Факторы риска, влияющие на здоровье детей дошкольного возраста

Полный текст

Анализ заболеваемости в Российской Федерации за последние десятилетия выявил негативный прогноз состояния здоровья детского населения, при этом заболеваемость органов дыхания увеличилась в 1,3 раза [2]. В национальном докладе о здоровье населения России отмечено, что число абсолютно здоровых детей снизилось до 10 %, дети с повторными острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) составляют 70-75 %, хронические заболевания имеют 25 15-20 % детей. Наибольшее число заболеваний (37 %) наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 14 лет [8, 18]. Но и эти высокие показатели не отражают истинной распространенности респираторной инфекционной патологии, так как многие родители занимаются самолечением и не обращаются к врачу [15]. В структуре заболеваемости детского населения от 0 до 14 лет первое место занимают болезни органов дыхания - 62,9 % [14]. Экология детства Экология человека 2018.06 По результатам научных исследований Научного центра здоровья детей РАН проведен анализ исчерпанной заболеваемости. В настоящее время не более 2-15 % детей (в зависимости от возраста) можно признать здоровыми [3]. Вопросы диагностики, лечения и профилактики ОРВИ и гриппа являются предметом ежегодных обсуждений экспертами ВОЗ, поскольку появляются новые серотипы вирусов, а тенденции к снижению заболеваемости этими инфекциями не наблюдается, несмотря на усилия медицинского сообщества. Заболеваемость во всем мире сохраняется на высоком уровне, приобретая в периоды всплеска сезонной заболеваемости масштабы эпидемий [17-19]. В структурє инфекционной заболeваемости ОРВИ неуклонно занимают лидирующее положение, составляя до 90 % всех инфекций респираторного тракта [7]. 4aCTbre повторные эпизoды инфекций рeспираторного тракта у детей являются знaчимой социально-экономической проблемой здравоохранения [4, 7, 14]. Инфeкционно-воспалитeльные заболевания респираторного тракта составляют более 85 % всех амбулаторных обращений к педиатрам и свыше 50 % - среди всех случаев госпитализаций детей в возрасте до 6 лет [9, 18]. Результаты комплексного анализа свидетельствуют о невысоком уровне качества и доступности на амбулаторно-поликлиническом уровне как профилактической, так и лечебно-диагностической помощи детям [4]. К актуальным проблемам современной медицины и здравоохранения относится поиск путей улучшения здоровья детей и подростков [14]. Предупреждение частых респираторных заболеваний у детей является одним из приоритетных вопросов современной педиатрической практики. Актуальность этой проблемы обусловлена сложностью решения и значительностью ее медицинских и социальных аспектов [1]. Средняя укомплектованность дошкольных образовательных учреждений (ДОУ) в Российской Федерации составляет 106,4 %, при этом наполняемость городских муниципальных детских садов превышает допустимую на 40,2 % [12]. В городе Перми укомплектованность муниципальных ДОУ достигает 120 %, при этом 100 % муниципальных ДОУ переуплотнены [5]. Загрязнение атмосферного воздуха также влияет на резистентность организма. Профилактика и лечение ОРВИ у часто болеющих детей является актуальной, но непростой задачей [7]. Доля детей, перенесших повторные ОРВИ в возрасте от 3 до 6 лет, составляет около 35 % и не имеют тенденции к снижению. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что большинство детей переносят в течение года от 3 до 5 эпизодов ОРВИ, причем пик заболеваемости приходится на третий - шестой годы жизни [6]. По данным исследования Маклаковой О. А. [11], загрязнение окружающей среды способствует увеличению заболеваемости органов дыхания в 5 раз. Исследование воздуха в игровых помещениях, бактериальной обсемененности воздуха в ДОУ про водилось ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае». В ходе исследования в воздухе игровых помещений концентрация фенола и формальдегида в 1,9-4,6 раза превышает допустимый уровень, значительно возрастает бактериальная обсемененность воздушной среды, при этом в 30 % проб присутствует условно-патогенная флора (St. аureus) [5]. В работах Маклаковой О. А. показано, что у детей дошкольного возраста, проживающих в условиях загрязнения атмосферного воздуха бензолом, фенолом и формальдегидом, отмечается снижение функциональных возможностей кардиореспираторной системы. Установлено, что, поступая в организм, бензол, фенол и формальдегид приводят к развитию специфических и неспецифических нарушений функционирования адаптационных гомеостатических систем [11, 20]. Согласно данным многочисленных исследований, одним из источников поступления химических веществ, в том числе формальдегида и фенола, в воздухе помещений ДОУ является мебель и строительные отделочные материалы [16, 20]. По данным Король К. С. [10], 60 % всех химических примесей (порядка 150 наименований), выбрасываемых промышленными предприятиями и автотранспортом Перми, имеют доказанные негативные эффекты для здоровья человека, представляют угрозу нарушения отдельных функций и систем организма. В последние годы регистрируется увеличение выбросов соединения тяжелых металлов (медь, свинец), общераспространенных примесей (пыль, диоксид азота, серы диоксид). Так, к 2015 году выбросы неорганического свинца по сравнению с 2005-м (0,067) возросли в 2 раза и составили по итогам 2014 года 0,151 т. Увеличилась в 1,7 раза масса попадающего в атмосферу города хрома шестивалентного (1,44 т в 2014 г.), в 1,25 раза - сероводорода (183,18 т в 2014 г.) и т. п. Из всех районов города Перми наибольшее количество выбросов загрязняющих веществ в атмосферу отмечено в Индустриальном (около 50 %), наименьшее - в Орджоникидзевском (около 20 %). Крупные промышленные предприятия Индустриального района расположены в юго-восточной части города: ОАО «Минеральные удобрения», ООО «Лукойл», ЗАО «Сибур-Химпром», ООО «Спецнефтетранс», Ор-джоникидзевского - северо-западной части города: ООО «Камский кабель», ПАО НПО «Искара», ОАО «Уралгидросталь» и другие. Методы Проведено ретроспективное исследование детей 5-6-летнего возраста, проживающих в Орджоникидзевском (поликлиника № 3) и Индустриальном (поликлиника № 5) районах города Перми с января по декабрь 2016 года. Критерии включения в исследование: дети 5- 6 лет с повторными заболеваниями ОРВИ, дети из полных семей, посещающие не менее двух лет ДОУ, 26 Экология человека 2018.06 Экология детства близко расположенные к дому, с отсутствием ЛОР и аллергической патологии. Критерии исключения: дети, родившиеся от оперативных родов, недоношенные, из неполных семей, отказ родителей и детей от исследования, кратность заболевания ОРВИ более 4 раз в год, наличие ЛОР патологии и аллергической патологии. Было получено информированное согласие родителей на осмотр детей. Сбор социального-биологического анамнеза осуществлялся путем выкопировки данных 710 историй развития ребенка (ф. № 112/у). Дети были распределены на две группы в зависимости от расположения района проживания и экологической обстановки: первую группу составили 350 (49,3 %) детей из Орджоникидзевского района, вторую - 360 (50,7 %) детей из Индустриального. Мальчиков 306 (43 %), девочек 404 (57 %). В исследовании проведена оценка социально-биологических факторов риска заболеваемости ОРВИ, создана таблица прогностического коэффициента по методу Вальда у детей 5-6 лет в двух районах города Перми. Анализ статистических данных осуществлялся с помощью прикладных программ Statistica 10, Windows Microsoft Exel, данные проанализированы с помощью описательной статистики с определением среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD). Статистическую значимость различий оценивали по t-критерию Стьюдента для парных сравнений с определением 95 % доверительного интервала (95 % CI). Значимыми считались различия при уровне вероятности р < 0,05. Для каждой градаций фактора вычислен прогностический коэффициент (ПК), кото рый определялся на вероятном методе Вальда: ПК = 10I g (Р1/Р2), где Р1 и Р2 - частота встречаемости фактора в сравниваемых группах. Результаты Показатели социально-биологических факторов риска заболеваемости детей в двух районах города Перми представлены в табл. 1. В Орджоникидзевском районе у детей на первом году жизни отмечались: анемия 28,6 (95 % CI: 117,3-82,7) %, рахит 43 (95 % CI: 167,3-132,7) %, атопический дерматит 28.6 (95 % CI: 148,8-51,2) %. Статистически значимо больше болели дети Индустриального района: анемией 39,0 (95 % CI: 167,6-112,4) %, рахитом 55.6 (95 % CI: 234,9-165,1) %, атопическим дерматитом 55,6 (95 % CI: 272,9-127,1) %. Оценены виды вскармливания у детей до одного года. В Орджоникидзевском районе больше детей находилось на естественном вскармливании: до 6 месяцев 39.7 (95 % CI: 164,7-113,5) %, от 6 до 12 месяцев 60,9 (95 % CI: 237,9-202,1) %. В Индустриальном районе количество детей на естественном вскармливании составило 27,8 (95 % CI: 117,3-92,7) %: от 6 до 12 месяцев 50 (95 % CI: 197,8-162,2) %. На искусственном вскармливании до 6 месяцев дети Орджоникидзевского района составили 31,7 (95 % CI: 192,1-29,9) %: от 6 до 12 месяцев 37,1 (95 % CI: 142,3-117,7) %, в Индустриальном районе детей до 6 месяцев отмечено 72,2 (95 % CI: 350,6- 196.4) %, от 6 до 12 месяцев 44,4 (95 % CI: 173,5- 146.5) % (см. табл. 1). В Орджоникидзевском районе доля лиц, имеющих неудовлетворительные материально-бытовые условия, составила 36,9 (95 % CI: 160,8-115,2) %, а в Индустриальном 51,7 (95 % CI: 220,05-151,5) %. Таблица 1 Показатели социально-биологических факторов риска заболеваемости у детей 5-6 лет в двух районах города Перми Фактор риска Орджоникидзевский район n = 350 Индустриальный район n = 360 М (SD) EF % 95 % CI М (SD) EF % 95 % CI р Материально-бытовые условия неудовлетворительные 129 ± 16,2 36,9 160,8-115,2 186 ± 17,6 51,7 220,5-151,5 0,017 Профессиональная вредность у матери 29 ± 7,8 8,3 ,7 3, 7 ,3 4, 4 121 ± 28,5 33,6 176,9 - 65,1 0,002 Курение матери 12 ± 2,25 3,4 6, 4 і 6 110 ± 22,2 30,6 174,1-45,9 0,003 ОРВИ 1 половина беременности 80 ± 21,7 22,9 122,5-37,5 180 ± 22,9 50,0 228,9-131,1 0,001 ОРВИ 2 половина беременности 100 ± 22,1 28,6 143,3-56,7 200 ± 22,8 55,6 244,7 - 155,3 0,001 Анемия матери 160 ± 23,5 45,7 206,1 - 113,9 240 ± 24,1 66,7 287,2 - 192,8 0,017 Аборты перед беременностью 100 ± 14,7 28,6 128,8-72,1 150 ± 15,3 41,7 179,9 - 120,1 0,017 Угроза прерывания беременности 100 ± 6,25 28,6 112,3 - 87,7 130 ± 6,92 36,1 143,6-116,4 0,001 Обвитие пуповины 80 ± 18,9 22,9 117,0-43,0 145 ± 1,95 40,3 148,8 - 141,2 0,016 Состояние по шкале Апгар (8-9 баллов) 80 ± 16,7 22,9 112,7-47,3 140 ± 17,2 38,9 173,7-106,3 0,012 Анемия детей 100 ± 16,5 28,6 132,3-67,7 140 ± 17,7 38,9 174,7-105,3 0,012 Вскармливание естественное от 0 до 6 месяцев 139 ± 13,0 39,7 164,5-113,5 100 ± 8,85 27,8 117,3-92,7 0,015 Вскармливание естественное от 6 до 12 месяцев 220 ± 9,11 60,9 237,9-202,1 180 ± 9,06 50,0 197,8-162,2 0,001 Вскармливание искусственное от 0 до 6 месяцев 111 ± 41,4 31,7 192,1-29,9 260 ± 2,00 72,2 350,6-196,4 0,016 Вскармливание искусственное от 6 до 12 месяцев 130 ± 6,27 37,1 142,3-117,7 160 ± 6,90 44,4 173,5-146,5 0,001 27 Экология детства Экология человека 2018.06 Профессиональная вредность матери в Орджони-кидзевском районе составила 8,3 (95 % CI: 44,3- 13,7) %, а в Индустриальном 33,6 (95 % CI: 176,9-65,1) %. На основании анализа данных социального и биологического анамнеза нами выявлены прогностические значимые факторы риска частых заболеваний ОРВИ у детей 5-6 лет. Оказалось, что биологически значимыми факторами риска формирования у них повторных ОРВИ являются: курение матери, заболеваемость ОРВИ в 1 и во 2 половине беременности, анемия, медицинские аборты и угроза прерывания беременности. Курение матери было выявлено в 30,6 (95 % CI: 174,1-45,9) % случаев в Индустриальном районе и 3,4 (95 % CI: 16,4-7,6) % в Орджоникидзевском. Заболевание ОРВИ отмечалось в 1 половине беременности у 50 (95 % CI: 228,9-131,1) % женщин Индустриального района и 22,9 (95 % CI: 122,5-37,5) % Орджоникидзевского. Повышенная заболеваемость ОРВИ наблюдалась также во 2 половине беременности у 55,6 (95 % CI: 244,7 - 155,3) % женщин Индустриального района и ниже - 28,6 (95 % CI: 143,3-56,7) % Орджоникидзевского. Большинство женщин имели анемию во время беременности в Индустриальном районе 66,7 (95 % CI: 287,2-192,8) % и меньше в Орджоникидзевском - 45,7 (95 % CI: 206,1 - 113,9) %. Медицинские аборты перед беременностью больше выявлены у женщин Индустриального района 41,7 (95 % CI: 179-120,1) %, их снижение отмечается в Орджоникидзевском - 28,6 (95 % CI: 128,8-72,1) %. Угроза прерывания беременности у женщин чаще наблюдается в Индустриальном районе 36,1 (95 % CI: 143,6-116,4) % и снижена в Орджоникидзевском - 28,6 (95 % CI: 112,3-87,7) % (см. табл. 1). В табл. 2 представлен вычисленный для каждой градации фактора риска ПК, который определяется по методу Вальда. Прогностический коэффициент у детей распределился следующим образом: благоприятная зона составляет от +0,87 до +3,11, неблагоприятная зона от -0,06 до -9,62, между ними определена пограничная зона (умеренная степень риска) - от - 0,06 до +0,87. Обсуждение результатов Полученные данные показывают, что выявлена значимая разница между социально-биологическими и экологическими факторами проживания в двух районах Перми - Орджоникидзевском и Индустриальном. Изучение анамнеза показало, что в обоих районах все дети родились доношенными. У детей Орджо-никидзевского района масса тела при рождении в среднем составила (3,200 ± 0,04) кг, индекс массы тела (ИМТ) = 12,5, SDS ИМТ = -0,7, у детей Индустриального района масса тела (3,100 ± 0,02) кг, ИМТ = 12,5, SDS ИМТ = -0,8, при р > 0,05. Установлено, что длина тела новорожденных в обеих группах соответ- Таблица 2 Прогностический коэффициент детей 5-6 лет в двух районах города Перми Факторы риска Орджони-кидзевский район n=350 Индустриальный район n=360 Прогностический коэффициент Социально-био логические Возраст матери 18-20 лет 45 49 -0,37 23 - 30 лет 279 283 - 0,06 35-40 лет 26 28 -0,32 Возраст отца 35-40 лет 26 28 -0,32 Материальнобытовые условия удовлетворительные 221 174 + 1,04 неудовлетвори тельные 129 186 - 1,59 Проф. вредности: у матери 29 121 -6,20 у отца 61 235 - 5,86 Вредные привычки матери курение 12 110 -9,62 Вредные привычки отца курение 109 234 -3,32 Заболевание матери ОРВИ в 1 половине беременности 80 180 -3,52 ОРВИ во 2 половине беременности 100 200 - 3,01 Анемия 160 240 - 1,76 Атопический дерматит 100 190 -2,79 Аборт перед данной беременностью 100 150 - 1,76 Течение беременности Токсикоз в 1 половине 180 220 -0,87 во 2 половине 100 150 - 1,76 Угроза прерывания беременности 100 130 - 1,14 Состояние ребенка по шкале Ап-гар (8-9 баллов) 80 140 -2,43 Обвитие пуповиной 80 145 -2,58 Асфиксия 30 60 - 3,01 Первый год жизни Вскармливание искусственное от 0 до 6 месяцев 111 260 -3,69 Вскармливание искусственное от 6 месяцев до 12 месяцев 130 160 -0,90 Вскармливание естественное от 0 до 6 месяцев 139 100 + 1,43 28 Экология человека 2018.06 Экология детства Продолжение таблицы 2 Факторы риска Орджони-кидзевский район n=350 Индустриальный район n=360 Прогностический коэффициент Вскармливание естественное от 6 месяцев до 12 месяцев 220 180 +0,87 Заболевание ОРВИ в год 20 100 -6,98 Рахит 150 200 -1,25 Анемия 100 140 -1,46 Атопический дерматит 100 200 -3,01 Заболеваемость ОРВИ у детей 5 лет ИР < 0,32 301 147 + 3,11 ИР > 0,33 49 213 -6,38 ствовала возрастной норме, статистически значимых отличий не наблюдалось 50,4 ± 0,16. Физическое развитие при рождении оценили как мезосоматиче-ское гармоничное. При оценке вида вскармливания у детей до года оказалось, что статистически значимо большее количество детей находится на естественном вскармливаний в Орджоникидзевском районе по сравнению с Индустриальным (р < 0,01). Оценка материально-бытовых условий выявила, что доля лиц, имеющих неудовлетворительные условия, была в Индустриальном районе выше, чем в Орджоникидзевском. Профессиональная вредность матери в Орджоникидзевском районе была ниже, чем в Индустриальном. Оказалось, что в обоих районах города биологически значимыми факторами риска формирования повторных ОРВИ являются: курение матери, заболеваемость ОРВИ в 1 и во 2 половине беременности, анемия, медицинские аборты и угроза прерывания беременности. Данные показатели в Индустриальном районе были выше, чем в Орджоникидзевском. Изучена заболеваемость ОРВИ в обоих районах города Перми. За период с 2012 по 2014 год уровень впервые выявленной заболеваемости ОРВИ детей увеличился на 3,1 % и составил 2 363,2 на 1 000 детского населения в Пермском крае, а в её структуре наибольший удельный вес занимали болезни органов дыхания 62,6 % [13]. Болезни органов дыхания в 2012 году составили в Перми 1 390,5 на 1 000 детского населения, в 2013-м 1 421,5, в 2014 - 1 478,6, темп прироста 2014/2012 - 0,5, что выше в сравнении с показателями по Российской Федерацией в 2014 году - 1 154,8 и Приволжскому федеральному округу в 2014 - 1 292,5. За 2015 год у детей 5-6 лет отмечался рост ОРВИ по городу Перми на 12,2 % по сравнению с 2010 годом. Заболеваемость ОРВИ у детей 5-6 лет в Орджоникидзевском районе составила в 2010 году 1 211,3 %о, а в 2015-м - 1 303,9 %0, что больше на 7,1 %. Заболеваемость ОРВИ у детей в Индустриальном районе была в 2010 году 1 388,4 %0, а в 2015-м - 1 511,6 %о и увеличилась на 8,2 %. Оказалось, что в Орджоникидзевском районе было больше детей с индексом резистентности (ИР) < 0,32 и соответственно больше детей с ИР > 0,33 было в Индустриальном районе. При расчете факторов риска по кратности ОРВИ определили индекс резистентности между районами, оказалось, что Орджоникидзевском районе было больше детей с ИР < 0,32- (95 % CI: 391,6-210,4), а в Индустриальном больше детей с ИР > 0,33 - (95 % CI: 236,8-57,2). Дети в 5 лет с ИР < 0,32 86 (95 % CI: 355,5-246,5) % в Орджоникидзевском районе и дети с ИР > 0,33 - 59,2 (95 % CI: 260,6-165,4) % в Индустриальном. С помощью математической формулы Вальда была составлена таблица и определен прогностический коэффициент (см. табл. 2). По величине суммы ПК определяется прогноз прогностического порога, который позволяет оценить степень возможности частых ОРВИ у детей к 5 годам (факторы риска, экологическая обстановка в районе, количество заболеваний ОРВИ). Считается допустимой вероятность ошибки прогноза не более 5 %. При определении прогностического порога возможность повторных ОРВИ к 5 годам жизни равняется -13, а отсутствие +13. Если сумма ПК равна и более +13 баллов, прогноз благоприятный в отношении частых ОРВИ. Если сумма ПК равна и менее -13 баллов, прогноз неблагоприятный и прогнозирует повышенную заболеваемость ОРВИ. Если сумма ПК в интервале от +12 до -12 баллов, то прогноз неопределенный в отношении частых ОРВИ (группа риска). Была выявлена статистически значимая разница в показателях ПК в обоих районах. Так, в Орджо-никидзевском районе больше детей оказалось в благоприятной зоне 279 (80 %) по сравнению с Индустриальным - 106 (29,4 %), р = 0,017. Соответственно детей с неблагоприятным ПК было больше в Индустриальном районе 213 (59,2 %) против 49 (14 %), р = 0,019, в Орджоникидзевском. Особую группу составили дети с пограничным показателем: их оказалось 41 (11,4 %) в Индустриальном районе и 22 (6,3 %), р = 0,018, в Орджоникидзевском. В данной работе представлены предварительные результаты исследования. Прогностический коэффициент по методу Вальда помогает прогнозировать частые заболевания ОРВИ и определиться с комплексом реабилитационных мероприятий. Дети, которые попали в группу благоприятного прогноза, нуждаются в профилактических мероприятиях, а попавшие в неблагоприятную зону нуждаются в дальнейшем обследовании для исключения хронической патологии. Особую группу составляют дети, которые попадают в пограничную зону (группа риска), таким детям необходима активная профилактика. Эти мероприятия будут способствовать переходу данной группы в благоприятную зону по частым заболеваниям ОРВИ. Отсутствие индивидуальной реабилитационной программы увеличит переход детей из группы риска в группу частых заболеваний ОРВИ.

Об авторах

Н А Красавина

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России

Email: krasanat@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры педиатрии дополнительного профессионального образования 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26

С Е Старцева

ФГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница»

г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы