PELVIC INJURIES AS PROBLEM OF CURRENT TRAUMATISM

Abstract

The data of the national and foreign authors referring to the pelvic ring trauma as an isolated, multiple and concomitant injury has been analyzed. A comparative analysis of classification, diagnosis, treatment and outcomes among patients with various pelvic injuries has been made.

Full Text

Количество повреждений таза и их удельный вес в общей структуре травматизма имеет тенденцию к постоянному росту [26]. При этом из года в год увеличиваются частота и тяжесть сочетанных и множественных повреждений, а доля сочетанной травмы составляет 60—70 % всех повреждений [3, 16, 17]. Значительна доля повреждений тазового кольца при кататравме и чрезвычайных ситуациях (ЧС) [26]. Имеющиеся научные разработки по вопросам клиники, диагностики, лечения, организации медицинской помощи пострадавшим с этой патологией и создания специального хирургического инструментария малочисленны и крайне ограниченно внедряются в практическое здравоохранение, следовательно, исследование данной проблемы является очень важным и своевременным. В течение последних десятилетий проблема травматизма остается одной из актуальнейших не только в травматологии и ортопедии, но и в других сферах хирургии, а также в реаниматологии, организации здравоохранения и безопасности в ЧС [1, 20, 21]. На современном этапе эта проблема из медицинской переросла в крупную медикосоциальную, поскольку потери от нее исчисляются десятками тысяч человеческих жизней, а материальный ущерб — миллиардами рублей. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 12 млн травм со смертностью в 60 тыс. человек, в том числе до 30 тыс. человек погибает от дорожно-транспортных травм. Отмечается интенсивный рост и различных повреждений тазового кольца [3, 18]. Повреждения тазового кольца относятся к тяжелым травмам и зачастую являются шокогенным фактором, вызывающим общесоматические расстройства и приводящим к летальному исходу [12, 38, 48]. При тяжелых сочетанных повреждениях таза до 70 % пострадавших умирают в остром периоде травмы [1, 7]. Следовательно, с учетом продолжающейся тенденции роста пострадавших с переломами таза, тяжелого течением этой патологии с продолжительным лечением и, к сожалению, не всегда благоприятным исходом [5, 25] разработка новых организационно-тактических принципов и усовершенствование методов лечения такой категории травмированных является весьма актуальной задачей современной травматологии. Механизм травм таза очень разнообразен, так же как крайне разнообразны сами переломы и их различные сочетания. По данным литературы [14, 18, 22], подавляющее большинство повреждений тазового кольца является следствием дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и, что особенно важно, ДТП — основная причина множественных и сочетанных травм таза. Огромное количество пострадавших в ДТП соизмеримо с людскими потерями в военных конфликтах [42]. 58 Экология человека 2013.08 Медицинская экология Повреждения тазового кольца обычно имеют комплексный механизм. Как правило, они возникают в результате сильного сдавления или удара в сагиттальном, фронтальном и вертикальном направлениях, что возможно при ДТП, падении с высоты и сдавлении [37, 53]. Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация внутрь и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам переломов [2]. Основными причинами повреждения тазового кольца наиболее часто являются транспортные травмы (41 %) и кататравма (33 %) [11]. Значительное количество (22 %) повреждений таза связано с несчастными случаями в домашних условиях, а в 3 % случаев эти повреждения возникали при родовой травме [55]. Установлено, что нестабильные повреждения таза были получены в результате ДТП — 68 %, при падении с высоты — 26 % [12]. По мнению других авторов [25], повреждения таза в ДТП составляли 47,5 %, а производственные травмы — 26,1 % случаев. В общей структуре политравмы повреждения тазового кольца выявлялись у 27—34 % пострадавших [27]. Сложность строения костей таза определяет большое разнообразие различных повреждений и их сочетаний. По данным отечественных и зарубежных исследователей [30, 45, 52], наиболее часто диагностируются разрывы лонного симфиза, крестцовоподвздошного сочленения, переломы ветвейлонных костей и крыла подвздошной кости. При этом абсолютно нестабильные повреждения наблюдаются у 43 % травмированных, а повреждения с синдромом вертикальной нестабильности в переднем полукольце — у 46 %. Травмы таза нередко возникают в состоянии алкогольного опьянения. В России в таком состоянии регистрируется до 20 % подобных травм, что значительно превышает показатели стран «большой семерки» [19]. Современные исследования убедительно свидетельствуют о росте травматизма, особенно в крупных городах. В первую очередь это связано с увеличением транспортных средств, снижением качества дорог и, как следствие, — ростом ДТП [4, 22, 41, 50], а также с энергонасыщенностью современного производства. Это изменяет структуру травматизма в сторону увеличения частоты и тяжести множественной и сочетанной травмы [6, 9, 18]. Огромное влияние на тяжесть состояния пациента с повреждениями тазового кольца оказывает наличие внетазовых повреждений [2, 13, 24], среди которых выявляются травмы органов брюшной полости, грудной клетки, малого таза и опорно-двигательного аппарата [34, 54]. Чаще всего переломы костей таза сочетаются с травмой органов малого таза, а именно мочевого пузыря (до 13 %) и уретры (до 14 %) [15, 56]. Повреждения органов брюшной полости при переломах и разрывах костей и сочленений таза наблюдаются у 16—22 % пострадавших [28, 31]. За крытая травма груди выявляется у 28 % пострадавших с повреждениями таза, а сочетание повреждений таза с черепно-мозговой травмой отмечается у 30—40 % пострадавших [46]. Различные повреждения опорнодвигательного аппарата в сочетании с травмой таза определяются у 40 % пострадавших [29, 49]. Сочетанный характер травмы, сопровождаемой в ряде случаев шоком и острой кровопотерей, затрудняет диагностику повреждений и требует применения противошоковых и реанимационных мероприятий. Таким повреждениям таза свойственны синдром взаимного отягощения, синдром маскировки симптоматики отдельных повреждений и потребность в объективизации данных клинического обследования этой категории пациентов дополнительными методами исследования [8, 15, 36]. Обширные повреждения таза, и особенно его заднего отдела, нередко сопровождаются массивными кровоизлияниями, что связано с особенностями анатомического строения сосудистой системы и кровоснабжения тазовых костей. При этом объем кровопотери может достигать 1 500—2 000 и даже 3 000 мл3 , особенно в части переломов крестца и подвздошной кости, а также переломов типа Мальгеня. Следует учитывать и объемную скорость кровопотери, достигающую 0,8—1 л/час. Излившаяся из сосудов кровь может беспрепятственно распространяться по забрюшинному и предбрюшинному пространствам, в межмышечных промежутках, клетчатке малого таза и промежности [33]. Для диагностики повреждений крупных сосудов успешно используется компьютерная ангиография. Этот высокотехнологичный метод исследования способствует выбору оптимальной тактики лечения и снижает вероятность летального исхода [13]. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой рассматривается как важное звено в комплексе лечебно-диагностических мероприятий. От эффективности и своевременности оказания пострадавшим первой помощи, проведения им лечебных мероприятий на этом этапе и в ходе эвакуации в стационар зависит результат лечения, а в ряде случаев и жизнь травмированных [13, 34]. В остром периоде травмы на стационарном этапе медицинская помощь, оказываемая пострадавшим с переломами тазового кольца, сопровождающимися нарушением его непрерывности, обычно носит реанимационный характер в связи с развитием травматического и геморрагического шока, внутреннего кровотечения и нередко наличием сочетанных повреждений живота, грудной клетки и черепа [3]. Во всех случаях борьбу с шоком начинают на месте происшествия и продолжают во время эвакуации. Критериями выбора трансфузионной среды служат пульс, артериальное давление, центральное венозное давление и характер повреждения. Объем догоспитальной помощи у травмированных с множественными и сочетанными повреждениями таза включает применение иммо 59 Медицинская экология Экология человека 2013.08 билизации, различных видов блокад (внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову, блокада мест переломов ребер и др.), сердечных средств, по показаниям, искусственную вентиляцию легких и массаж сердца [39]. При эвакуации пострадавших в специализированное отделение стационара рекомендуется использовать противошоковый костюм «Каштан» либо стягивающую перевязку тела простыней [2]. В Европе используют противошоковые пневматические брюки [47]. По мнению ряда авторов [35], на исход травмы большее влияние оказывает начало и полноценность оказания элементов специализированной медицинской помощи на месте травмы и в ходе эвакуации пострадавших, чем скорость эвакуации. Важнейшей задачей в лечении пострадавших с переломами таза является как можно более быстрый выбор тактики лечения. Наиболее широко применяется консервативное лечение. Это объясняется тем, что такие пациенты относятся к категории тяжелых и, по мнению ряда авторов, дополнительные травмирующие вмешательства у них должны быть сведены к минимуму [13]. Из консервативных методов чаще других (64,5 %) применяется лечение положением по Волковичу с подкладыванием валика или шины Брауна под нижние конечности. Некоторые авторы предлагают использовать управляемый тазовый пояс, с помощью которого можно осуществлять дозированную компрессию при помощи индивидуального подбора грузов [25]. Другие исследователи [9, 10] описывают в своих наблюдениях методы ранней активизации при переломах переднего полукольца: первые две недели иммобилизация по Волковичу, в дальнейшем активизация в вертикальном положении при помощи костылей без нагрузки на стороне поражения. При этом у всех пострадавших был достигнут положительный эффект. Преимуществом консервативных методик являются доступность, относительная простота, малая травматичность, достаточно неплохие репозиционные возможности и небольшие экономические затраты. К основным недостаткам этих методик относятся отсутствие жесткой стабильной фиксации переломов, невозможность точной анатомической репозиции нестабильных переломов и разрывов сочленений и необходимость длительного постельного режима, который является одной из причин развития гипостатических осложнений (гипостатическая пневмония, пролежни, гипотрофия). Вынужденная пассивность больных, особенно соматически ослабленных и пожилых, ведет к сохранению длительного болевого синдрома, вызывает стойкую мышечную гипотрофию, пролежни, а также хроническую уроинфекцию, сосудистые и трофические расстройства в нижних конечностях. Все это приводит к большой доле неудовлетворительных исходов, которые составляют от 20 до 38,5 % [9]. Недостаточную эффективность консервативных методов лечения повреждений таза многие авторы считают главной причиной развития посттравматической деформации таза и инвалидности больных. Но все же основная причина малой эффективности консервативных методов лечения — отсутствие реальной возможности в первые часы с момента травмы стабилизировать разобщенные костные фрагменты тазового кольца и тем самым ретроперитонеальное кровотечение. Это особенно важно, когда повреждения тазового кольца сочетаются с травмой органов брюшной полости, мочевыводящих путей, с разрывами промежности и прочими внетазовыми повреждениями [51]. До настоящего времени многие авторы [25, 40] сдержанно относятся к хирургическому лечению свежих повреждений таза, имеющих множественный и сочетанный характер и применяют его крайне редко. Однако сторонники активной тактики настаивают на необходимости раннего оперативного восстановления повреждений тазового кольца в связи с большим числом неудовлетворительных результатов в исходе консервативного лечения пострадавших. Широкое распространение в лечении переломов таза получил метод наружной фиксации. Существует большое количество различных аппаратов для наружного остеосинтеза таза, которые используют для стабилизации и вправления отломков как переднего, так и заднего полуколец [9, 10, 23]. Метод внешней фиксации при лечении переломов костей таза имеет множество сторонников благодаря относительной простоте и минимальной травматичности. При его применении достигается снижение боли и кровоточивости в месте перелома, упрощается уход за больными, находящимися в состоянии тяжелой кровопотери [24]. Альтернативной оперативной методикой является погружной остеосинтез. По мнению ряда авторов [55], достоинства этого метода заключаются в возможности анатомического восстановления тазового кольца и стабильной фиксации, облегчающей уход и лечение больных с политравмой. Стабильный остеосинтез перелома костей таза позволяет активно вести больного без использования дополнительной внешней иммобилизации, значительно снижает частоту гипостатических и тромбоэмболических осложнений, сокращает сроки стационарного лечения и предупреждает развитие тяжелых посттравматических деформаций таза [25]. Погружной остеосинтез позволяет точно репонировать костные фрагменты и быстрее приступить к активизации пациента. Таким образом, выбор метода лечения при повреждениях таза во многом остается спорным. На фоне увеличения числа больных с тяжелыми переломами костей таза отмечается высокий удельный вес выхода на инвалидность, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста [31]. Серьезные нарушения опорно-двигательного аппарата нередко приводят к тяжелой инвалидности, достигающей 70 % [36]. При тяжелых переломах конечностей и костей таза инвалидизация обусловлена, как правило, замедленной консолидацией переломов, контрактурой крупных суставов и нарушением статики. Профнепригодность или затрудненная социальная адаптация 60 Экология человека 2013.08 Медицинская экология отмечается у 6—24 % пострадавших, из них 44—63 % становятся инвалидами вследствие тяжелых повреждений вертлужной впадины и оскольчатых переломов костей таза [44]. После лечения нестабильных переломов костей таза постоянные жалобы на дискомфорт в области таза отмечали 50 % обследованных, неврологические расстройства — 42 %, хромоту — 32 %, нарушение трудоспособности — 38 %. Снижение импотенции при переломах костей таза с разрывом уретры выявлена у 42 % пациентов-мужчин, без разрыва — у 5 %; расстройства менструальной функции выявлены у 3 % пациентов-женщин [24]. Подавляющее большинство травмированных с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями тазового кольца погибают на догоспитальном этапе. У этой категории пострадавших летальный исход в течение первых трех часов с момента травмы отмечен в 30 % случаев. Из них 10 % пострадавших погибают в ходе эвакуации [43]. По данным других авторов [1, 3], смертность при повреждениях таза составляет 10—46 % и особенно высока у лиц с сочетанной травмой — до 50 %. Смертность среди лиц с переломами таза в сочетании с политравмой составляет 60 %, при этом 1 % из них гибнет при осуществлении эвакуации [14]. Основной причиной смертности является шок (травматический и геморрагический) — 50—70 % от числа всех умерших; при этом на догоспитальном этапе погибает до 70 % от числа всех пациентов с явлениями шока. Следующей по значимости причиной летальности является кровотечение — 20—25 % от числа умерших. Летальность от осложнений (сепсис, почечная недостаточность, тотальная пневмония, перитонит), возникающих в поздние сроки, достаточно высока и достигает 70 % [32]. Анализ представленных данных отечественных и зарубежных авторов по проблематике повреждений тазового кольца в аспекте множественной и сочетанной травмы свидетельствует о том, что изучение травматизма таза является важным научным направлением. Высокая летальность пострадавших при этой патологии на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи, отсутствие четких критериев в выборе и очередности использования методов лечения пострадавших различных возрастных групп с травмами таза, необходимость выявления причин ошибок при диагностике и проведении лечебных мероприятий, отсутствие четких организационно-тактических принципов послеоперационного ведения больных и сроков их активизации, необходимость разработки алгоритмов догоспитального и госпитального лечения также подтверждают актуальность всестороннего научного исследования этой патологии.