Determinants of the morbidity of the rural population in Russia during the COVID-19 pandemic: a regional aspect

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Одной из важнейших целей национального развития, определённых Указом Президента Российской Федерации № 474 от 21.07.2020 г., заявлено «сохранение населения, здоровье и благополучие людей»¹. Наиболее объективным критерием, характеризующим достижение поставленной цели, является состояние общественного здоровья. Специалистами определяется тесная связь общественного здоровья «с социальным и экономическим развитием, демографической структурой, заболеваемостью, а также с системой управления общественным здравоохранением» [1]. Ситуация с состоянием общественного здоровья и его охраной в селе значительно сложней, чем в городе, ввиду сложившихся демографических, экономических, территориальных, медико-социальных, организационных и управленческих факторов сельской жизни [2, 3]. Большая территориальная протяжённость сельских районов, специфика бытовых условий и условий труда, проблемы дорожно-транспортного сообщения, нехватка квалифицированных медицинских кадров создают серьёзные проблемы доступности медицинской помощи сельскому населению [4, 5].

Анализ динамики и зависимости одного из параметров общественного здоровья сельского населения (заболеваемости) от различных факторов позволит не только оценить уровень социально-демографических проблем, но и определить направления государственной политики для достижения заявленной цели национального развития. Заболеваемость, по мнению специалистов, это интегральный показатель, характеризующий, с одной стороны, уровень доступности медицинской помощи сельскому населению, с другой стороны, выявляемость заболеваний как эффективность первичного звена здравоохранения [6].

Одним из серьёзных глобальных вызовов последних лет для системы здравоохранения и общества в целом явилась пандемия коронавирусной инфекции COVID-19. Ограничения, связанные с пандемией, а также влияние самой коронавирусной инфекции привели к значительному усилению воздействия различных факторов среды обитания на состояние здоровья сельского населения [7].

 

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости и смертности сельского населения Российской Федерации, чел. на 1000 населения.

Fig. 1. Morbidity and mortality rates of the rural population in the Russian Federation, per 1000 population.

 

На рис. 1 представлена сравнительная динамика относительных показателей общего уровня заболеваемости и смертности сельского населения Российской Федерации. Очевидны резкая смена убывающего тренда коэффициента смертности сельского населения до 2020 г. на возрастающий и резкое падение показателя заболеваемости в 2021 г. Динамика показателя заболеваемости сельского населения в ковидный период во многом определялась, во-первых, перераспределением ресурсов здравоохранения на борьбу с пандемией, во-вторых, отложенными обращениями за медицинской помощью, за исключением экстренных случаев [8, 9]. По данным Всемирной организации здравоохранения, пандемия серьёзно осложнила предоставление услуг диагностики, лечения, реабилитации и оказание помощи людям с неинфекционными заболеваниями, являющимися в настоящее время основными причинами смерти, болезни и инвалидности в большинстве стран [10].

Таким образом, в 2021 г. сложились экстремальные условия и для системы сельского здравоохранения, и для состояния общественного здоровья сельского населения. Определение факторов влияния на уровень заболеваемости сельского населения в экстремальных условиях воздействия пандемии COVID-19 позволит не только оценить эффективность системы здравоохранения на сельских территориях в данный период, но и наметить направленность профилактических программ региональных систем здравоохранения и эффективных медико-санитарных мероприятий. По мнению специалистов, исследований в области сельского здравоохранения, учитывающих сложные связи между здоровьем, бедностью и благополучием, а также применение политики здравоохранения, которая соответствует потребностям сельских сообществ и опирается на фактические данные, в настоящее время недостаточно [11].

Цель исследования — определение детерминант уровня заболеваемости сельского населения регионов Российской Федерации, в том числе по основным классам заболеваний, среди факторов среды обитания в условиях пандемии COVID-19.

Под средой обитания будем понимать совокупность социально-экономических, социально-демографических, а также экологических и климатических факторов, оказывающих определяющее влияние на состояние здоровья сельского населения в субъектах Российской Федерации [7].

Материал и методы

Настоящее исследование состоит из нескольких этапов.

На первом этапе построена многомерная классификация регионов Российской Федерации по показателям заболеваемости сельского населения основными классами заболеваний по данным за 2021 г. Перед построением классификации проведено агрегирование показателей методом главных компонент, предварительная классификация выполнена с использованием процедуры иерархического кластерного анализа, окончательное формирование классификационных групп осуществлено в ручном режиме.

На втором этапе отобраны показатели, которые предположительно могут оказывать влияние на уровень заболеваемости сельского населения. Выбор показателей, с одной стороны, учитывает опыт других эмпирических исследований [6, 7, 12, 13], с другой стороны, определяется наличием доступных данных. В качестве возможных факторов влияния отобраны следующие показатели:

• экономические: величина валового регионального продукта (ВРП) в расчёте на душу населения, руб. (X₁); доля валовой добавленной стоимости сельского, лесного хозяйства, охоты и рыболовства в экономике региона, % (X₂); инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения и предоставление социальных услуг (X₃); среднедушевые денежные доходы в расчёте на душу населения в месяц, руб. (X₅); уровень безработицы, рассчитываемый по методологии международной организации труда (МОТ), % (X₆); индекс производства продукции сельского хозяйства в регионе, % (X₇); удельный вес убыточных сельскохозяйственных организаций в регионе, % (X₈); расходы консолидированных бюджетов на образование (X₁₅), здравоохранение (X₁₆), социальную политику (X₁₇), млн руб.;
• социальные: удельный вес численности населения с доходами ниже величины прожиточного минимума (X₄); общая площадь жилых помещений, приходящихся на одного жителя, м² (X₂₄); удельный вес общей площади жилых помещений, оборудованных водопроводом (X₂₅), канализацией (X₂₆), отоплением (X₂₇), газоснабжением (X₂₈); плотность автодорог общего пользования с твёрдым покрытием, км на 1000 км² территории (X₂₉); употребление с вредными последствиями алкоголя, на 100 000 сельского населения (X₉);
• социально-демографические: доля сельского населения в трудоспособном возрасте, % (X₁₄); миграционный прирост населения, чел. на 100 000 населения (X₁₈); образовательная структура сельского населения: численность сельского населения старше 15 лет с высшим образованием (X₁₉), со средним профессиональным образованием (X₂₀), полным средним образованием (X₂₁), начальным профессиональным образованием (X₂₂), с основным общим и начальным образованием (X₂₃), на 1000 чел. населения;
• медико-социальные: обеспеченность койками на 10 000 сельского населения (X₁₀); обеспеченность врачами (X₁₁), обеспеченность средним медперсоналом (X₁₂) на 10 000 соответствующего населения в медицинских организациях, расположенных в сельской местности; число посещений на одного сельского жителя в год (X₁₃).
• экологические: выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух, отходящих от стационарных источников, тыс. тонн (X₃₀); сброс загрязненных сточных вод в поверхностные водные объекты, тыс. м³ (X₃₁);
• климатические: отклонение от нормы температуры июля, град. Цельсия (X₁₂); отношение к норме количества осадков, % (X₃₃).

На следующем этапе исследования осуществлено моделирование зависимости уровня заболеваемости сельского населения, в том числе по основным классам заболеваний, от факторов среды обитания по классификационным группам регионов Российской Федерации. В качестве основных классов заболеваний взяты классы наиболее распространённых причин смертности, обозначенные в статистических материалах Росстата, а именно некоторые инфекционные и паразитарные болезни (INF), новообразования (ONK), болезни системы кровообращения (KROV), дыхания (DIH), пищеварения (PIZH), а также последствия воздействия внешних причин, среди которых травмы, отравления и другие (VNESHN) [14]. На заключительном этапе систематизированы полученные результаты, проведено сопоставление с известными исследованиями.

Исходными данными для исследования послужили материалы Федеральной службы государственной статистики (Росстата) [14–16], а также статистические данные сборника «Сельское здравоохранение России в 2021 году», предоставленные Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения.

В процессе исследования использовали методы корреляции Пирсона, факторного анализа (метод главных компонент), иерархического кластерного анализа, множественной линейной регрессии (метод исключения). Все значения показателей предварительно нормированы по минимальному значению. Расчёты выполнены в системе Statistica 10 (StatSoft, США).

При определении качества полученных регрессионных моделей использованы стандартные критерии: коэффициент множественной детерминации (доля дисперсии зависимой переменной, объясняемая полученной моделью), F-критерий Фишера, характеризующий надежность уравнения регрессии в целом, р — наблюдаемый уровень значимости для критерия Фишера, t-критерий Стьюдента для проверки значимости коэффициентов регрессии, критерий Дарбина–Уотсона для проверки независимости остатков.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Показатель заболеваемости является специфическим фактором, характеризующим общественное здоровье населения, поскольку, кроме уровня распространения заболевания среди сельского населения, данный показатель отражает и уровень выявляемости заболеваний, обеспеченности и доступности сельскому населению медицинской помощи и, возможно, квалификацию медицинского персонала, что подтверждается исследованиями [2, 17].

 

Таблица 1. Межрегиональная дифференциация уровня заболеваемости сельского населения Российской Федерации по основным классам заболеваний в 2021 г.

Table 1. Interregional differentiation of the morbidity of the rural population of the Russian Federation by the main classes of diseases in 2021

Класс заболевания Disease class	Среднее значение, чел. на 1000 населения National average per 1000 population	Минимальное значение, чел. на 1000 населения Minimum per 1000 population	Регион Region	Максимальное значение, чел. на 1000 населения Maximum per 1000 population	Регион Region
Всего заболевших Total	1249,4	524,4	Магаданская область Magadan Region	2789,3	Ненецкий автономный округ Nenets Autonomous Okrug
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Some infectious and parasitic diseases	21,3	4,6	Магаданская область Magadan Region	73,7	Чукотский автономный округ Chukotka Autonomous Okrug
Новообразования Neoplasms	33,2	7,2	Республика Тыва Tyva Republic	66,8	Алтайский край Altai region
Болезни системы кровообращения Diseases of the circulatory system	215,9	72,0	Камчатский край Kamchatka Krai	457,7	Республика Чувашия Chuvash Republic
Болезни органов дыхания Respiratory diseases	344,7	69,1	Магаданская область Magadan Region	963,7	Ненецкий автономный округ Nenets Autonomous Okrug
Болезни органов пищеварения Digestive diseases	85,6	32,3	Еврейская автономная область Jewish Autonomous Region	185,4	Алтайский край Altai region
Последствия воздействия внешних причин Consequences of external causes	42,7	18,2	Амурская область Amur region	116,0	Республика Коми Komi Republic

 

Рассмотрен уровень дифференциации регионов Российской Федерации по заболеваемости основными классами заболеваний в 2021 г. (табл. 1). Установлено, что разница между максимальным и минимальным уровнем зафиксированной общей заболеваемости составляет 5,3 раза, инфекционными и паразитарными болезнями — 16 раз, новообразованиями — 9,2 раза, болезнями органов кровообращения — 6,5 раза, органов дыхания — 13,9 раза, органов пищеварения — 5,7 раза, последствиями воздействия внешних причин — 6,4 раза. Очевидна необходимость дифференцированного подхода к разработке программ региональных систем здравоохранения и эффективных медико-санитарных мероприятий, основным первоначальным инструментом которого является региональная типология сельских территорий по уровню заболеваемости сельского населения.

Построена классификация регионов Российской Федерации по уровню заболеваемости сельского населения основными классами болезней по данным за 2021 г. Анализ матрицы корреляций между исходными параметрами показал высокий уровень статистически значимой взаимосвязи (при доверительной вероятности 95%) между уровнем заболеваемости болезнями кровообращения и новообразованиями, а также между болезнями органов дыхания, пищеварения и воздействием некоторых внешних причин. Для снижения размерности произведено агрегирование показателей с помощью процедуры факторного анализа методом главных компонент. Получены две главные компоненты, объясняющие 75,7% суммарной дисперсии исходных факторов, которые и были взяты в качестве новых типообразующих переменных.

 

Таблица 2. Классификация регионов Российской Федерации по уровню заболеваемости сельского населения основными классами болезней

Table 2. Classification of regions of the Russian Federation by morbidity of the rural population across the main classes of diseases

Номер группы Group No.	Число регионов Number of regions	Состав группы Composition of the group
1	9	Республики: Алтай, Башкортостан, Коми, Удмуртия, Хакасия, Чувашия. Алтайский край. Области: Брянская, Ульяновская Republics: Altai, Bashkortostan, Komi, Udmurtia, Khakassia, Chuvashia. Altai region. Regions: Bryansk, Ulyanovsk
2	8	Области: Архангельская, Кировская, Курганская, Нижегородская, Орловская, Пензенская, Рязанская, Тамбовская Regions: Arkhangelsk, Kirov, Kurgan, Nizhny Novgorod, Oryol, Penza, Ryazan, Tambov
3	22	Республики: Калмыкия, Карачаево-Черкесская, Саха (Якутия). Края: Ставропольский, Пермский. Области: Астраханская, Владимирская, Иркутская, Калужская, Ленинградская, Мурманская, Новгородская, Сахалинская, Свердловская, Томская, Тульская, Челябинская, Ярославская. Автономные округа: Ненецкий, Ханты-Мансийский, Чукотский, Ямало-Hенецкий Republics: Kalmykia, Karachay-Cherkess, Sakha (Yakutia). Regions: Stavropol, Perm. Regions: Astrakhan, Vladimir, Irkutsk, Kaluga, Leningrad, Murmansk, Novgorod, Sakhalin, Sverdlovsk, Tomsk, Tula, Chelyabinsk, Yaroslavl. Autonomous okrugs: Nenets, Khanty-Mansiysk, Chukotka, Yamalo-Nenets
4	10	Республики: Крым, Марий Эл, Мордовия, Татарстан. Краснодарский край. Области: Белгородская, Костромская, Оренбургская, Самарская, Саратовская Republics: Crimea, Mari El, Mordovia, Tatarstan. Krasnodar region. Regions: Belgorod, Kostroma, Orenburg, Samara, Saratov
5	20	Республики: Адыгея, Бурятия, Дагестан, Ингушетия, Карелия, Северная Осетия – Алания, Тыва, Чеченская. Камчатский край. Области: Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Кемеровская, Курская, Омская, Псковская, Смоленская, Тверская, Тюменская Republics: Adygea, Buryatia, Dagestan, Ingushetia, Karelia, North Ossetia - Alania, Tyva, Chechen. Kamchatka Krai. Regions: Volgograd, Vologda, Voronezh, Ivanovo, Kemerovo, Kursk, Omsk, Pskov, Smolensk, Tver, Tyumen
6	13	Кабардино-Балкарская Республика. Края: Забайкальский, Красноярский, Приморский, Хабаровский. Области: Амурская, Калининградская, Липецкая, Магаданская, Московская, Новосибирская, Ростовская. Еврейская автономная область Kabardino-Balkarian Republic. Territories: Transbaikal, Krasnoyarsk, Primorsky, Khabarovsk. Regions: Amur, Kaliningrad, Lipetsk, Magadan, Moscow, Novosibirsk, Rostov. Jewish Autonomous Region

 

Принцип построения классификации основан на сравнении региональных данных по показателям заболеваемости сельского населения в 2021 г. основными классами болезней с их средними значениями по Российской Федерации в целом. Получено 6 типологических групп регионов Российской Федерации, состав которых приведен в табл. 2, а особенности регионов групп — в табл. 3.

 

Таблица 3. Средние по группам значения показателей заболеваемости сельского населения по основным классам заболеваний, чел. на 1000 населения

Table 3. Average values of morbidity indicators of the rural population by main classes of diseases across classification groups of regions, per 1000 population

Показатель Index	РФ Russian Federation	Группа Group
		1	2	3	4	5	6
Общий уровень заболеваемости Overall incidence rate	1249,4	1843,8	1455,6	1437,6	1265,7	1064,3	805,0
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Some infectious and parasitic diseases	21,3	36,8	26,0	30,3	17,8	19,5	13,5
Новообразования Neoplasms	33,2	47,8	45,1	31,0	42,5	29,7	21,1
Болезни системы кровообращения Diseases of the circulatory system	215,9	321,7	283,6	189,4	265,7	167,9	136,8
Болезни органов дыхания Respiratory diseases	344,7	465,3	358,5	494,2	319,4	275,8	240,9
Болезни органов пищеварения Digestive diseases	85,6	125,3	84,5	93,0	78,2	74,1	53,0
Последствия воздействия внешних причин Consequences of external causes	42,7	67,7	58,6	48,8	40,5	40,7	26,5

 

К первой классификационной группе отнесены субъекты Российской Федерации, характеризующиеся выше среднероссийских значений показателями заболеваемости всеми рассмотренными классами болезней. В группу входят регионы с максимальными показателями заболеваемости новообразованиями и болезнями органов пищеварения (Алтайский край), болезнями системы кровообращения (Республика Чувашия), некоторыми последствиями воздействия внешних причин (Республика Коми).

Вторая классификационная группа включает в свой состав субъекты Российской Федерации, в каждом из которых выше, чем в среднем по сельской России, уровень заболеваемости по некоторым инфекционным и паразитарным заболеваниям, новообразованиям и болезням системы кровообращения. В отличие от первой группы, в большинстве регионов данной группы уровень заболеваемости от болезней органов пищеварения и дыхания ниже, чем в среднем по сельскому населению. В Курганской и Рязанской областях также ниже среднероссийских показатели заболеваемости от некоторых последствий внешних причин, в остальных регионах группы данный показатель превышает среднероссийское значение.

Отличительной чертой всех регионов, входящих в третью, самую многочисленную, группу, является высокий уровень заболеваемости болезнями органов дыхания. Ненецкий АО, входящий в группу, характеризуется максимальным значением данного показателя в 2021 г. Следует также отметить, что в большинстве регионов третьей группы (в 15 из 22) выше среднероссийского уровень заболеваемости некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями, а также (в 12 из 22) последствиями воздействия некоторых внешних причин. По остальным заболеваниям большинство субъектов Российской Федерации, входящих в группу, имеют значения уровня заболеваемости ниже среднероссийского.

Четвёртую классификационную группу составляют регионы Российской Федерации, в каждом из которых уровень заболеваемости некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями ниже среднего значения по сельской России, а новообразованиями и болезнями органов кровообращения, напротив, выше. По остальным рассматриваемым классам заболеваний в большинстве регионов, составляющих четвёртую классификационную группу, уровень заболеваемости сельского населения ниже среднероссийского значения.

Пятая классификационная группа характеризуется тем, что показатели заболеваемости всеми классами рассматриваемых заболеваний в среднем по группе ниже среднероссийских значений. Однако в каждом регионе группы имеется от одного до трёх показателей заболеваемости по рассматриваемым классам заболеваний, значения которых выше, чем в среднем по сельскому населению Российской Федерации.

Наконец, к шестой классификационной группе отнесены субъекты Российской Федерации, в каждом из которых уровень заболеваемости по всем рассмотренным классам заболеваний ниже среднероссийских значений. Следует отметить, что в данную группу входят три региона с минимальными значениями показателей заболеваемости по ряду заболеваний: Магаданская и Амурская области, Еврейская автономная область.

Осуществлено моделирование зависимости уровня заболеваемости общей и по классам заболеваний от социально-экономических, социально-демографических, экологических и климатических факторов, характеризующих среду обитания в каждой классификационной группе регионов. Результаты моделирования представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Параметры моделей зависимости уровня заболеваемости сельского населения Российской Федерации от различных факторов по классификационным группам регионов

Table 4. Parameters of the models for prediction of morbidity of the rural population in Russia across classification groups of regions

Заболевание Disease	Модель Model	R2	F	р
Группа 1 | Group 1
Общий уровень заболеваемости | Overall incidence rate	Y=0,834+1,472*X23	0,553	7,424	0,034
Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания Some infectious and parasitic diseases	Y=7,616–0,975*X27–0,662*X18–0,295*X25	0,990	133,496	0,000
Новообразования | Neoplasms	Y=–1,316+2,734*X23	0,939	91,807	0,000
Последствия воздействия внешних причин Consequences of external causes	Y=1,835+0,691*X8–0,462*X3	0,914	26,615	0,000
Группа 2 | Group 2
Общий уровень заболеваемости | Overall incidence rate	Y=4,282–0,720*X28	0,583	8,380	0,028
Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания Some infectious and parasitic diseases	Y=2,097–0,188*X13	0,797	23,621	0,003
Болезни органов пищеварения | Digestive diseases	Y=6,279–1,690*X28	0,721	15,537	0,008
Последствия воздействия внешних причин Consequences of external causes	Y=8,099+2,188*X28	0,646	10,932	0,016
Группа 3 | Group 3
Общий уровень заболеваемости | Overall incidence rate	Y=2,164+0,328*X21+0,435*X23–0,487* X25+0,450*X5+0,393*X29–0,373*X24	0,975	89,469	0,000
Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания Some infectious and parasitic diseases	Y=3,289–0,492*X32+0,401*X5–0,414*X25+0,587*X3	0,839	20,781	0,000
Болезни системы кровообращения Diseases of the circulatory system	Y=3,181–0,342*X19+0,528*X9–0,214*X25	0,541	6,687	0,003
Болезни органов дыхания | Respiratory diseases	Y=1,427+0,673*X12	0,944	67,350	0,000
Болезни органов пищеварения | Digestive diseases	Y=0,474+0,709*X13	0,691	42,562	0,000
Последствия воздействия внешних причин Consequences of external causes	Y=0,736+0,607*X23–0,353*X2	0,777	31,444	0,000
Группа 4 | Group 4
Общий уровень заболеваемости | Overall incidence rate	Y=1,040+0,446*X13	0,523	8,770	0,018
Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания Some infectious and parasitic diseases	Y=1,958+0,247*X23–0,415*X28	0,742	10,081	0,009
Болезни системы кровообращения Diseases of the circulatory system	Y=–1,257+0,992*X32–0,415*X23+0,376*X20	0,957	44,213	0,000
Болезни органов дыхания | Respiratory diseases	Y=6,620–0,293*X22–1,323*X28–0,280*X18	0,945	34,482	0,000
Последствия воздействия внешних причин Consequences of external causes	Y=0,189+0,392*X13+0,223*X9	0,832	17,357	0,002
Группа 5 | Group 5
Общий уровень заболеваемости | Overall incidence rate	Y=4,111–0,759*X13–0,160*X26–0,243*X32–0,209*X14	0,882	24,262	0,000
Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания Some infectious and parasitic diseases	Y=3,446–0,469*X32–0,519*X13–0,281*X19+0,230*X33–0,061*X22–0,156*X4	0,969	57,839	0,000
Болезни органов дыхания | Respiratory diseases	Y=2,325–0,577*X13–0,151*X29+0,812*X31–0,408*X3	0,810	13,851	0,000
Болезни органов пищеварения | Digestive diseases	Y=–0,174+0,611*X23–0,285*X10+0,392*X4	0,856	27,719	0,000
Группа 6 | Group 6
Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания Some infectious and parasitic diseases	Y=1,690–0,446*X11–0,210*X2	0,726	11,932	0,003
Болезни органов дыхания | Respiratory diseases	Y=0,738+0,254*X17–0,250*X29+0,196*X28	0,909	26,496	0,000

 

Следует отметить, что в результате исследования методом пошаговой регрессии отобраны лишь модели с коэффициентами при переменных, статистически значимыми на 5% уровне, коэффициентами множественной детерминации выше 0,500, со значением F-критерия Фишера больше табличного значения при заданном числе степеней свободы для всех моделей, а вероятность получить это значение случайно не превышает допустимый уровень значимости в 5%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования зависимости уровня заболеваемости сельского населения основными классами болезней получены за 2021 г. в условиях пандемии COVID-19, изменившей работу системы здравоохранения, что сопровождалось остановкой процесса диспансеризации населения, профилактических осмотров, перепрофилированием специализированных отделений под инфекционные. Поэтому уровень заболеваемости сельского населения в данный период можно рассматривать в призме обращаемости за медицинской помощью при неинфекционных заболеваниях, то есть выявляемости заболеваний. При анализе полученных результатов следует иметь в виду специфику рассматриваемого периода времени.

Согласно полученным результатам, уровень дифференциации регионов Российской Федерации по факторам, определяющим заболеваемость сельского населения в ковидном 2021 г. по основным классам заболеваний, достаточно высок. Так, состояние системы здравоохранения и медико-социальные факторы наибольшее влияние оказывают на общий уровень заболеваемости в регионах четвёртой и пятой классификационных групп, на выявляемость некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний — в регионах второй, пятой и шестой групп, болезней органов дыхания и пищеварения — в третьей классификационной группе. Социальные факторы значимы в субъектах практически всех групп, особенно во второй группе, наиболее значимо качество жилья. Экономические условия оказывают существенное влияние на уровень заболеваемости некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями в регионах третьей и шестой групп, а также на уровень травматизма и некоторые последствия внешних причин в регионах первой и третьей групп. Экологические факторы значимы в регионах пятой группы.

Следует отметить, что регрессионные зависимости от выбранных факторов для всех классификационных групп регионов Российской Федерации получены лишь для некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний. Наименьшее число моделей определено для заболеваемости новообразованиями и органами кровообращения. Следует предположить, что в 2021 г. уровень заболеваемости данными классами болезней у сельского населения определялся иными причинами, отличными от рассмотренных в данном исследовании, например, генетическими или образом жизни.

На основании полученных результатов моделирования рассмотрим влияние различных факторов на уровень заболеваемости сельского населения по основным классам заболеваний, в том числе в сопоставлении с известными подобными исследованиями.

Как показали результаты моделирования, серьёзными факторами влияния на уровень заболеваемости сельского населения являются медико-социальные, в качестве которых рассмотрены ресурсы здравоохранения. На наличие подобной зависимости указывают некоторые исследователи [18, 19], при этом отмечается двойственный характер данной взаимосвязи: с одной стороны, дефицит кадров приводит к снижению доступности медицинской помощи и, соответственно, снижению регистрируемой заболеваемости населения, с другой стороны, увеличение доступности медицинской помощи может привести к увеличению регистрируемой заболеваемости. Согласно полученным результатам, относительный уровень обеспеченности врачами в медицинских организациях, расположенных в сельской местности, снижает заболеваемость некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями в регионах, отнесённых к шестой группе. Следует отметить, что в большинстве регионов шестой группы значение показателя обеспеченности сельскими врачами ниже, чем в среднем по России. Следовательно, снижение заболеваемости некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями объясняется недостатком квалифицированных медицинских кадров. Относительный уровень обеспеченности средним медперсоналом, который является основой сельских амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов, напротив, способствует выявляемости заболеваний органов дыхания в третьей классификационной группе и болезней органов пищеварения — во второй группе. Данный результат согласуется с выводами работы [19] о высокой положительной корреляции обеспеченности врачами и посещаемости поликлиник с уровнем заболеваемости в различных районах Новосибирска. Показатель числа посещений на одного сельского жителя в год приводит к увеличению уровня выявляемости заболеваний органов пищеварения в третьей классификационной группе и некоторых последствий воздействия внешних причин и общего уровня заболеваемости в четвёртой группе. В то же время для некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний в регионах второй и пятой групп, а также болезней органов дыхания в пятой группе данный показатель снижает уровень заболеваемости, что свидетельствует об эффективности своевременного обращения за медицинской помощью при данных заболеваниях в регионах, отнесённых к указанным группам. Аналогично в регионах пятой группы на снижение уровня заболеваемости органов пищеварения работает обеспеченность койками на 10 000 сельского населения.

Установлено, что существенное значение для уровня заболеваемости сельского населения имеют жилищные условия, особенно наличие водопровода и газификация жилья. Особую роль уровень газификации играет для регионов второй группы с высоким уровнем общего показателя заболеваемости, в том числе при некоторых последствиях воздействия внешних причин. Следует отметить, что удельный вес жилых помещений, оборудованных газоснабжением, в регионах второй группы выше, чем в среднем по Российской Федерации, за исключением Архангельской области. Согласно полученным зависимостям, уровень газификации жилья снижает заболеваемость органов дыхания в регионах четвёртой группы, но ведёт к росту их выявляемости в регионах шестой группы. Наличие водопровода играет существенную роль для регионов третьей классификационной группы, в большинстве регионов которой значение данного показателя ниже среднероссийского уровня. Данный фактор в третьей группе регионов играет существенную роль для общего уровня заболеваемости, а также некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями и болезнями системы кровообращения, снижая показатель заболеваемости. Наличие централизованного отопления снижает уровень заболеваемости некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями в регионах, отнесённых к первой группе. Для пятой группы регионов одним из факторов снижения общего уровня заболеваемости выявлено наличие канализации в жилых помещениях. Количество жилой площади, приходящейся на одного жителя, также снижает общий уровень заболеваемости для регионов третьей классификационной группы. С санитарно-эпидемиологической точки зрения улучшение качества жилья должно снижать уровень заболеваемости сельского населения, что наблюдается в полученных моделях.

Доступность медицинской помощи для сельских жителей является серьёзной и широко обсуждаемой проблемой. В исследованиях подчёркивается наличие неравенства между городскими и сельскими жителями в возможностях получения квалифицированной медицинской помощи в виде физических ограничений, таких как расстояние, отсутствие развитой инфраструктуры здравоохранения и неспособность оплатить необходимое медицинское лечение [20, 21]. В результате проведённого исследования установлена прямая зависимость удельного веса численности населения с доходами ниже величины прожиточного минимума и уровнем заболеваемости болезнями органов пищеварения и некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями в регионах пятой классификационной группы. Данный результат соотносится с выводами работы [22] о воздействии такого социального фактора как бедность на возможности приобретения здоровой пищи, а также уровень санитарно-гигиенических условий жизни. Размер среднедушевых денежных доходов в расчёте на душу населения является одним из параметров, определяющих как общий уровень заболеваемости сельского населения, так и некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями в регионах третьей группы. Доступность медицинской помощи в виде наличия автодорог с твёрдым покрытием также актуальна для общего уровня заболеваемости регионов третьей классификационной группы. С учётом состава третьей группы данный результат вполне объясним и с точки зрения дифференциации по доходам, и по степени доступности медицинской помощи. С другой стороны, наличие автодорог с твёрдым покрытием снижает уровень заболеваемости болезнями органов дыхания в регионах пятой и шестой классификационных групп с самыми низкими показателями заболеваемости по всем рассматриваемым классам болезней.

К социальным факторам воздействия на показатели заболеваемости населения относится и употребление с вредными последствиями алкоголя. Вполне объяснимо, что данный фактор вносит вклад в уровень травматизма и иных выявленных последствий воздействия внешних причин, что характерно для регионов четвёртой классификационной группы. Данный показатель также значим для уровня заболеваемости болезнями системы кровообращения в регионах третьей классификационной группы, что подтверждает тезис о том, что алкоголь является фактором риска при данного вида заболеваниях.

Наличие зависимости показателей общественного здоровья от уровня образования отражено в исследовании [23], где показано, что рост уровня образования может способствовать увеличению показателя ожидаемой продолжительности жизни. По данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, уровень образования и медицинская грамотность влияют на способность людей получать доступ к медицинским услугам [22]. Зависимость общего уровня заболеваемости от образовательной структуры сельского населения может свидетельствовать об отношении к своему здоровью, динамике обращаемости и, соответственно, увеличению или уменьшению уровня заболеваемости. Образовательная структура сельского населения, согласно полученным результатам, влияет на уровень заболеваемости некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями в пятой группе регионов, новообразованиями — в первой группе, болезнями органов кровообращения — в третьей и четвёртой группах, органов дыхания — в четвёртой группе, органов пищеварения — в пятой группе. Можно сказать, что образовательная структура сельского населения в качестве фактора влияния способствует выявляемости практически всех рассмотренных классов заболеваний, независимо от классификационной группы. Однако следует отметить, что для первой классификационной группы с самыми высокими показателями общего уровня заболеваемости и новообразованиями уровень образования играет решающую роль для своевременного выявления заболеваний.

Установлено влияние демографических характеристик сельского населения на уровень заболеваемости. Рост доли сельского населения в трудоспособном возрасте снижает уровень общей заболеваемости в регионах пятой классификационной группы, что вполне объяснимо, поскольку более значительный вклад в уровень заболеваемости населения вносят сельские жители в возрасте старше трудоспособного. Миграционный прирост сельского населения, исходя из полученных результатов, снижает уровень заболеваемости некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями в регионах первой группы и болезнями органов дыхания в регионах, отнесённых к пятой классификационной группе. Данный факт весьма тревожен и объясняется с большой вероятностью необращаемостью мигрантов за медицинской помощью, отсутствием как полисов медицинского страхования, так и финансовых возможностей для получения медицинской помощи на возмездной основе.

Среди рассмотренных экономических факторов возможного влияния на уровень заболеваемости сельского населения отсутствие значимой взаимосвязи оказалось у величины валового регионального продукта в расчёте на душу населения, уровня безработицы, рассчитанной по методологии МОТ, расходов консолидированных бюджетов на образование и здравоохранение. Однако установлено, что доля валовой добавленной стоимости сельского, лесного хозяйства, охоты и рыболовства в экономике региона снижает уровень заболеваемости некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями в субъектах Российской Федерации, отнесённых к шестой классификационной группе, и последствиями воздействия внешних причин в регионах третьей группы. Развитие отрасли в регионе дает возможность, с одной стороны, поднять в хозяйствах на должный уровень санитарно-эпидемиологический контроль и, с другой стороны, снизить производственный травматизм. Рост удельного веса убыточных сельхозпредприятий, напротив, повышает уровень травматизма и некоторых других последствий воздействия внешних причин в регионах первой классификационной группы. Инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения и предоставление социальных услуг, способствуют выявляемости некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний в регионах, отнесённых к третьей классификационной группе, но позволяют снизить заболеваемость органов дыхания в пятой группе и последствия воздействия внешних причин в первой группе. Полученные результаты соотносятся с выявленной зависимостью заболеваемости от объёмов финансирования, отражающих общее финансирование системы здравоохранения региона в рамках территориальных программ государственных гарантий [24]. Шестая группа регионов с самыми низкими показателями заболеваемости по всем рассмотренным классам заболеваний отличается также положительным вкладом в выявляемость заболеваний органов дыхания расходами консолидированных бюджетов на социальную политику.

Исследований влияния экологических факторов на заболеваемость различными классами болезней достаточное количество [7, 25], однако в настоящей работе установлено лишь влияние сброса загрязнённых сточных вод в поверхностные водные объекты в повышение уровня заболеваемости сельского населения пятой классификационной группы болезнями органов дыхания.

Выводы большинства работ, посвящённых изучению связи заболеваемости с погодными факторами, по мнению специалистов [12], весьма противоречивы. Результаты настоящего исследования показывают, что отклонение от нормы средней температуры июля снижает общий уровень заболеваемости в регионах пятой группы, а также заболеваемость некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями в субъектах, отнесённых к третьей и пятой классификационным группам. Нужно отметить, что отклонение от нормы температуры июля может быть как в сторону жары, так и в сторону холода, что, вероятно существенным образом определяет распространённость некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний. Иная картина наблюдается с заболеваниями органов кровообращения в регионах четвёртой классификационной группы, где изменение температуры июля является одним из факторов риска, провоцирующих обострение сердечно-сосудистых заболеваний. Отклонение от нормы количества осадков также существенно для распространённости некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний в регионах пятой классификационной группы.

Таким образом, установлено наличие серьёзной дифференциации регионов Российской Федерации по факторам влияния на уровень заболеваемости сельского населения основными классами болезней в период пандемийных ограничений 2021 г. Следует предположить, что обострение ситуации с оказанием медицинской помощи сельскому населению в период пандемии COVID-19 лишь усугубило региональные различия во влиянии факторов среды обитания на уровень заболеваемости неинфекционными заболеваниями. Ограниченность настоящего исследования данными 2021 г. тем не менее позволяет предположить, что именно в этот период обострились не только проблемы с оказанием медицинской помощи по неинфекционным заболеваниям сельскому населению, но и влияние многих других факторов среды обитания на состояние общественного здоровья сельского населения. Поэтому результаты настоящего исследования стоит рассматривать как некий срез состояния влияния факторов среды обитания на общественное здоровье сельского населения в экстремальных условиях. Исследование изучаемых процессов в динамике позволит сделать вывод о степени устойчивости полученных зависимостей и классификационных групп регионов. По мнению специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, к 2025 г. вклад социальных и экономических факторов в показатели состояния здоровья населения в субъектах Российской Федерации будет возрастать и достигнет более 45% среди всех факторов среды обитания, при этом вклад санитарно-гигиенических факторов составит не более 25%, факторов образа жизни — до 30% [8], поэтому исследования детерминант общественного здоровья сельского населения будут по-прежнему актуальны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для достижения заявленной цели национального развития в области общественного здоровья сельского населения России необходимо учитывать не только сложные связи между здоровьем и социально-экономическим положением, а также доступностью и качеством медицинских услуг, но и степень региональной дифференциации по уровню заболеваемости сельского населения основными классами заболеваний и факторами влияния на их уровень.

Таким образом, с учётом региональных особенностей значение и вклад социально-экономических, демографических, экологических и природных факторов в состояние общественного здоровья сельского населения должны определять стратегию и тактику государственной региональной политики, направленной на развитие сельского здравоохранения, в интересах сельского населения. Результаты настоящего исследования могут быть использованы при разработке государственных региональных программ развития сельского здравоохранения.

Дополнительная информация

Благодарности. Автор выражает глубокую благодарность специалистам Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор Котова Е.Г., канд. мед. наук) и специалистам ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор Кобякова О.С., д-р мед. наук, профессор РАН) за предоставленные статистические материалы сборников «Сельское здравоохранение в России» с 2013 по 2021 гг.

Вклад авторов. С.Г. Былина — постановка задачи, обзор литературы, сбор и анализ фактологической информации, проведение исследования, написание и редактирование статьи. Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, одобрение финальной версии статьи перед публикацией).

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа, подготовка и публикация статьи осуществлены в рамках государственного задания по теме «Теоретико-методологическое обоснование и прогнозирование устойчивого развития агропродовольственного комплекса России в составе мировой продовольственной системы» (государственная регистрация № 1021060107276-3-5.2.1).

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

Additional information

Acknowledgments. The author expresses deep gratitude to the specialists of the Department of Monitoring, Analysis, and Strategic Development of Healthcare of the Ministry of Health of the Russian Federation and the specialists of the Russian Research Institute of Health” for providing statistical materials in the digests “Rural Healthcare in Russia” from 2013 to 2021.

Author contribution. S.G. Bylina — problem statement, literature review, collection and analysis of factual information, conducting research, writing the text and editing the article. The author confirms that his authorship meets the international criteria of the ICMJE (significant contribution to the development of the concept, research and subediting, approval of the final version of the article before publication).

Funding source. Search and analytical work, preparation and publication of the article were carried out as a part of the state assignment on the topic “Theoretical and methodological justification and forecasting of sustainable development of the Russian agri-food complex as a part of the world food system” (state registration No. 1021060107276-3-5.2.1).

Competing interests. No conflicts of interest.

 

¹ Указ Президента Российской Федерации от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года». Режим доступа: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202007210012 Дата обращения: 12.12.2023.

About the authors

Svetlana G. Bylina

Institute of Agrarian Problems — Subdivision of the Federal State Budgetary Research Institution Saratov Federal Scientific Center of the Russian Academy of Sciences

Author for correspondence.
Email: svbylina@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-5179-7721

Candidate of Economic Sciences, Senior Researcher at the Laboratory of Social Development of the Agro-Industrial Complex and Rural Areas

Russian Federation, 94 Moskovskaya str., 410012, Saratov

References

Supplementary files