ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА КАК ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОГО ТРАВМАТИЗМА

Аннотация

Изучены данные отечественной и зарубежной литературы, посвященные травме тазового кольца как изолированному, множественному и сочетанному повреждению. Проведен сравнительный анализ литературных данных по классификации, диагностике, лечению и исходам среди пострадавших с различными травмами таза.

Полный текст

Количество повреждений таза и их удельный вес в общей структуре травматизма имеет тенденцию к постоянному росту [26]. При этом из года в год увеличиваются частота и тяжесть сочетанных и множественных повреждений, а доля сочетанной травмы составляет 60—70 % всех повреждений [3, 16, 17]. Значительна доля повреждений тазового кольца при кататравме и чрезвычайных ситуациях (ЧС) [26]. Имеющиеся научные разработки по вопросам клиники, диагностики, лечения, организации медицинской помощи пострадавшим с этой патологией и создания специального хирургического инструментария малочисленны и крайне ограниченно внедряются в практическое здравоохранение, следовательно, исследование данной проблемы является очень важным и своевременным. В течение последних десятилетий проблема травматизма остается одной из актуальнейших не только в травматологии и ортопедии, но и в других сферах хирургии, а также в реаниматологии, организации здравоохранения и безопасности в ЧС [1, 20, 21]. На современном этапе эта проблема из медицинской переросла в крупную медикосоциальную, поскольку потери от нее исчисляются десятками тысяч человеческих жизней, а материальный ущерб — миллиардами рублей. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 12 млн травм со смертностью в 60 тыс. человек, в том числе до 30 тыс. человек погибает от дорожно-транспортных травм. Отмечается интенсивный рост и различных повреждений тазового кольца [3, 18]. Повреждения тазового кольца относятся к тяжелым травмам и зачастую являются шокогенным фактором, вызывающим общесоматические расстройства и приводящим к летальному исходу [12, 38, 48]. При тяжелых сочетанных повреждениях таза до 70 % пострадавших умирают в остром периоде травмы [1, 7]. Следовательно, с учетом продолжающейся тенденции роста пострадавших с переломами таза, тяжелого течением этой патологии с продолжительным лечением и, к сожалению, не всегда благоприятным исходом [5, 25] разработка новых организационно-тактических принципов и усовершенствование методов лечения такой категории травмированных является весьма актуальной задачей современной травматологии. Механизм травм таза очень разнообразен, так же как крайне разнообразны сами переломы и их различные сочетания. По данным литературы [14, 18, 22], подавляющее большинство повреждений тазового кольца является следствием дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и, что особенно важно, ДТП — основная причина множественных и сочетанных травм таза. Огромное количество пострадавших в ДТП соизмеримо с людскими потерями в военных конфликтах [42]. 58 Экология человека 2013.08 Медицинская экология Повреждения тазового кольца обычно имеют комплексный механизм. Как правило, они возникают в результате сильного сдавления или удара в сагиттальном, фронтальном и вертикальном направлениях, что возможно при ДТП, падении с высоты и сдавлении [37, 53]. Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация внутрь и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам переломов [2]. Основными причинами повреждения тазового кольца наиболее часто являются транспортные травмы (41 %) и кататравма (33 %) [11]. Значительное количество (22 %) повреждений таза связано с несчастными случаями в домашних условиях, а в 3 % случаев эти повреждения возникали при родовой травме [55]. Установлено, что нестабильные повреждения таза были получены в результате ДТП — 68 %, при падении с высоты — 26 % [12]. По мнению других авторов [25], повреждения таза в ДТП составляли 47,5 %, а производственные травмы — 26,1 % случаев. В общей структуре политравмы повреждения тазового кольца выявлялись у 27—34 % пострадавших [27]. Сложность строения костей таза определяет большое разнообразие различных повреждений и их сочетаний. По данным отечественных и зарубежных исследователей [30, 45, 52], наиболее часто диагностируются разрывы лонного симфиза, крестцовоподвздошного сочленения, переломы ветвейлонных костей и крыла подвздошной кости. При этом абсолютно нестабильные повреждения наблюдаются у 43 % травмированных, а повреждения с синдромом вертикальной нестабильности в переднем полукольце — у 46 %. Травмы таза нередко возникают в состоянии алкогольного опьянения. В России в таком состоянии регистрируется до 20 % подобных травм, что значительно превышает показатели стран «большой семерки» [19]. Современные исследования убедительно свидетельствуют о росте травматизма, особенно в крупных городах. В первую очередь это связано с увеличением транспортных средств, снижением качества дорог и, как следствие, — ростом ДТП [4, 22, 41, 50], а также с энергонасыщенностью современного производства. Это изменяет структуру травматизма в сторону увеличения частоты и тяжести множественной и сочетанной травмы [6, 9, 18]. Огромное влияние на тяжесть состояния пациента с повреждениями тазового кольца оказывает наличие внетазовых повреждений [2, 13, 24], среди которых выявляются травмы органов брюшной полости, грудной клетки, малого таза и опорно-двигательного аппарата [34, 54]. Чаще всего переломы костей таза сочетаются с травмой органов малого таза, а именно мочевого пузыря (до 13 %) и уретры (до 14 %) [15, 56]. Повреждения органов брюшной полости при переломах и разрывах костей и сочленений таза наблюдаются у 16—22 % пострадавших [28, 31]. За крытая травма груди выявляется у 28 % пострадавших с повреждениями таза, а сочетание повреждений таза с черепно-мозговой травмой отмечается у 30—40 % пострадавших [46]. Различные повреждения опорнодвигательного аппарата в сочетании с травмой таза определяются у 40 % пострадавших [29, 49]. Сочетанный характер травмы, сопровождаемой в ряде случаев шоком и острой кровопотерей, затрудняет диагностику повреждений и требует применения противошоковых и реанимационных мероприятий. Таким повреждениям таза свойственны синдром взаимного отягощения, синдром маскировки симптоматики отдельных повреждений и потребность в объективизации данных клинического обследования этой категории пациентов дополнительными методами исследования [8, 15, 36]. Обширные повреждения таза, и особенно его заднего отдела, нередко сопровождаются массивными кровоизлияниями, что связано с особенностями анатомического строения сосудистой системы и кровоснабжения тазовых костей. При этом объем кровопотери может достигать 1 500—2 000 и даже 3 000 мл3 , особенно в части переломов крестца и подвздошной кости, а также переломов типа Мальгеня. Следует учитывать и объемную скорость кровопотери, достигающую 0,8—1 л/час. Излившаяся из сосудов кровь может беспрепятственно распространяться по забрюшинному и предбрюшинному пространствам, в межмышечных промежутках, клетчатке малого таза и промежности [33]. Для диагностики повреждений крупных сосудов успешно используется компьютерная ангиография. Этот высокотехнологичный метод исследования способствует выбору оптимальной тактики лечения и снижает вероятность летального исхода [13]. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой рассматривается как важное звено в комплексе лечебно-диагностических мероприятий. От эффективности и своевременности оказания пострадавшим первой помощи, проведения им лечебных мероприятий на этом этапе и в ходе эвакуации в стационар зависит результат лечения, а в ряде случаев и жизнь травмированных [13, 34]. В остром периоде травмы на стационарном этапе медицинская помощь, оказываемая пострадавшим с переломами тазового кольца, сопровождающимися нарушением его непрерывности, обычно носит реанимационный характер в связи с развитием травматического и геморрагического шока, внутреннего кровотечения и нередко наличием сочетанных повреждений живота, грудной клетки и черепа [3]. Во всех случаях борьбу с шоком начинают на месте происшествия и продолжают во время эвакуации. Критериями выбора трансфузионной среды служат пульс, артериальное давление, центральное венозное давление и характер повреждения. Объем догоспитальной помощи у травмированных с множественными и сочетанными повреждениями таза включает применение иммо 59 Медицинская экология Экология человека 2013.08 билизации, различных видов блокад (внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову, блокада мест переломов ребер и др.), сердечных средств, по показаниям, искусственную вентиляцию легких и массаж сердца [39]. При эвакуации пострадавших в специализированное отделение стационара рекомендуется использовать противошоковый костюм «Каштан» либо стягивающую перевязку тела простыней [2]. В Европе используют противошоковые пневматические брюки [47]. По мнению ряда авторов [35], на исход травмы большее влияние оказывает начало и полноценность оказания элементов специализированной медицинской помощи на месте травмы и в ходе эвакуации пострадавших, чем скорость эвакуации. Важнейшей задачей в лечении пострадавших с переломами таза является как можно более быстрый выбор тактики лечения. Наиболее широко применяется консервативное лечение. Это объясняется тем, что такие пациенты относятся к категории тяжелых и, по мнению ряда авторов, дополнительные травмирующие вмешательства у них должны быть сведены к минимуму [13]. Из консервативных методов чаще других (64,5 %) применяется лечение положением по Волковичу с подкладыванием валика или шины Брауна под нижние конечности. Некоторые авторы предлагают использовать управляемый тазовый пояс, с помощью которого можно осуществлять дозированную компрессию при помощи индивидуального подбора грузов [25]. Другие исследователи [9, 10] описывают в своих наблюдениях методы ранней активизации при переломах переднего полукольца: первые две недели иммобилизация по Волковичу, в дальнейшем активизация в вертикальном положении при помощи костылей без нагрузки на стороне поражения. При этом у всех пострадавших был достигнут положительный эффект. Преимуществом консервативных методик являются доступность, относительная простота, малая травматичность, достаточно неплохие репозиционные возможности и небольшие экономические затраты. К основным недостаткам этих методик относятся отсутствие жесткой стабильной фиксации переломов, невозможность точной анатомической репозиции нестабильных переломов и разрывов сочленений и необходимость длительного постельного режима, который является одной из причин развития гипостатических осложнений (гипостатическая пневмония, пролежни, гипотрофия). Вынужденная пассивность больных, особенно соматически ослабленных и пожилых, ведет к сохранению длительного болевого синдрома, вызывает стойкую мышечную гипотрофию, пролежни, а также хроническую уроинфекцию, сосудистые и трофические расстройства в нижних конечностях. Все это приводит к большой доле неудовлетворительных исходов, которые составляют от 20 до 38,5 % [9]. Недостаточную эффективность консервативных методов лечения повреждений таза многие авторы считают главной причиной развития посттравматической деформации таза и инвалидности больных. Но все же основная причина малой эффективности консервативных методов лечения — отсутствие реальной возможности в первые часы с момента травмы стабилизировать разобщенные костные фрагменты тазового кольца и тем самым ретроперитонеальное кровотечение. Это особенно важно, когда повреждения тазового кольца сочетаются с травмой органов брюшной полости, мочевыводящих путей, с разрывами промежности и прочими внетазовыми повреждениями [51]. До настоящего времени многие авторы [25, 40] сдержанно относятся к хирургическому лечению свежих повреждений таза, имеющих множественный и сочетанный характер и применяют его крайне редко. Однако сторонники активной тактики настаивают на необходимости раннего оперативного восстановления повреждений тазового кольца в связи с большим числом неудовлетворительных результатов в исходе консервативного лечения пострадавших. Широкое распространение в лечении переломов таза получил метод наружной фиксации. Существует большое количество различных аппаратов для наружного остеосинтеза таза, которые используют для стабилизации и вправления отломков как переднего, так и заднего полуколец [9, 10, 23]. Метод внешней фиксации при лечении переломов костей таза имеет множество сторонников благодаря относительной простоте и минимальной травматичности. При его применении достигается снижение боли и кровоточивости в месте перелома, упрощается уход за больными, находящимися в состоянии тяжелой кровопотери [24]. Альтернативной оперативной методикой является погружной остеосинтез. По мнению ряда авторов [55], достоинства этого метода заключаются в возможности анатомического восстановления тазового кольца и стабильной фиксации, облегчающей уход и лечение больных с политравмой. Стабильный остеосинтез перелома костей таза позволяет активно вести больного без использования дополнительной внешней иммобилизации, значительно снижает частоту гипостатических и тромбоэмболических осложнений, сокращает сроки стационарного лечения и предупреждает развитие тяжелых посттравматических деформаций таза [25]. Погружной остеосинтез позволяет точно репонировать костные фрагменты и быстрее приступить к активизации пациента. Таким образом, выбор метода лечения при повреждениях таза во многом остается спорным. На фоне увеличения числа больных с тяжелыми переломами костей таза отмечается высокий удельный вес выхода на инвалидность, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста [31]. Серьезные нарушения опорно-двигательного аппарата нередко приводят к тяжелой инвалидности, достигающей 70 % [36]. При тяжелых переломах конечностей и костей таза инвалидизация обусловлена, как правило, замедленной консолидацией переломов, контрактурой крупных суставов и нарушением статики. Профнепригодность или затрудненная социальная адаптация 60 Экология человека 2013.08 Медицинская экология отмечается у 6—24 % пострадавших, из них 44—63 % становятся инвалидами вследствие тяжелых повреждений вертлужной впадины и оскольчатых переломов костей таза [44]. После лечения нестабильных переломов костей таза постоянные жалобы на дискомфорт в области таза отмечали 50 % обследованных, неврологические расстройства — 42 %, хромоту — 32 %, нарушение трудоспособности — 38 %. Снижение импотенции при переломах костей таза с разрывом уретры выявлена у 42 % пациентов-мужчин, без разрыва — у 5 %; расстройства менструальной функции выявлены у 3 % пациентов-женщин [24]. Подавляющее большинство травмированных с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями тазового кольца погибают на догоспитальном этапе. У этой категории пострадавших летальный исход в течение первых трех часов с момента травмы отмечен в 30 % случаев. Из них 10 % пострадавших погибают в ходе эвакуации [43]. По данным других авторов [1, 3], смертность при повреждениях таза составляет 10—46 % и особенно высока у лиц с сочетанной травмой — до 50 %. Смертность среди лиц с переломами таза в сочетании с политравмой составляет 60 %, при этом 1 % из них гибнет при осуществлении эвакуации [14]. Основной причиной смертности является шок (травматический и геморрагический) — 50—70 % от числа всех умерших; при этом на догоспитальном этапе погибает до 70 % от числа всех пациентов с явлениями шока. Следующей по значимости причиной летальности является кровотечение — 20—25 % от числа умерших. Летальность от осложнений (сепсис, почечная недостаточность, тотальная пневмония, перитонит), возникающих в поздние сроки, достаточно высока и достигает 70 % [32]. Анализ представленных данных отечественных и зарубежных авторов по проблематике повреждений тазового кольца в аспекте множественной и сочетанной травмы свидетельствует о том, что изучение травматизма таза является важным научным направлением. Высокая летальность пострадавших при этой патологии на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи, отсутствие четких критериев в выборе и очередности использования методов лечения пострадавших различных возрастных групп с травмами таза, необходимость выявления причин ошибок при диагностике и проведении лечебных мероприятий, отсутствие четких организационно-тактических принципов послеоперационного ведения больных и сроков их активизации, необходимость разработки алгоритмов догоспитального и госпитального лечения также подтверждают актуальность всестороннего научного исследования этой патологии.