Self-perceived health, availability of medical care and health attitudes among rural population in Russia

Full Text

Проблемы, связанные с укреплением здоровья, сокращением смертности и ростом продолжительности жизни населения, являются важным направлением фундаментальных и прикладных исследований экологии человека. В российской и зарубежной литературе опубликовано немало работ, посвященных факторам здоровья и снижения смертности населения, эффективности функционирования системы здравоохранения [7, 16-18]. Авторами предложены методики определения классов причин, в наибольшей степени сдерживающих рост продолжительности жизни, что позволяет разрабатывать целевые региональные про 52 Экология человека 2020.12 Социальная экология граммы [10], выполнена интегральная оценка влияния социально-экономических и экологических факторов на сокращение уровня смертности [12]. Наряду с рассмотрением медицинских аспектов поддержания здоровья исследователи изучают особенности само-сохранительного поведения различных социальнодемографических групп, отношение населения к собственному здоровью, определяют степень доступности медицинской помощи [7, 8]. Гораздо меньше работ, посвященных здоровью сельского населения, которое испытывает трудности с получением не только высокотехнологичных медицинских услуг, но и первичной медико-санитарной помощи [3, 5, 15]. Сельское население составляет 37,3 млн человек, или 25,4 % населения страны, число сельских поселений превышает 17 тыс. [11]. Продолжительность жизни сельского населения ниже, а смертность выше, чем городского, особенно острой проблемой является сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста. Сокращение численности сельского населения трудоспособного возраста, временно приостановленное в результате проведения пенсионной реформы, продолжится в среднесрочной перспективе, что повышает не только социальную, но и экономическую значимость сохранения здоровья и сокращения смертности лиц трудоспособного возраста [2]. Важными условиями сохранения и укрепления здоровья сельского населения выступают меры, направленные на формирование приверженности здоровому образу жизни, развитие социальной инфраструктуры села, обеспечение транспортной и экономической доступности качественной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. Однако удаленность многих поселений от центра обслуживания, дисперсионный характер расселения, слабое развитие дорожно-транспортной инфраструктуры являются барьерами, препятствующими повышению доступности медицинской помощи [1]. Сельские жители обращаются за медицинской помощью на 25,0 % реже, чем городские, что, как правило, обусловлено удаленностью сельских поселений от медицинских учреждений [6]. Доступность и качество медицинских услуг, которые всегда выступали приоритетами современного здравоохранения, особенно актуальны в период пандемии коронавируса COVID-19, когда возрастают риски заболеваемости и смертности населения. Целью исследования является анализ отношения сельского населения к своему здоровью, качеству и доступности медицинских услуг, выступающих факторами снижения смертности. Главные задачи исследования: • оценить отношение сельского населения к своему здоровью, определить уровень обращаемости за медицинской помощью; • сопоставить субъективные оценки состояния здоровья сельского и городского населения; • оценить сельско-городские различия в степени удовлетворенности населения медицинской помощью. Методы Исследование основано на данных Выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения, проведенного Росстатом на территории Российской Федерации в 2017 г. [4]. При формировании выборочной совокупности «использована модель многофазной выборки с реализацией на последней фазе двухступенчатого отбора», при этом в качестве единиц наблюдения выступили частные домохозяйства и члены домохозяйств (Приказ Федеральной службы государственной статистики от 2 февраля 2017 г., № 66. URL: https:// rosstat.gov.ru/ free_doc/new_site/quality 17/index. html). Выборка репрезентативная, опрошено 48 тыс. домохозяйств, включающих 115 155 человек, связанных или нет отношениями родства [4]. Для решения поставленных исследовательских задач и оценки сельско-городских различий нами сформирована целевая подвыборка, включающая 65 046 человек, в том числе 11 063 жителей сельской местности с численностью поселений до 1 000 человек (17,0 %) и 53 983 жителей городов с численностью населения 50 000 и более (83,0 %). В составе респондентов, проживающих в городе, 22 750 мужчин (42,1 %) и 31 233 женщин (57,9 %). В сельской местности проживают 44,6 % мужчин (4 932) и 55,4 % женщин (6 131). Субъективная оценка качества и доступности услуг здравоохранения определялась через анализ степени удовлетворенности работой медицинских учреждений, выявление проблем и трудностей при обращении за отдельными видами медицинской помощи (первичная доврачебная помощь, обращение к врачу-специалисту, обращение за медицинскими исследованиями, вызов срочной медицинской помощи, получение стационарной помощи). Многомерные распределения отношения сельского населения к своему здоровью, качеству и доступности медицинских услуг в зависимости от пола, возраста, субъективной оценки состояния здоровья рассчитывались с помощью пакета прикладных программ SPSS 17.0 (IBM SPSS Statistics. URL: https://www.ibm.com/ru-ru/ products/spss-statistics). Данная работа представляет собой дескриптивное исследование с использованием результатов выборочного наблюдения Росстата, проведенного во всех регионах России. Результаты Инструментарий опроса позволяет получить обобщенные и детализированные по возрасту, полу и другим социально-демографическим признакам субъективные оценки состояния здоровья и степени удовлетворенности услугами здравоохранения сельского и городского населения. Результаты исследования показывают, что в сельской местности позитивно оценивают состояние своего здоровья (хорошее и очень хорошее) меньшая часть респондентов (40,3 и 3,3 % соответственно), чем в городской (47,7 и 3,7 %) (табл. 1). 53 Социальная экология Экология человека 2020.12 Таблица 1 Субъективная оценка состояния здоровья сельского и городского населения, % Состояние здоровья Сельское население (поселения до 1 000 жителей) Городское население (50 000 и более жителей) Очень хорошее 3.3 3.7 Хорошее 40.3 47.7 Удовлетворительное 50.9 42.5 Плохое 5.1 5.6 Очень плохое 0.4 0.5 Примечание для табл. 1-4. Рассчитано авторами по данным Выборочного наблюдения [4]. Если учитывать гендерные различия, то следует отметить, что женщины, как городские так и сельские, менее позитивно оценивают состояние своего здоровья, чем мужчины. Как хорошее и очень хорошее оценивают свое здоровье 39,2 % сельских женщин и 49,1 % сельских мужчин, в городе так же оценили свое здоровье 46,4 % женщин и 58,4 % мужчин. Однако наиболее значительные различия в самооценках здоровья связаны с возрастом (табл. 2). Удельный вес сельских жителей, оценивающих свое здоровье как плохое и очень плохое, колеблется от 1,2 % (16-30 лет) до 36,2 % (старше 80 лет). Позитивно оценивают свое здоровье (хорошее и очень хорошее) 71,9 % 16-30-летних сельчан, 27 % в возрасте 46-60 лет и 2,8 % тех, кто старше 80 лет. Считают свое здоровье удовлетворительным от 27,0 % сельчан в возрасте 16-30 лет до 74,6 % в возрасте 61-80 лет. Таблица 2 Субъективная оценка состояния здоровья сельского населения в зависимости от возраста, % Состояние здоровья 1630 лет 3145 лет 4660 лет 6180 лет Старше 80 лет Очень хорошее 7.8 2.7 0.9 0.0 0.0 Хорошее 64.1 48.3 26.1 9.5 2.8 Удовлетво рительное 27.0 46.8 68.4 74.6 61.0 Плохое 1.1 2.1 4.3 15.1 31.2 Очень плохое 0.1 0.1 0.2 0.9 5.0 Субъективная оценка здоровья горожан с возрастом также изменяется в сторону понижения, если 79,1 % 16-30-летних оценивают свое здоровье как хорошее и очень хорошее, то в возрастной группе 61-80 лет таких 9,5 %. Однако во всех возрастных группах городского населения 16-60 лет, включенных в выборку, по сравнению с сельским выше доля тех, кто позитивно оценивает свое здоровье (хорошее и очень хорошее). Возрастные показатели субъективного здоровья городского населения, рассчитанные как разница положительных и отрицательных оценок, выше, чем сельского, и колеблются от 77,8 в группе 16-30 лет, 62,9 у лиц 31-45 лет и 28,3 у 46-60-летних. Отрицательные оценки преобладают в возрастах 61-80 (-8,3) и старше 80 лет (-42,1). Возрастные показатели субъективного здоровья сельского населения колеблются от 70,7 (16-30 лет) до 48,8 (31-45 лет) и 22,5 (46-60 лет), достигая отрицательных значений в возрастных группах 61-80 (-6,5) и старше 80 лет (-33,4). Несмотря на более низкие показатели субъективного здоровья, жители сельских поселений обращаются за медицинской помощью реже, чем горожане. Так, в течение 12 месяцев, предшествующих опросу, за медицинской помощью обратились 81,6 % горожан старше 80 лет, 56,5 % из тех, кому 46-60 лет и 45,7 % 16-30-летних. Из числа сельских жителей за тот же период обратились 70,2 % пенсионеров старше 80 лет, 49,7 % тех, кому 46-60 лет, и 39,0 % 16-30-летних. Опрос показал высокую зависимость субъективной оценки здоровья и обращаемости за медицинским обслуживанием от возраста как в сельской, так и городской местности. Старшие возрастные группы населения обращаются за медицинскими услугами чаще, чем молодежь. Вместе с тем нельзя не заметить, что сельское население каждой из возрастных групп гораздо реже, чем городское, обращается за медицинскими услугами. Причиной выступает низкая доступность медицинской помощи для сельского населения, обеспечение которой является одним из статистически значимых факторов сохранения здоровья и увеличения продолжительности жизни населения [7, 12]. При опросе большинство респондентов сказали, что получают медицинскую помощь бесплатно, имея полис обязательного медицинского страхования (ОМС), однако некоторые из них по разным причинам оплачивают медицинские услуги из собственных средств. Как свидетельствуют результаты исследований, чаще оплачиваются консультации врачей-специалистов (28,6 % горожан и 16,7 % сельчан) и диагностические обследования (22,6 и 13,9 % соответственно). Обращение сельчан за платными медицинскими услугами является вынужденным и объясняется отсутствием специалистов или оборудования в своей поликлинике (35,4 %), наличием очередей (28,3 %), а также отдаленностью медицинских организаций, в которых необходимые услуги предоставляются бесплатно (5,1 %). Городские жители причинами обращения в коммерческие медицинские центры называют низкое качество медицинских услуг, предоставляемых бесплатно (39,6 %), очереди (27,2 %) и отсутствие специалистов (19,3 %). Если обращение сельских жителей за платными медицинскими услугами, как правило, означает выполнение рекомендаций лечащего врача (платная услуга была предложена врачом), а также отсутствие необходимого оборудования или специалистов в учреждении сельской медицины, то главными причинами получения услуг частной медицины горожанами является уверенность в том, что коммерческие услуги более надежные, качественные и предоставляются с использованием современных 54 Экология человека 2020.12 Социальная экология технологий. Кроме того, для населения, проживающего в городах, выше не только транспортная, но и экономическая доступность медицинских услуг, предоставляемых на платной основе. Результаты опроса показали, что более высокая доля городского населения, чем сельского, имеет финансовую возможность оплачивать медицинские услуги. Среди горожан 16,8 % опрошенных могут позволить себе оплату медицинских услуг без ограничений текущих расходов и еще 63,5 % - при некоторых ограничениях. Необходимо отметить, что экономическая доступность медицинской помощи для сельских жителей, как и удельный вес платежеспособных пациентов, значительно ниже. Каждому третьему сельчанину (32,1 %) платные медицинские услуги вообще недоступны, только 13,6 % могут позволить себе оплатить их без дополнительных ограничений, а 54,0 % - со значительными трудностями. Экономическая и территориальная доступность предоставляемой медицинской помощи, а также ее качество во много определяют степень удовлетворенности населения работой учреждений системы здравоохранения. Удовлетворенность населения оказанием медицинских услуг наряду с другими показателями отражает эффективность функционирования системы здравоохранения. При низкой экономической и транспортной доступности медицинских услуг и множестве проблем сельского здравоохранения результаты опроса показывают, что удовлетворенность сельских жителей работой медицинских учреждений в целом выше, чем горожан. Данные табл. 3 свидетельствуют, что доминируют положительные и средние оценки оказания амбулаторной помощи, а также проведения диагностических исследований. Работой поликлиник (амбулаторий) удовлетворены полностью 42,7 % сельчан и еще 47,6 % довольны, но не в полной мере. Среди городских жителей меньше довольных в полной мере (38,2 %) и выше доля тех, кто совершенно не удовлетворен работой поликлиники (13,3 %), по сравнению с 9,7 % сельского населения. Деятельностью диагностических служб в полной мере довольны сельские (47,9 %) и городские (51,5 %) жители, не в полной мере удовлетворены 41,3 % сельчан и 37,7 % горожан. Сохраняются гендерные различия в степени удовлетворенности работой медицинских учреждений. Проведенный анализ показал, что женщины чаще мужчин обращались в поликлиники (амбулатории) как в городе, так и на селе. Среди них выше удельный вес недовольных работой поликлиник, причем в городе больше, чем на селе (13,6 % по сравнению с 10,3). Сельские мужчины в большей степени, чем городские, полностью удовлетворены работой поликлиник (44,1 и 41,9 % соответственно). За услугами диагностических служб в сельской местности чаще обращались мужчины, при этом выяснилось, что около 12,5 % из них остались совершенно недовольными. Таблица 3 Удовлетворенность сельского и городского населения работой медицинских учреждений, % обратившихся Степень удовлетворенности Работой поликлиники Вызовом скорой помощи Работой диагностических служб Село Город Село Город Село Город Удовлетворен в полной мере 42.7 38.2 24.1 18.0 47.9 51.5 Удовлетворен, но не в полной мере 47.7 48.5 43.5 42.2 41.3 37.7 Совсем не удовлетворен 9.6 13.3 32.4 39.3 10.8 10.8 Удельный вес положительных оценок в значительной степени зависит от возраста респондентов. В сельской местности вместе с возрастом жителей увеличивается доля удовлетворенных работой поликлиник (амбулаторий), достигая 52,4 % в группе лиц старше 80 лет (табл. 4). При сравнении положительных и отрицательных оценок обнаруживается, что для этой же возрастной группы сельского населения характерна и наиболее высокая доля недовольных работой поликлиники (11,9 %). Это означает наличие двух разных «сегментов» пожилых пациентов, резко различающихся степенью удовлетворенности работой поликлиник. В старших возрастных группах сельского населения, включенного в выборку, высока удовлетворенность работой диагностических служб (67,6 % по сравнению с 44,9 % тех, кому 46-60 лет). В молодежных когортах недовольство работой диагностических служб выше в сравнении с пожилыми. Совсем не удовлетворены 12,1 % лиц 16-30 лет и 5,7 % тех, кто старше 80 лет. Таблица 4 Удовлетворенность сельского населения работой медицинских учреждений в зависимости от возраста, % обратившихся Степень 16- 31- 46- 61- Старше удовлетворенности 30 лет 45 лет 60 лет 80 лет 80 лет Удовлетворенность работой поликлиник (амбулаторий) Удовлетворены в полной мере 40.8 40.2 40.7 46.3 52.4 Удовлетворены, но не в полной мере 50.8 48.4 50.2 45.1 35.7 Не удовлетворены совсем 8.4 11.4 9.1 8.5 11.9 Удовлетворенность работой диагностических служб Удовлетворены в полной мере 49.1 45.8 44.9 52.7 67.6 Удовлетворены, но не в полной мере 38.6 43.1 43.0 39.0 26.7 Не удовлетворены совсем 12.1 11.1 11.9 8.2 5.7 Удовлетворенность вызовом скорой помощи Удовлетворены в полной мере 22.7 16.7 26.7 37.5 16.7 Удовлетворены, но не в полной мере 40.9 41.7 50.0 31.3 50.0 Не удовлетворены совсем 36.4 41.6 23.3 31.2 33.3 55 Социальная экология Экология человека 2020.12 Наибольшую неудовлетворенность вызывают бригады скорой помощи, на что указали 39,3 % горожан и 32,4 % сельчан. Основными причинами недовольства большая часть респондентов называют длительное ожидание приезда, отсутствие свободной бригады, невозможность связаться с диспетчером, рекомендации по телефону вместо оформления вызова. В полной мере довольны услугами скорой помощи лишь 24,1 % сельчан и 18,0 % горожан. При этом больше остальных довольны услугами скорой помощи пожилые сельчане в возрасте 61-80 лет (37,5 %). Наиболее низкая удовлетворенность отличает молодежь и людей среднего возраста. Так, около 36,4 % молодежи в возрасте 16-30 лет и 41,6 % 31-45 летних совершенно не довольны вызовом скорой помощи. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что жители городов предъявляют более высокие требования к качеству и условиям предоставления необходимых медицинских услуг, чем сельчане. Сельчане в большей мере обеспокоены нехваткой хорошо оснащенных больниц и поликлиник в сельской местности (57,0 %), около 39,8 % указали на отсутствие специалистов нужного профиля в медицинских учреждениях, к которым они прикреплены. Жители городов чаще, чем жители сельских поселений, указывают на недостаточно высокий уровень квалификации медицинских работников, в то время как сельчан больше беспокоит невнимательность персонала. Жители городов обеспокоены отсутствием правовой защиты пациентов (53,2 %), считают, что врачи не предоставляют им информации о побочных эффектах назначенных лекарств и диагностических (лечебных) процедур (41,7 %), недовольны тем, что врачи не дают им профилактических рекомендаций по укреплению здоровья (25,4 %). Однако жители как городов, так и сельской местности единодушны в негативной оценке непомерно высоких цен на необходимые лекарства (96,0 %), а также ежегодного увеличения объемов платной медицинской помощи (83,0-85,0 %). За услугами стационарной медицинской помощи в последние 12 месяцев чаще обращались сельские жители, чем городские (15,1 и 11,6 % соответственно). Три четверти горожан указали на отсутствие трудностей при госпитализации, тогда как у 21,2 % сельчан возникли незначительные проблемы. Около 16,0 % респондентов вне зависимости от места проживания столкнулись с требованием оплаты медицинской помощи в стационаре, а 18,0 % вынуждены были оплачивать услуги неофициально. Госпитализированные сельчане чаще указывали на частичную оплату лекарств и перевязочных материалов, (37,3 %), около 8,0 % сказали, что полностью оплачивали приобретение лекарств, необходимых для лечения. Сельчане, имеющие неоднократный опыт обращения за медицинской помощью, с сожалением вспоминают такие факты, как повторная госпитализация по поводу того же заболевания (5,6 %), расхождение при установлении диагноза разными врачами (3,0 %), внутрибольничное инфицирование и осложнения (2,7 %), что свидетельствует о недостаточно высоком качестве оказания медицинских услуг сельскому населению. В то же время анализ средних оценок удовлетворенности условиями госпитализации показывает, что сельские жители в большей степени удовлетворены профессионализмом врачей, а также комфортностью условий пребывания по сравнению с горожанами. Жители городов довольны наличием современного оборудования и лекарств, которыми не всегда может похвастаться сельская медицина. Обсуждение результатов В статье выполнен анализ отношения сельского населения к своему здоровью, качеству и доступности медицинских услуг в зависимости от места проживания, выявлены сельско-городские различия. Отмечено, что обеспечение доступности медицинской помощи выступает фактором не только снижения уровня смертности сельского населения, но и сокращения неравенства в отношении здоровья граждан, проживающих в разных типах поселений. Проведенные исследования показали, что сохраняются различия и неравенство в доступности медицинской помощи для сельского и городского населения. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что городские жители демонстрируют более высокие запросы, во-первых, к качеству оказания медицинской помощи и усилению ее профилактической направленности, во-вторых, профессиональной компетенции медицинских работников, в-третьих, условиям ее оказания (удобное время, комфортные условия). Жители сельской местности отличаются более скромными требованиями к качеству, но в большей степени акцентируют внимание на низкой доступности медицинской помощи, отсутствии необходимого оборудования и лекарств. Парадоксы сельской жизни состоят в том, что, с одной стороны, меньшая часть сельчан оценивает свое здоровье как хорошее, но за медицинской помощью они обращаются реже, чем горожане. С другой стороны, сельчане, в особенности жители отдаленных поселений, получают меньшие объемы медицинской помощи, но проявляют большую терпимость к недостаткам в организации медицинских услуг. Сельское население обеспокоено низкой доступностью как высокотехнологичной, так и первичной медико-санитарной помощи, в то время как горожане предъявляют более высокие требования к качеству оказываемых услуг. Схожие выводы получены и другими исследователями, которые подчеркивают, что для жителей городов именно качество медицинской помощи важнее, чем ее доступность, вместе с уменьшением размера населенного пункта предпочтения меняются в сторону доступности. Так, удельный вес респондентов, выбирающих доступность, достигает в сельской местности 45,0 % по сравнению с 26,0 % в столице [9, с. 46]. Следует отметить, что перечень причин неудовлетворенности работой поликлиник (амбулаторий) 56 Экология человека 2020.12 Социальная экология в городских и сельских поселениях почти одинаков, однако среди горожан значительно выше удельный вес недовольных предоставлением почти всех видов медицинских услуг. Так, около 76,4 % горожан не удовлетворены наличием больших очередей в государственных поликлиниках и длительным ожиданием приема врача, в то время как в сельской местности таковых 67,7 %. В городе около 57,5 % недовольны качеством работы врачей-специалистов (среди сельских жителей таких 53,4 %). Условиями ожидания приема врача недовольны 32,6 % горожан и 23,2 % сельчан. К работе участкового врача предъявляют претензии около 31,4 % городских и 24,7 % сельских жителей. Сельские жители чаще городских не удовлетворены отсутствием оборудования и лекарств в поликлинике или амбулатории (60,9 %), неудобством времени работы специалистов (29,5 %), а также работой среднего медицинского персонала (16,3 %). Иными словами, недовольство жителей сельской местности объясняется в основном низкой доступностью медицинской помощи, в то время как жителей городов - неудобством условий и качеством оказания медицинских услуг. Проблема обеспечения доступности медицинской помощи для всех слоев общества и социально-демографических групп населения имеет высокую актуальность и социальную значимость в условиях пандемии коронавируса COVID-19. Обеспечение доступности медицинской помощи является одним из факторов сокращения смертности сельского населения и повышения продолжительности жизни. Полученные результаты подтверждаются данными ранее проведенных исследований, согласно которым низкая экономическая и территориальная доступность медицинских услуг выступают факторами, ограничивающими рост продолжительности жизни сельского населения [13]. Полученные результаты свидетельствуют, что сельское население, несмотря на более низкую самооценку своего здоровья, реже обращается за медицинской помощью, чем городское. Горожане в большей степени заботятся о своем здоровье, доступность медицинской помощи и лекарственная обеспеченность населения, проживающего в городе, выше, чем в сельской местности. Жители городов гораздо чаще, чем жители сельских поселений, обращаются за платными медицинскими услугами, будучи уверенными в более высоком их качестве. Они также ценят лучшие условия коммерческих медицинских центров и удобный график работы врачей. Сельские жители оплачивают медицинские услуги, как правило, только по назначению врача, в ситуации крайней необходимости или из-за отсутствия нужных специалистов (оборудования) в близлежащей поликлинике. Парадокс состоит в том, что, несмотря на худшие условия, жители сельской местности в большей степени удовлетворены работой поликлиник и диагностических служб (довольны в полной и не в полной мере) по сравнению с горожанами. Это согласуется с выводами других авторов, которые подчеркивают, что факторы, связанные с более высоким уровнем удовлетворенности, включают не только молодой возраст и высокий экономический статус, но и место жительства в сельской местности [14]. Понимание отношения разных групп населения, проживающих в городской и сельской местности, к своему здоровью, качеству и доступности медицинской помощи позволит сконцентрировать ресурсы государства на наиболее значимых направлениях улучшения социальной среды и условий жизнедеятельности граждан. Совершенствование механизмов и инструментов управления системой сельского здравоохранения на основе оценки потребностей населения повысит эффективность оказания медицинской помощи, уровень удовлетворенности пациентов, а также качество жизни сельчан.

About the authors

T. V. Blinova

Institute of Agrarian Problems of the Russian Academy of Sciences

Email: ruandre@mail.ru
Saratov

A. A. Vyalshina

Institute of Agrarian Problems of the Russian Academy of Sciences

Saratov

V. A. Rusanovskiy

Yuri Gagarin State Technical University of Saratov

Saratov, Russia

References

Supplementary files