Особенности внедрения стандартов медицинской помощи при лечении подростков с язвенной болезнью в условиях дневного стационара

Полный текст

Подростки являются важнейшей составляющей человеческого потенциала страны, представляя ее интеллектуальный, социальноэкономический и репродуктивный резерв [2, 7]. В связи с этим в рамках региональных программ модернизации здравоохранения с 2011 года для раннего выявления заболеваний и повышения качества лечения по рекомендации Минздравсоцразвития России на уровне субъектов Российской Федерации были предусмотрены мероприятия по внедрению стандартов медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе и у подростков. В Указе Президента РФ подчеркивается, что «стратегическими целями национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации являются совершенствование стандартов медицинской помощи, а также контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств» [8]. Внедрение стандартов упорядочивает предоставление лечебной помощи населению, способствует повышению прозрачности затрат на здравоохранение, повышает общий уровень медицинской помощи. Наличие стандартов как элементов законодательной базы в сфере медицинских услуг имеет существенное значение в определении прав, а также области ответственности пациентов и врачей [4, 5]. Цель исследования: изучить особенности внедрения стандарта медицинской помощи при язвенной болезни у детей подросткового возраста в условиях дневного стационара. Методы Под нашим наблюдением находились 36 подростков, которые получали лечение в условиях дневного стационара ГБУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница» в 2009-2011 годах. Исследование одномоментное поперечное. В соответствии с периодизацией детского возраста, предложенной комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения, в наше исследование были включены подростки 11 - 17 лет [7]. По возрасту пациенты распределились следующим образом: подростки 11 - 14 лет -17 человек (47,2 %), 15-17 лет - 19 (52,8 %). По полу: девочек - 7 (19,4 %) и мальчиков - 29 (80,6 %), что соответствует данным литературы о преимущественном поражении язвенной болезнью лиц мужского пола [9]. В настоящее время стандарт медицинской помощи при язвенной болезни утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ № 611 от 17.09.2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой двенадцатиперстной кишки (при оказании специализированной помощи)» и включает в себя следующие главы [6]: • Указание вида медицинской помощи • Перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления • Перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления • Перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз • Перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления • Перечень диетического питания с указанием количества и частоты их предоставления Структура стандарта включает в себя указание модели пациента, возрастной категории, нозологической формы, кода по МКБ-10, фазы, стадии заболевания, осложнений и условий оказания медицинской помощи. Внедряемый нами стандарт предусматривает его применение как у взрослых, так и у детей с язвой двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, любой стадии, вне зависимости от осложнений в условиях стационара. Обработка результатов проведена с использованием описательной статистики, рекомендованной при непрерывном наблюдении за деятельностью лечебного учреждения, на основании альтернативного распределения качественных признаков с определением экстенсивных показателей и показателей наглядности. Результаты Язва была выявлена впервые у 28 (77,8 %) подростков, повторно - у 8 (22,2 %). У 35 (97,2 %) пациентов верифицирована язва двенадцатиперстной кишки, у 5 из них были обнаружены две язвы («целующиеся» язвы); у одного подростка (2,8 %) -язва желудка. Учащиеся школ составили 27 человек (75,0 %), учащиеся колледжа - 5 (13,9 %), учащиеся профессиональных училищ - 4 (11,1 %). В неполных семьях воспитывались 15 (41,7 %) подростков. По экстренным показаниям госпитализированы 13 (36,1 %) пациентов, в плановом порядке - 23 (63,9 %). Пациенты предъявляли жалобы на боли в животе (31 человек - 86,1 %), причем у 11 (30,6 %) подростков отмечались голодные боли, у 2 (5,6 %) -ночные боли. Диспепсические расстройства выявлены у 20 (55,5 %) детей. В клинической картине выявлялись умеренно выраженные признаки хронической интоксикации (25 человек - 69,4 %), астенические вегетативные расстройства, болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной зоне при пальпации живота - у 1/3 больных, положительные пузырные симптомы встречались редко. В соответствии с утвержденным стандартом комплекс диагностических мероприятий для подтверждения язвенной болезни включал в себя инструментальные и лабораторные методы исследования. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проведена в 100 % случаев. Уреазный тест был проведен всем пациентам, Helicobacter pylori выявлен у 25 (69,4 %) подростков. А по данным хромоскопии 21 пациент (58,3 %) имел повышенную кислотообразующую функцию желудка. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проведено в 29,0 % случаев. У 8 (22,2 %) больных выявлены сонографические признаки дискинезии желчных путей, у 17 (47,2 %) -деформации желчного пузыря, у 9 (25,0 %) - изменения структуры поджелудочной железы, у 10 (27,7 %) детей имела место сочетанная патология гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. У всех пациентов определялся уровень билирубина, трансаминаз. У 5 (13,9 %) пациентов выявлено умеренное нарушение пигментного обмена (в виде повышения прямого билирубина), гиперферментемия зарегистрирована у 3 (8,3 %) больных. Трехкратное обследование на гельминты и простейшие проведено всем госпитализированным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. У 3 (8,33 %) детей выявлен энтеробиоз, у 1 (2,77 %) - лямблиоз кишечника. Данные исследования также стандартом не предусмотрены. Исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) проведено в 100 % случаев, однако по стандарту предусмотрена частота предоставления 0,1. Лечебный блок включал в себя лечебноохранительный режим, диету, медикаментозные и немедикаментозные средства. В период обострения для ребёнка по возможности создавался режим физического и психического покоя, рациональный режим сна. Лечебное питание строилось на принципах механического, химического, термического щажения слизистой оболочки, дробности питания, с учетом антацидных свойств пищи (стол № 1 первые 1-3 дня, затем стол № 5). При Нр-ассоциированных гастродуоденальных язвах с целью медикаментозной коррекции использовали одну из эрадикационных лекарственных схем (табл. 1). Таблица 1 Варианты использованных эрадикационных схем Лекарственный препарат Частота применения, человек (%) Омепразол Амоксициллин 21 (58,33) Де-нол Омепразол Амоксициллин 1 (2,78) Кларитромицин Омепразол Амоксициллин Нифуротель Де-нол Терапию Нр-неассоциированных гастродуоденальных язв 5 подросткам (13,9 %) проводили ранити-дином (фамотидином) в комбинации с антацидом (альмагель, маалокс, фосфалюгель и др.). Четверым пациентам в связи с выявленным рефлюксом назначались прокинетики. Медикаментозную терапию сочетали с лечебной физкультурой (100 % случаев), физиотерапевтическим лечением (35 человек - 97,2 %), гипербариче-ской оксигенацией (20 человек - 55,5 %). В 100 % случаев проведена дегельминтизация. Средняя продолжительность лечения составила 15.3 дня, у детей, поступивших в стадии рубцевания язвы, - 10 дней. После выписки из стационара больным давались рекомендации по продолжению терапии с использованием биопрепаратов для профилактики дисбиоза кишечника, прокинетиков при наличии симптомов рефлюкса. Обсуждение результатов Развитие язвенной болезни связано с комплексным воздействием внутренних и внешних факторов. Внутренние (врождённые) факторы обусловливают генетическую предрасположенность к возникновению язвенной болезни и на сегодняшний день являются неуправляемыми [1, 9]. По данным анамнеза отягощенная наследственность по язвенной болезни по линии отца и/или матери выявлена у 12 (33,3 %) пациентов. Внешние факторы многочисленны и во многом управляемы, непосредственно запускают манифестацию язвенной болезни или вызывают её обострение. К числу основных из них относят перинатальную патологию детей (20 человек - 55,5 %), раннее искусственное вскармливание (15 человек - 41,6 %), острые кишечные инфекции (7 человек - 19.4 %). Алиментарные нарушения - нерегулярное питание, еда всухомятку, частое употребление острых блюд, маринадов, копчёностей - имели место у 28 (77,7 %) пациентов. У 16 (44,4 %) детей выявлены частые психотравмирующие ситуации, нездоровый микроклимат в семье, неполная семья, алкоголизм родителей, конфликтные ситуации в школе, эмоциональные перегрузки. Сопутствующая патология была представлена вегетативными расстройствами у 5 (13,9 %) подростков, патологией мочевыделительной системы у 1 (2,8 %), эндокринной - у 12 (33,3 %), заболеваниями ЛОР-органов у 10 (27,8 %). Зависимость обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки от времени года соответствовала данным литературы: чаще всего обострения болезни встречались в осенне-весенний период, в частности в марте и октябре [7, 9]. Таблица 2 Выполнение стандарта по инструментальным методам исследования Метод исследования Частота предоставления по стандарту Частота предоставления в данном исследовании ЭГДС 1,0 1,0 Исследование материала желудка на геликобактер 0,5 1,0 УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы 0,5 1,0 Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки 0,5 Отсутствует Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, контрастная, в т. ч. двойное контрастирование 0,5 Отсутствует Компьютерная томография органов брюшной полости 0,1 Отсутствует Зондирование желудка с исследование физических, химических свойств желудочного сока, микроскопия желудочного сока 0,1 Отсутствует рН-метрия (внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом) 0,1 Отсутствует Основным этиологическим фактором язвенной болезни в последние годы считают Helicobacter pylori [3], что и подтверждено данными уреазного теста. В общем анализе крови и общем анализе мочи, проведенном всем больным, как правило, патологии не выявлялось. Изменения были только у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например, органов мочевыделительной системы. В соответствии со стандартом биохимические исследования крови не предусмотрены. Показаниями для проведения данных исследований явилась сопутствующая патология гепатобилиарной зоны. Сопоставление данных стандарта и проведенных диагностических исследований показывает, что клинические методы (сбор анамнеза и жалоб, визуальное обследование, пальпация, перкуссия, измерение частоты пульса, дыхания и артериального давления) имеют частоту предоставления 1,0, и в нашем исследовании данный блок полностью соответствовал стандарту. Объем инструментальных исследований, проведенных подросткам с язвенной болезнью, в целом соответствовали стандарту (табл. 2). Однако следует обратить внимание на избыточное назначение ультразвукового исследования органов брюшной полости и недостаточную частоту применения рентгенологических методов. Возможно, с учетом детского контингента и небольшой длительности заболеваний данный подход и оправдан. Показания для проведения рентгенологических исследований у подростков должны быть более жесткими и в основном направленными на выявление осложнений. Зондирование желудка с исследованием физических и химических свойств желудочного сока, по нашему мнению, в острой стадии заболевания неоправданно в связи с высоким травмирующим действием зонда на слизистую желудка и имеющимся в арсенале альтернативным методом определения кислотообразующей функции - хромоскопии. Вместе с тем наиболее показательным является внутрижелу-дочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом, однако из-за отсутствия соответствующего медицинского оборудования рН-метрия не проводилась. Таблица 3 Выполнение стандарта по лабораторным исследованиям Метод исследования Частота предоставления по стандарту Частота предоставления в данном исследовании Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов, подсчет формулы крови, цветовой показатель 1,0 1,0 Исследование уровня тромбоцитов 0,5 1,0 Определение Hbs-Ag 0,1 0,1 Определение антител класса M, G к ВИЧ-инфекции 0,1 Отсутствует Определение антител к Treponema pallidum 0,1 Старше 15 лет - 1,0 Определение антител класса M,G к вирусу гепатита С 0,1 Отсутствует Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови (A, M, G) 0,1 Отсутствует Определение группы крови и резус-фактора 0,1 Отсутствует Определение антител к геликобактеру 0,5 Отсутствует Перечень и объем лабораторных исследований, проведенных подросткам с язвенной болезнью, в основном соответствовали стандарту (табл. 3). Однако надо отметить избыточное назначение исследования уровня тромбоцитов. При этом исследования маркеров гепатитов, ВИЧ-инфекции, определения антител к геликобактеру, исследования уровня иммуноглобулинов, определения группы крови и резус-фактора у наших пациентов не проводили. Мы считаем проведение данных исследований необходимыми у пациентов с осложненным течением язвенной болезни, когда требуются инвазивные вмешательства. Всем пациентам при ЭГДС проводили биопсию слизистой с уреазным тестом для выявления геликобактера. Дублирование данного исследования (определение антител) полагаем нецелесообразным. Необходимо уменьшить частоту предоставления данного вида исследования до 0,1. Экспертная оценка применения лекарственных препаратов, включенных в стандарт, свидетельствует о ряде особенностей при лечении язвенной болезни у подростков. Так, в группе средств для лечения инфекций в стандарт входит метронидазол, однако исследования последних лет свидетельствуют о том, что большинство штаммов геликобактера устойчивы к этому препарату [10], в связи с чем мы не использовали метронидазол. У детей применение антибиотиков фторхинолонового ряда, таких как ципрофлоксацин, возможно только по жизненным показаниям (муковисцидоз, бактериальный менингит и др.). Назначение данного препарата для эрадикации может быть расценено как нерегламентированное, так как препарат применим только у взрослых. Стандарт предусматривает назначение анксиолитиков, однако применение этих препаратов у детей ограничено. В нашем исследовании данные препараты не применялись. Не использовались и спазмолитики. Необходимо подчеркнуть, что утвержденный стандарт не предусматривает дозирования лекарственного препарата из расчета на килограмм массы тела, но при этом эквивалентная курсовая доза и ориентировочная дневная доза применимы только у взрослых. В нашем исследовании дозирование лекарственных препаратов проводилось с учетом массы тела пациента. Выводы У детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 63,1 % случаев отмечается отягощенная наследственность. Клиническая картина характеризуется симптомами хронической интоксикации (70,4 %), болевым синдромом (87,5 %), диспепсическими расстройствами (61,1 %). Ведущее место среди этиологических факторов, приводящих к развитию язвенной болезни, занимает Helicobacter pylori (69,4 % случаев), что соответствует данным литературы. Опыт внедрения стандартов показал, что у 88,8 % больных частота предоставления диагностических исследований не соответствовала стандарту. Имела место избыточность в назначении следующих исследований: УЗИ органов брюшной полости, кала на реакцию Грегерсена, уровня тромбоцитов, билирубина, трансамина, ферментов поджелудочной железы. Имели место недостаточность или отсутствие назначения следующих исследований: рН-метрия, желудочное зондирование, рентгеноскопия и рентгенография желудка с контрастированием, компьютерная томография брюшной полости, определение антител класса M, G к ВИЧ-инфекции, к вирусу гепатита С, определение антител к геликобактеру, исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови, определение группы крови и резус-фактора. С учетом особенностей подросткового возраста и высокой степени влияния вегетативного статуса как на генез язвенной болезни, так и на ее течение считаем целесообразным включить в стандарт исследование вегетативного статуса с помощью таблицы А. М. Вейна и/или ритмокардиоинтервалографии. В утвержденный стандарт данные исследования не входят. Клинический и лечебный блоки соответствовали стандарту. Отмечаем, что стандарт не предусматривает дозирования лекарственного препарата из расчета на килограмм массы тела, а эквивалентная курсовая доза и ориентировочная дневная доза применимы только у взрослых. Считаем целесообразным предусмотреть в стандарте особенности дозирования у детей и подростков. Данный стандарт может быть использован для лечения подростков с язвенной болезнью в условиях дневного стационара. Для повышения качества оказания медицинской помощи, исключения нере-гламентированного назначения лекарственных препаратов необходимо разграничить модель пациента на взрослых и детей.

Об авторах

И Г Белоусова

Северный государственный медицинский университет

г. Архангельск

Лариса Ивановна Меньшикова

Северный государственный медицинский университет

Email: almaris@atnet.ru
доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической и социальной педиатрии г. Архангельск

А М Вязьмин

Северный государственный медицинский университет

г. Архангельск

В И Макарова

Северный государственный медицинский университет

г. Архангельск

Список литературы

Дополнительные файлы