канцерогенного риска нами были использованы соответствующие коэффициенты для различных групп продуктов (от установленного значения общего содержания мышьяка) [14].

При определении фактического количества потребляемых населением Республики Татарстан ПП применяли метод изучения фактического питания по анализу частоты потребления пищи с использованием стандартизированного опросника [15].

Риск здоровью оценивали для шести различных вариантов экспозиции: I вариант — на основе медианных значений (Ме) индивидуального потребления ПП и содержания ЗВ в различных группах ПС и ПП (для определения среднего уровня поступления ЗВ); II вариант — по Ме индивидуального потребления ПП и 90-му процентилю (Р 90) содержания ЗВ в различных группах ПС и ПП (для определения уровня воздействия ЗВ при верхней границе контаминации); III вариант — на основе Р 90 индивидуального потребления ПП и Ме содержания ЗВ в различных группах ПС и ПП (для определения уровня поступления ЗВ при употреблении повышенного количества ПП); IV вариант — на основе значений Р 90 индивидуального потребления ПП и содержания ЗВ в различных группах ПС и ПП (для «наихудшего» сценария — при потреблении населением повышенного количества ПП в сочетании с загрязнением ПС и ПП на уровне верхней границы контаминации); V вариант — на основе среднего уровня потребления ПП, определённого при выборочном обследовании бюджетов домашних хозяйств (ОБДХ) и Ме содержания ЗВ в различных группах ПС и ПП (для определения уровня ЗВ при индивидуальном уровне потребления ПП и среднем уровне поступления ЗВ с ПС и ПП); VI вариант — на основе среднего уровня потребления ПП, определённого при выборочном ОБДХ, и Р 90 содержания ЗВ в различных группах ПС и ПП (для определения уровня поступления ЗВ при индивидуальном уровне потребления ПП с поступлением ЗВ на уровне верхней границы контаминации ПС и ПП).

РЕЗУЛЬТАТЫ

На 1-м этапе оценки риска (идентификация опасности) установлен перечень приоритетных для оценки риска развития канцерогенных эффектов веществ. Эти вещества отбирали из 130 химических веществ, обнаруживаемых при лабораторных испытаниях в ПС и ПП. Критерии отбора химических веществ в список приоритетных для последующего анализа, а также условия исключения применяли в соответствии с рекомендациями (см. Р 2.1.10.1920-04). Список приоритетных для последующего анализа включал следующие вещества, содержащиеся в ПС и ПП: гексахлоран, α-линдан, β-линдан, линдан, гептахлор, циперметрин, дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ) и его метаболиты, бенз(а)пирен, производные 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты (2,4-Д), мышьяк, кадмий, свинец.

На 2-м этапе (оценка зависимости доза–эффект) использовали значения факторов наклона (канцерогенного потенциала) для перорального поступления канцерогенов, отражающие рост вероятности развития канцерогенного эффекта при увеличении дозы на 1 мг/кг. Из учтённых канцерогенных веществ наиболее высокими значениями фактора наклона характеризуются бенз(а)пирен (SF_o=7,3 (мг/(кг×сут))^–1), α-линдан (SF_o=6,3), гептахлор (SF_o=4,5), гексахлоран (SF_o=1,8), β-линдан (SF_o=1,8) и мышьяк (SF_o=1,5).

На 3-м этапе оценки риска (оценка экспозиции) установлены различные варианты экспозиции, проведена оценка фактического питания населения Республики Татарстан.

На заключительном этапе рассчитан риск и дана его характеристика. Количество потребляемых взрослым населением республики ПП, использованное для расчёта риска в соответствии с различными вариантами экспозиции, представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Количество продуктов питания, потребляемых взрослым населением Республики Татарстан, кг/день

Table 1. The amount of food consumed by the adult population of the Republic of Tatarstan (kg/day)

Пищевые продукты Food products	Фактическое потребление The actual consumption		ОБДХ — 95% верхняя доверительная граница среднего значения HBS — 95% upper confidence limit of the mean value (М)
	Ме	Р 90
Мясо и мясопродукты | Meat and meat products	0,10	0,25	0,22
Рыба и рыбопродукты | Fish and fish products	0,01	0,03	0,05
Молоко и молочные продукты Milk and dairy products	0,18	0,52	0,79
Хлеб и хлебобулочные изделия Bread and bakery products	0,27	0,62	0,28
Сахар и кондитерские изделия Sugar and confectionery	0,04	0,11	0,09
Овощи и бахчевые (исключая картофель) Vegetables and gourds (excluding potatoes)	0,29	0,85	0,29
Картофель | Potato	0,04	0,16	0,25
Фрукты и ягоды | Fruits and berries	0,21	0,63	0,23
Растительные масла | Vegetable oils	0,01	0,03	0,02
Яйца | Eggs	0,01	0,03	0,04

Примечание: ОБДХ — обследование бюджетов домашних хозяйств.

Note: HBS — household budget survey.

 

Суммарный индивидуальный канцерогенный риск (ICR), рассчитанный по варианту I, оценивается как настораживающий — 7,90×10^–4. Основные вещества, вносящие наибольший вклад в развитие ICR: гептахлор (71,40%), α-линдан (17,30%), β-линдан (4,40%), As (2,70%), линдан (1,50%), ДДТ (1,50%), Cd (0,60%) (табл. 2). Вклад ПП в величину ICR составил: за счёт овощей и бахчевых — 22,60% (1,8×10^–4); хлеба и хлебобулочных изделий — 18,0% (1,4×10^–4); картофеля — 17,80% (1,4×10^–4); фруктов и ягод — 13,60% (1,1×10^–4); молока и молочных продуктов — 13,0% (1,0×10^–4); мяса и мясопродуктов — 7,80% (6,1×10^–5); сахара и кондитерских изделий — 2,70% (2,1×10^–5); растительных масел — 1,90% (1,5×10^–5); рыбы и рыбопродуктов — 1,80% (1,4×10^–5); яиц — 0,87% (6,9×10^–6).

 

Таблица 2. Ранжирование канцерогенных веществ по вкладу в суммарный индивидуальный канцерогенный риск (ICR) (варианты экспозиции I, II)

Table 2. Ranking of substances according to their contribution to the total individual carcinogenic risk (ICR) (exposure options I, II)

Химические соединения Chemical compounds	Вариант I | Option I		Вариант II | Option II
	Вклад, % Contribution, %	ICR	Вклад, % Contribution, %	ICR
α-Линдан | α-Lindane	17,30	1,4×10–4	47,5	3,2×10–3
β-Линдан | β-Lindane	4,40	3,5×10–5	11,8	7,9×10–4
Линдан | Lindane	1,50	1,2×10–5	4,7	3,2×10–4
Гексахлоран | Hexachloran	0,08	5,6×10–7	0,1	7,03×10–6
Гептахлор | Heptachlor	71,40	5,6×10–4	24,6	1,7×10–3
Циперметрин | Cypermethrin	0,070	4,8×10–7	3,0	2,02×10–4
ДДТ и метаболиты | DDT and metabolites	1,50	1,2×10–5	1,3	8,9×10–5
2,4-Д | 2,4-D	0	0	0,1	5,4×10–6
Бенз(а)пирен | Benz(a)pyrene	0,15	1,1×10–6	0,2	1,5×10–5
Мышьяк (As) | Arsenic (As)	2,70	2,1×10–5	5,6	3,7×10–4
Кадмий (Cd) | Cadmium (Cd)	0,60	4,9×10–6	1,0	6,9×10–5
Свинец (Pb) | Lead (Pb)	0,30	1,9×10–6	0,1	8,2×10–6
Суммарный ICR | Total ICR	100	7,9×10–4	100	6,7×10–3

 

Суммарный канцерогенный риск, рассчитанный по варианту II, оценивается как высокий и составляет 6,7×10^–3. Наибольший вклад вносят α-линдан — 47,5% (3,2×10^–3); гептахлор — 24,6% (1,7×10^–3); β-линдан — 11,8% (7,9×10^–4); As — 5,6% (3,7×10^–4); линдан — 4,7% (3,2×10^–4); циперметрин — 3,0% (2,02×10^–4); ДДТ — 1,3% (8,9×10^–5); Cd — 1,0% (6,9×10^–5) (см. табл. 2). Структуру суммарного канцерогенного риска по варианту II формируют следующие группы продуктов: 30,10% (2,1×10^–3) — хлеб и хлебобулочные изделия; 24,10% (1,7×10^–3) — овощи и бахчевые; 13,70% (9,7×10^–4) — фрукты и ягоды; 11,30% (7,9×10^–4) — молоко и молочные продукты; 9,50% (6,7×10^–4) — мясо и мясопродукты; 4,80% (3,4×10^–4) — сахар и кондитерские изделия; 4,0% (2,8×10^–4) — картофель; 1,30% (9,2×10^–5) — растительные масла; 0,68% (4,8×10^–5) — рыба и рыбопродукты; 0,56% (3,9×10^–5) — яйца.

Согласно расчётам по варианту III (уровень поступления ЗВ при употреблении повышенного количества ПП), суммарный канцерогенный риск классифицируется как высокий (2,4×10^–3). Наибольший вклад вносят гептахлор (66,1%), α-линдан (21,3%), β-линдан (6,3%), As (2,4%), линдан (1,5%), ДДТ (1,3%), Cd (0,6%) (табл. 3). Суммарный канцерогенный риск, согласно расчётам по варианту III, формируется за счёт следующих ПП: картофель — 24,0% (5,8×10^–4); овощи и бахчевые — 21,9% (5,3×10^–4); хлеб и хлебобулочные изделия — 13,8% (3,3×10^–4); фрукты и ягоды — 13,4% (3,2×10^–4); молоко и молочные продукты — 12,6% (3,0×10^–4); мясо и мясопродукты — 6,0% (1,5×10^–4); рыба и рыбопродукты — 3,1% (7,6×10^–5); сахар и кондитерские изделия — 2,4% (5,8×10^–5); растительные масла — 1,8% (4,4×10^–5); яйца — 0,9% (2,2×10^–5).

 

Таблица 3. Ранжирование канцерогенных веществ по вкладу в суммарный индивидуальный канцерогенный риск (ICR) (варианты экспозиции III, IV)

Table 3. Ranking of substances according to their contribution to the total individual carcinogenic risk (ICR) (exposure options III, IV)

Химические соединения Chemical compounds	Вариант III | Option III		Вариант IV | Option IV
	Вклад, % Contribution, %	ICR	Вклад, % Contribution, %	ICR
α-Линдан | α-Lindane	21,3	5,1×10–4	61,7	1,2×10–2
β-Линдан | β-Lindane	6,3	1,5×10–4	13,5	2,6×10–3
Линдан | Lindane	1,5	3,6×10–5	6,6	1,3×10–3
Гексахлоран | Hexachloran	0,1	1,8×10–6	0,1	2,3×10–5
Гептахлор | Heptachlor	66,1	1,6×10–3	9,8	1,9×10–3
Циперметрин | Cypermethrin	0,1	1,5×10–6	0,0	1,7×10–6
ДДТ и метаболиты | DDT and metabolites	1,3	3,4×10–5	1,8	3,6×10–4
2,4-Д | 2,4-D	0,0	0	0,1	1,5×10–5
Бенз(а)пирен | Benz(a)pyrene	0,1	2,9×10–6	0,2	4,2×10–5
Мышьяк (As) | Arsenic (As)	2,4	5,7×10–5	5,0	9,7×10–4
Кадмий (Cd) | Cadmium (Cd)	0,6	1,4×10–5	1,0	1,9×10–4
Свинец (Pb) | Lead (Pb)	0,2	5,2×10–6	0,2	2,9×10–5
Суммарный ICR | Total ICR	100	2,4×10–3	100	1,9×10–2

 

Канцерогенный риск, рассчитанный по варианту IV, оценивается как высокий (1,95×10^–2). Он формируется по большей части за счёт α-линдана (61,7%), β-линдана (13,5%), гептахлора (9,8%), линдана (6,6%), As (5,0%), ДДТ (1,8%), Cd (1,0%) (см. табл. 3). Группы продуктов, формирующие структуру суммарного канцерогенного риска при данном варианте экспозиции, ранжируются в следующем порядке: овощи и бахчевые — 25,70% (5,0×10^–3); хлеб и хлебобулочные изделия — 25,30% (4,95×10^–3); фрукты и ягоды — 14,90% (2,9×10^–3); молоко и молочные продукты — 11,90% (2,3×10^–3); мясо и мясопродукты — 8,1% (1,6×10^–3); картофель — 5,9% (1,2×10^–3); кондитерские изделия — 4,70% (9,2×10^–4); растительные масла — 1,30% (2,6×10^–4); рыба и рыбопродукты — 1,30% (2,6×10^–4); яйца — 0,63% (1,2×10^–4).

Согласно расчётам по варианту V, суммарный канцерогенный риск характеризуется как высокий (1,97×10^–3). Основной вклад вносят гептахлор (51,4%), α-линдан (31,9%), β-линдан (10,1%), As (3,1%), линдан (1,5%), ДДТ (1,1%), Cd (0,5%) (табл. 4). Структура вклада ПП в суммарный канцерогенный риск при расчётах согласно варианту V: картофель — 43,9% (8,6×10^–4); молоко и молочные продукты — 21,5% (4,2×10^–4); овощи и бахчевые — 7,4% (1,5×10^–4); хлеб и хлебобулочные изделия — 7,1% (1,4×10^–4); мясо и мясопродукты — 6,1% (1,2×10^–4); фрукты и ягоды — 5,6% (1,1×10^–4); рыба и рыбопродукты — 3,2% (6,2×10^–5); сахар и кондитерские изделия — 2,3% (4,6×10^–5); растительные масла — 1,5% (3,0×10^–5); яйца — 1,4% (2,8×10^–5).

 

Таблица 4. Ранжирование канцерогенных веществ по вкладу в суммарный индивидуальный канцерогенный риск (ICR) (варианты экспозиции V, VI)

Table 4. Ranking of substances according to their contribution to the total individual carcinogenic risk (ICR) (exposure options V, VI)

Химические соединения Chemical compounds	Вариант V | Option V		Вариант VI | Option VI
	Вклад, % Contribution, %	ICR	Вклад, % Contribution, %	ICR
α-Линдан | α-Lindane	31,9	6,9×10–4	56,9	7,5×10–3
β-Линдан | β-Lindane	10,1	2,2×10–4	14,6	1,9×10–3
Линдан | Lindane	1,5	3,2×10–5	7,3	9,7×10–4
Гексахлоран | Hexachloran	0,1	2,6×10–6	0,3	3,2×10–5
Гептахлор | Heptachlor	51,4	1,1×10–3	11,3	1,5×10–3
Циперметрин | Cypermethrin	0	7,6×10–7	0	1,1×10–6
ДДТ и метаболиты | DDT and metabolites	1,1	2,5×10–5	2,0	2,6×10–4
2,4-Д | 2,4-D	0,0	0	0,1	1,3×10–5
Бенз(а)пирен | Benz(a)pyrene	0,1	2,7×10–6	0,4	5,1×10–5
Мышьяк (As) | Arsenic (As)	3,1	6,6×10–5	6,0	7,9×10–4
Кадмий (Cd) | Cadmium (Cd)	0,5	9,8×10–6	1,0	1,4×10–4
Свинец (Pb) | Lead (Pb)	0,2	3,7×10–6	0,1	1,9×10–5
Суммарный ICR | Total ICR	100	2,2×10–3	100	1,3×10–2

 

Суммарный канцерогенный риск, рассчитанный по варианту VI, относится к высокому (1,2×10^–2). Формируется он по большей части за счёт α-линдана (56,9%), β-линдана (14,6%), гептахлора (11,3%), линдана (7,3%), As (6,0%), ДДТ (2,0%), Cd (1,0%), бенз(а)пирена (0,4%) (см. табл. 4). Структуру суммарного канцерогенного риска при данном варианте экспозиции формируют следующие группы продуктов: молоко и молочные продукты — 27,0% (3,3×10^–3); хлеб и хлебобулочные изделия — 17,3% (2,1×10^–3); картофель — 14,4% (1,7×10^–3); овощи и бахчевые — 11,5% (1,4×10^–3); мясо и мясопродукты — 10,9% (1,3×10^–3); фрукты и ягоды — 8,3% (1,0×10^–3); сахар и кондитерские изделия — 6,1% (7,35×10^–4); рыба и рыбопродукты — 1,8% (2,1×10^–4); растительные масла — 1,5% (1,8×10^–4); яйца — 1,2% (1,6×10^–4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленная в различных публикациях оценка возможного канцерогенного риска, обусловленного потреблением ПП, содержащих остаточные количества ТМ и пестицидов, населением в различных регионах, свидетельствуют о неприемлемом уровне загрязнения при экспозиции на уровне как медианы, так и 90-го процентиля [16–18]. С поступлением пестицидов в дозах, превышающих референсные значения, связывают повышенный риск развития различных неврологических, эндокринных нарушений, гепатотоксичных эффектов [19, 20]. Присутствие ТМ представляет собой глобальную проблему для здоровья человека, так как многие из них токсичны даже при низких концентрациях. Содержание в ПП кадмия, свинца и мышьяка часто превышает установленные нормативные величины, что отражается на безопасности ПП и может представлять риск для здоровья человека [21]. Исследования показывают, что отсутствие превышений гигиенических нормативов по содержанию ТМ, обладающих канцерогенными свойствами, в аккумулирующих средах (почве и ПП) не исключает негативного влияния на здоровье в виде отдалённых последствий (в частности, развития злокачественных новообразований у населения) [22–25].

В настоящий момент невозможно оценить риск здоровью населения от загрязнения ПП с учётом региональных факторов экспозиции на уровне или ниже регламентируемых значений. Население каждого региона отличается половой, возрастной структурой, уровнем образования, образом жизни, физической активностью и национальной культурой питания, что имеет значение при расчёте показателей оценки риска. Большинство исследователей проводят анализ риска здоровью, основываясь на ведомственных статистических данных, где рассчитывается в основном только среднедушевое потребление ПП. Авторы даже не всегда указывают источник полученных сведений о потреблении ПП, а оценку проводят на уровне средних концентраций [2, 16, 17].

Зарубежные учёные в своих работах по оценке риска и ущерба здоровью в результате воздействия химических веществ в малых концентрациях поднимают вопросы о необходимости учёта параметров, влияющих на экспозицию вредных веществ, таких как возраст, стиль жизни, пищевое поведение, вредные привычки и т.п. [4, 6, 19, 20].

Для оценки уровня опасности загрязнения ПП предпочтительнее проводить расчёты с учётом фактического потребления ПП на уровне региона (варианты V и VI в нашей работе). Неопределённость оценки риска связана с установлением степени доказанности канцерогенного эффекта у человека, использованием в расчётах результатов мониторинга качества ПС и ПП, значений стандартных факторов экспозиции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время оценка риска здоровью и разработка на её основе профилактических мероприятий — перспективные направления изучения здоровья, особенно на уровне регионов нашей страны. Согласно полученным данным, суммарный канцерогенный риск от воздействия основных химических веществ, загрязняющих продукты питания, колеблется от настораживающего (7,9×10^–4) для варианта расчёта I до высокого (от 2,2×10^–3 до 1,9×10^–2) для вариантов II–VI. Оценка уровней суммарного канцерогенного риска, рассчитанного по фактическому потреблению продуктов питания и при обследовании бюджетов домашних хозяйств жителей Республики Татарстан, свидетельствует о высокой вероятности развития канцерогенных эффектов у населения за счёт потребления продуктов питания. Cуммарный канцерогенный риск формируется преимущественно в результате загрязнения пестицидами (гептахлор, α-линдан, β-линдан, линдан) и мышьяком, поступающими в основном с овощами, хлебом и хлебобулочными изделиями, молоком и молочными продуктами.

Комплексная оценка контаминации продуктов питания и показателей фактического питания на уровне региона должна послужить основой для научного обоснования мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения с целью минимизации воздействия загрязняющих веществ. В дальнейшем планируются исследования по оценке региональных факторов экспозиции для наиболее уязвимых групп населения (дети, подростки, беременные и пожилые) с учётом возрастных и гендедерных особенностей, образа жизни, физической активности и национальной культуры питания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: О.А. Фролова — концепция и дизайн исследования, участие в обсуждении полученных результатов; Е.П. Бочаров — сбор, статистическая обработка первичных данных, подготовка первого варианта статьи; Е.А. Тафеева — обобщение материала, анализ и обсуждение результатов, редакция текста статьи.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. O.A. Frolova — the concept and design of the study, participation in the discussion of the results obtained; Ye.P. Bocharov — collection, statistical processing of primary data, preparation of the first version of the article; E.A. Tafeeva — summarizing the material, analyzing and discussing the results, editing the text. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Funding sources. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Oksana A. Frolova

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: frolova_oa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6675-0563
SPIN-code: 1920-0311

MD, Dr. Sci. (Med.), associate professor, professor

Russian Federation, Kazan

Yevgeniy P. Bocharov

Center for Hygiene and Epidemiology in the Republic of Tatarstan

Email: e-bocharov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0672-5603
SPIN-code: 5136-5976

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Kazan

Elena A. Tafeeva

Kazan State Medical University

Email: tafeeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4161-2463
SPIN-code: 2265-1810

MD, Dr. Sci. (Med.), associate professor, professor

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files