HEALTH OF CHILDREN IN DIFFICULT LIFE SITUATIONS

Full Text

Здоровье детей, создание благоприятных условий для их роста и развития - сфера особой ответственности государства. Особого внимания требуют дети-сироты и дети, воспитывающиеся в замещающих семьях. В России число детей, оставшихся без попечения родителей, в несколько раз больше, чем в экономически развитых странах: так, в 2011 году оно составило 654,4 тысячи человек (2,6 % детского населения) [3], в то время как в Великобритании данный показатель составляет 0,5 %, в США - 0,6 %, а в Германии - 0,89 % [11]. 25 Экология детства Экология человека 2020.01 Диспансеризация детей проходит по приказам Минздрава России № 72н от 15 февраля 2013 года «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» и № 216н от 11 апреля 2013 года «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью» [8, 9]. Следует отметить, что охват диспансеризацией, как правило, неполный; так, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования [6], в 2013 году необходимое обследование прошли лишь 52 % детей названных категорий. Исследователи также отмечают трудности при сборе анамнестических данных: вследствие недостаточно ответственного поведения биологических родителей на этапах беременности и раннего детства сведения в медицинской документации детей зачастую носят обрывочный и неполный характер, что делает невозможной комплексную оценку перинатального анамнеза и факторов риска развития хронической соматической патологии [10]. Также при анализе имеющихся работ по данной тематике отмечена разница в структуризации патологии: например, ряд авторов выносит острые респираторные заболевания в отдельную группу, в то время как другие исследователи включают их в болезни органов дыхания, что обуславливает значительную разницу показателей. Такая же ситуация происходит из-за вынесения рядом авторов в отдельную группу психических заболеваний, в то время как многие исследователи включают их в болезни нервной системы. Тем не менее, несмотря на описанные трудности и расхождения в интерпретации результатов, во всех исследованиях делается однозначный вывод - несмотря на то, что в настоящее время наметилась положительная динамика показателей здоровья детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в целом картина по-прежнему остаётся неблагоприятной. Уровень здоровья детей в замещающих семьях выше, чем в закрытых учреждениях, тем не менее все авторы отмечают, что отягощенный биологический и социальный анамнез таких детей делает их несопоставимыми по развитию и здоровью со сверстниками из биологических семей. Комплексная оценка состояния здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, необходима для дальнейшей разработки программ медико-социальной реабилитации, которые создадут благоприятные перспективы для возможного принятия в новую семью, профессиональной пригодности и более быстрой адаптации к самостоятельной жизни в дальнейшем. Цель исследования: на основании медицинских профилактических осмотров несовершеннолетних оценить состояние здоровья детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (детей, воспитывающихся в государственных учреждениях и замещающих семьях). Методы Проводилось обсервационное аналитическое ретроспективное когортное исследование с кластерным способом создания выборки; в исследование были включены дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (возраст от 0 до 17 лет 11 месяцев 29 дней), разделённые на две группы: воспитывающиеся в замещающих семьях (с опекунами или приёмными родителями) и воспитывающиеся в государственных учреждениях (домах ребёнка, детских домах). Группа исследования составила 5 028 детей (из замещающих семей - 2 929, из государственных учреждений - 2 099). Была произведена выкопировка данных отчётных форм № 030-Д/с/о-13 «Сведения о диспансеризации несовершеннолетних», предоставленных государственными и казенными учреждениями Архангельской области в медицинский информационно-аналитический центр Архангельской области за отчётный период - 01.01. - 31.12.2017 г.; количество представленных отчетных форм обусловило включение в исследование данного числа участников. Использовался метод описательной статистики с определением доли исследуемых признаков в генеральной совокупности. Отчетные формы были предоставлены в виде таблиц, оформленных с использованием программы MicrosoftExcel. Результаты В отчетном периоде диспансеризацию прошли 2 929 детей из замещающих семей, что составляет 94 % от списочного состава. Причины невыполнения плана представлены на рис. 1. Процент невыполнения плана не является высоким, однако обращает на себя внимание относительно высокая частота отказа от прохождения диспансеризации, а также неявки на осмотр. Распределение детей по уровню физического развития в целом соответствует средним показателям для детей Архангельской области. С возрастом уменьшается доля детей с дефицитом массы тела, а доля детей с избыточной массой тела, напротив, возрастает. Данные закономерности можно проследить на рис. 2 и в табл. 1. ■ Неяеились ■ Отказ ■ Смена места жительства ■ Неполная диспансеризации ■ Организационные проблемы ■ Прочие Рис. 1. Причины невыполнения плана диспансеризации детей из замещающих семей, % (n = 2 929) 26 Экология человека 2020.01 Экология детства Рис. 2. Распределение детей с нормальным физическим развитием в возрастных группах, % Таблица 1 Выявленные отклонения в физическом развитии у детей разных возрастных групп, % Возраст, лет Дефицит массы тела Избыток массы тела Низкий рост Высокий рост 4 - 0 7,5 0,9 6,1 1,8 5 1 со 8,4 5,0 8,0 3,2 10-14 8,0 7,2 6,2 4,2 15-17 6,9 7,5 7,2 4,2 Итого 7,4 6,2 6,9 3,8 Структуру выявленных заболеваний проанализировать достаточно затруднительно в связи с несоответствием представленных показателей по категориям «всего зарегистрировано» - «впервые выявлено» - «состоит на диспансерном учете». Количество выявленных заболеваний и охват диспансерным наблюдением представлены в табл. 2. Анализ структуры выявленных заболеваний и охвата диспансерным наблюдением по отдельным классам заболеваний представлен на рис. 3. Следует отметить существенное расхождение выявляемого количества заболеваний различных классов и количества детей, поставленных при этом на диспансерный учет. Данная особенность четко прослеживается в классах болезней эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и костно-мышечной системы, где разница в показателях > 50 %. Таблица 2 Выявленные заболевания и охват диспансерным наблюдением по возрастным группам детей Возрастная группа детей (лет), прошедших диспансеризацию Всего зарегистрировано заболеваний Количество заболеваний на 1 ребенка Впервые выявлены, абс. ч (%) Состоят на диспансерном учете, % 0-4 (n = 228) 515 2,3 208 (40,4) 38,6 5-9 (n = 761) 1904 1,3 610 (32,0) 90,7 10-14 (n = 1256) 3062 2,4 880 (28,7) 42,9 15-17 (n = 684) 1838 2,7 505 (27,5) 43,2 0-14 (n = 2245) 5481 1,9 1698 (31,0) 43,5 0-17 (n = 2929) 7319 2,5 2203 (30,1) 43,4 Распределение детей по группам здоровья в целом соответствует таковому распределению среди детей, воспитывающихся в биологических семьях. Стоит 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 -- П 1 h Ек “I 1 1 г- □ Болезни ■ "Д" учёт Рис. 3. Структура выявленных заболеваний и взятых на диспансерный учет детей 0-17 лет, абс. число Примечание. ЭС - болезни эндокринной системы; ЖКТ - желудочно-кишечного тракта; ВПР - врожденные пороки развития, ВП ССС - врожденная патология сердечно-сосудистой системы; КМС - болезни костно-мышечной системы. отметить, что доля детей, относящихся к V группе здоровья, существенно превышает долю детей IV группы здоровья, что может свидетельствовать о недостаточной лечебно-профилактической работе (рис. 4). Рис. 4. Распределение детей из замещающих семей 0-17 лет по группам здоровья в 2017 г., % (n = 2 929) Рекомендации по дополнительному обследованию и консультациям специалистов в амбулаторных условиях выполнены по отношению только каждого второго ребенка. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях 58,2 % детей, медицинская реабилитация - 11,4 % детей, лечение в условиях стационара - 16 детям. Рекомендации выполнены в условиях поликлиник на 99,4 %; в стационарных условиях - на 75,0 % (причинами являлись смена места жительства, неполный объем обследования). 27 Экология детства Экология человека 2020.01 Индивидуальная программа реабилитации для детей-инвалидов выполнена полностью на 67,5 %, частично - на 26,0 %, начата - у 6,5 % детей. В отчетном периоде диспансеризацию прошли 2 099 детей, воспитывающихся в государственных учреждениях Архангельской области, что составляет 95 % от списочного состава. Причины невыполнения плана представлены на рис. 5. Процент невыполнения плана также невысок; основной причиной невыполнения стала смена места жительства детей, однако отказ от диспансеризации и неявка в совокупности составляют около 20 %, что, учитывая специфику условий проживания и порядка прохождения осмотров детьми данной группы, является труднообъяснимым фактом. Рис. 5. Причины невыполнения плана диспансеризации детей, воспитывающихся в государственных учреждениях Архангельской области, % (n = 2 099) Распределение детей по уровню физического развития в целом соответствует средним показателям для детей Архангельской области. Более низкий удельный вес детей раннего возраста со средним физическим развитием объясним наличием у этих детей тяжелой сопутствующей патологии. Данные закономерности можно проследить на рис. 6 и в табл. 3. Структуру выявленных заболеваний вновь проанализировать достаточно затруднительно в связи с несоответствием представленных показателей по категориям «всего зарегистрировано» - «впервые выявлено» - «состоит на диспансерном учете». Количество выявленных заболеваний и охват диспансерным наблюдением представлены в табл. 4. Анализ структуры выявленных заболеваний и охвата диспансерным наблюдением по отдельным классам заболеваний представлен на рис. 7. В тех же классах болезней, что и в первой группе исследования Таблица 3 Выявленные отклонения в физическом развитии у детей разных возрастных групп, % Возраст, лет Дефицит массы тела Избыток массы тела Низкий рост Высокий рост 0-4 31,0 3,0 34,0 2,0 5-9 13,0 3,0 15,0 2,0 10-14 8,0 5,0 11,0 2,0 15-17 7,0 4,0 11,0 2,0 Итого 10,0 4,0 14,0 2,0 Таблица 4 Выявленные заболевания и охват диспансерным наблюдением по возрастным группам детей Возрастная группа детей, прошедших диспансеризацию Всего зарегистрировано заболеваний Количество заболеваний на 1 ребенка Впервые выявлены, абс (%) Состоит на диспансерном учете, % 0-4 (n = 214) 843 3,9 122 (14,0) 76,0 5-9 (n = 276) 1 078 3,9 170 (15,0) 59,0 10-14 (n = 907) 3 195 3,5 600 (18,0) 49,0 15 - 17(n = 702) 2 235 3,2 408 (18,0) 52,0 0-14(n = 1 397) 5 116 3,7 892 (17,0) 56,0 0-17(n = 2 099) 7 351 3,5 1 300 (17,0) 54,0 (заболевания эндокринной, костно-мышечной систем и желудочно-кишечного тракта), отмечено наиболее существенное расхождение выявляемого количества заболеваний различных классов и количества детей, поставленных при этом на диспансерный учет. В некоторых классах заболеваний (болезни системы крови и новообразования) расхождения показателей практически не наблюдается, что, вероятно, связано с осознанием высокой потенциальной летальности при данной патологии. Распределение детей по группам здоровья представлено на рис. 8. Первая группа здоровья не превышает 5 % по всей возрастной группе, далее отмечается негативное распределение в сторону значительного увеличения детей с III-V группами здоровья. Детальный анализ представленных данных затруднён тем, что в нескольких таблицах цифры несопоставимы и не сходятся в сумме, что ставит под сомнение истинность представленного фактического материала. Рекомендации по дополнительному обследованию и консультациям выполнены в основном только в домах Рис. 6. Распределение детей с нормальным физическим развитием в возрастных группах, % 28 Экология человека 2020.01 Экология детства Рис. 7. Структура выявленных заболеваний и взятых на диспансерный учет детей 0 - 17 лет, абс. число Примечание. ЭС - эндокринная система, НС - нервная система, ССС - сердечно-сосудистая система, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, КМС - костно-мышечная система, ВПР - врожденные пороки развития, ВП - врожденная патология. Рис. 8. Распределение детей 0-17 лет по группам здоровья в 2017 г., % (n = 2 099) ребенка. В учреждениях, где содержатся дети более старшего возраста, обследован только каждый второй ребенок. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях 72,0 % детей, медицинская реабилитация -18 % детей, лечение в условиях стационара - 17 детям, медицинская реабилитация - 35 детям. Рекомендации выполнены в условиях поликлиник на 99,4 %; в стационарных условиях - на 100 %. Индивидуальная программа реабилитации для детей-инвалидов выполнена полностью на 77,6 %, частично - на 16,8 %, начата - у 5,7 % детей. Обсуждение результатов В Архангельской области диспансеризация несовершеннолетних, проведенная в 2017 году по приказам Минздрава России № 72н и № 216н, была выполнена практически в полном объёме. Выявлен относительно низкий удельный вес детей раннего возраста со средним физическим развитием в группе воспитанников учреждений закрытого типа, что может быть обусловлено наличием у них тяжелой сопутствующей соматической патологии (особенно в домах ребёнка). В данной возрастной группе прослеживается общероссийская тенденция, описываемая большинством авторов, - антропометрические характеристики детей в домах ребенка ниже нормативных для детской популяции в соответствующих регионах Российской Федерации и, в частности, ниже таковых для детей, воспитывающихся в замещающих семьях [1]. Однако в дальнейшем происходит выравнивание показателей (вероятно, вследствие осуществления должного ухода и наблюдения за детьми, а также своевременной медикаментозной и хирургической помощи по ряду соматических заболеваний), что в целом позволяет сделать вывод о соответствии уровня физического развития средним данным по Архангельской области. На лидирующих позициях в структуре заболеваемости в обеих группах находятся болезни костномышечной системы, что согласуется с литературными данными; так, в Санкт-Петербурге в 2013 году показатель заболеваемости составил 29,1 % [3], а в других исследованиях удельный вес колеблется от 14,5 до 50,0 % [4, 7]. Стоит отметить, что в эту категорию авторы относят в том числе плоско-вальгусные стопы, дисплазию тазобедренных суставов, которые выявляются в младенчестве при первых осмотрах ортопеда в декретированные сроки, а к концу первого года жизни или окончанию раннего возраста данные диагнозы чаще всего снимаются. Различные нарушения осанки с одинаковой частотой встречаются у детей, проживающих в стационарных учреждениях, и у детей из замещающих семей. Также можно отметить большой удельный вес детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта; по данным многих авторов, этот класс болезней лидирует в структуре впервые выявленной патологии [5 - 7]. Диспансеризация выявила удовлетворительный уровень состояния здоровья детей, воспитывающихся в замещающих семьях (по сравнению с их сверстниками из биологических семей) и низкий уровень состояния здоровья детей, воспитывающихся в го 29 Экология детства Экология человека 2020.01 сударственных учреждениях. Отмечается достаточно низкий удельный вес детей с I группой здоровья, но в замещающих семьях доля практически здоровых детей выше. Большинство детей относится к II и III группам здоровья, однако если в стационарных учреждениях количество детей в этих группах примерно равное, то в замещающих семьях доля детей с функциональными отклонениями выше, чем доля детей с хронической патологией в стадии компенсации. Количество детей с IV и V группами здоровья в стационарных учреждениях намного выше, чем в замещающих семьях, что обусловлено, вероятно, спецификой исследования, а именно - включением данных из специализированных домов ребёнка. В связи с этим удельный вес детей, относящихся к категории «ребенок-инвалид», существенно выше в группе воспитанников стационарных учреждений - 11,0 %. Полученные результаты полностью соответствуют данным других исследований, проводившихся в 2010-е годы в различных регионах Российской Федерации [2, 3, 6, 7]. Однако, как уже упоминалось выше, недостатком настоящего исследования в данной его части явилась частичная несопоставимость фактических данных. Выводы 1. В Архангельской области диспансеризация несовершеннолетних, проведенная в 2017 году по приказам Минздрава России № 72н и 216н, была выполнена в полном объёме. 2. Физическое развитие детей в целом соответствует средним показателям для детей Архангельской области. 3. Большинство детей относится к II и III группам здоровья при низком удельном весе практически здоровых детей (I группа) и относительно высоком - детей-инвалидов (V группа). Лидирующие места в структуре патологии занимают болезни костномышечной и пищеварительной систем. 4. Рекомендации по дополнительному обследованию, а также программы реабилитации детей-инва-лидов выполняются в неполном объёме, что требует более тщательного контроля со стороны руководителей лечебно-профилактических учреждений.

About the authors

V. I. Makarova

Northern State Medical University

Email: arhangelsk163020@yandex.ru

I. M. Pastbina

Ministry of health of the Arkhangelsk region

A. I. Poskotinova

Northern State Medical University

A. V. Shumov

Northern State Medical University

N. Y. Plaksina

Northern State Medical University

I. V. Babikova

Northern State Medical University

References

Supplementary files