Распространённость симптомов тревоги и депрессии, их взаимосвязь с качеством сна у пациентов с артериальной гипертензией

Полный текст

Обоснование

Артериальная гипертензия остаётся социально значимой проблемой в связи с повсеместной распространённостью и ассоциацией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В последние годы накоплено достаточное количество данных о неблагоприятном влиянии психоэмоционального стресса, нарушений сна, тревожных и депрессивных расстройств на течение артериальной гипертензии, что нашло своё отражение в национальных рекомендациях [1, 2]. Однако в реальной клинической практике оценка этих аспектов зачастую носит субъективный характер, редко включена в общую структуру диагноза, и, как следствие, не получает должного внимания и коррекции.

Роль психоэмоционального стресса при артериальной гипертензии является многогранной и реализуется через несколько патофизиологических механизмов, включая активацию симпатоадреналовой системы и гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковой оси. Степень выраженности этих реакций во многом определяется интенсивностью переживаемого стресса и характером эмоциональных реакций. В качестве примера острого стресса можно рассмотреть «гипертензию белого халата», при которой повышение артериального давления носит кратковременный характер и обусловлено активацией симпатоадреналовой системы. В условиях хронического стресса ведущая роль принадлежит повышению содержания кортизола, который оказывает более продолжительное и комплексное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы и обменные процессы [3].

Распространённость симптомов тревоги и депрессии среди населения зависит от множества факторов как личностных особенностей, так и социальных (межличностные отношения, политическая и экономическая обстановка в стране, военные конфликты и пандемии)¹. Так, анализ, проведённый J. Xiong и соавт. [4] в период пандемии COVID-19, продемонстрировал высокую распространённость нарушений психоэмоционального состояния среди населения Китая, Испании, Италии, Ирана, Соединённых Штатов Америки, Турции, Непала и Дании. Частота симптомов депрессии варьировала от 14,6 до 48,3%, тревожности — от 6,33 до 50,9%, признаков общего стресса — от 8,1 до 81,9% и более. Авторы обращают внимание на общий рост распространённости данных симптомов, особенно среди пациентов с хроническими заболевания.

Таким образом, с одной стороны, признание негативной роли психоэмоционального стресса и его значимости как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений не вызывает сомнений, а с другой — методы его оценки и данные о распространённости остаются противоречивыми. В условиях рутинной клинической практики определение уровня психоэмоционального стресса представляет сложную задачу, обусловленную высокой степенью субъективности восприятия и нередко требующую участия психиатра или медицинского психолога. Применение специализированных опросников также ограничено некоторыми факторами, включая нехватку времени и недостаточную мотивацию со стороны медицинского персонала. В результате представление о распространённости тревожно-депрессивных расстройств формируется преимущественно на основе целенаправленных эпидемиологических исследований.

Цель исследования. Оценить распространённость субклинических и клинически выраженных симптомов тревоги и депрессии, а также их взаимосвязь с качеством сна у пациентов с артериальной гипертензий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено наблюдательное одноцентровое одномоментное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование:

• пациенты с артериальной гипертензией;
• пациенты, поступившие на плановое стационарное обследование и лечение.

Критерий исключения: пациенты, перенёсшие острое нарушение мозгового кровообращения.

Условие проведения

Исследование проведено среди пациентов, поступивших на плановое стационарное обследование и лечение в клинику пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Продолжительность исследования

Исследование проведено в период с 2021 по 2024 г.

Оценка психоэмоционального и сомнологического статуса

В течение первых дней госпитализации пациенты заполняли опросники, направленные на оценку психоэмоционального состояния, наличия нарушений сна и риска синдрома обструктивного апноэ сна. В перечень использованных инструментов вошли следующие:

• госпитальная шкала тревоги и депрессии [HADS, Hospital Anxiety (A) and Depression Scale (D)]: 0–7 баллов — отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии; 8–10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога/депрессия;
• индекс выраженности бессонницы (ISI, Insomnia Severity Index): 0–7 — нормальный сон; 8–14 — лёгкие нарушения сна; 15–21 — умеренные; 22–28 — выраженные нарушения сна [5];
• опросник Stop-Bang для оценки вероятности синдрома обструктивного апноэ сна: при сумме баллов более 5 — высокий риск [6];
• шкала сонливости Эпворта [7].

Основной исход исследования

Определение распространённости как субклинических, так и клинически выраженных симптомов тревоги и депрессии среди пациентов с артериальной гипертензией.

Статистический анализ

Принципы расчёта выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывали.

Методы статистического анализа данных. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech® v. 4.6.3 (ООО «Статтех», Россия). Изучение факторов, влияющих на исход лечения, проводили с помощью точного теста Фишера для таблиц сопряжённости. Оценку силы влияния каждого из факторов рассчитывали как отношение шансов (ОШ) развития неблагоприятного исхода в период наблюдения пациентов в ходе лечения. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критическим считали p=0,05.

Результаты

Объекты исследования

Всего опрошено 360 пациентов с артериальной гипертензией. Из анализа исключены 12 пациентов, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения. Окончательная выборка составила 348 человек. Средний возраст пациентов — 49,5±20,6 года, 83,3% из них были мужчины, 16,7% — женщины. В структуре сопутствующей патологии у 88 (25,3%) пациентов выявлена стенокардия напряжения I–II функционального класса, у 50 (14,4%) — фибрилляция предсердий, у 84 (24,1%) — сахарный диабет 2-го типа. В анамнезе инфаркт миокарда отмечен |у 12 (3,4%) пациентов .

Основные результаты исследования

По результатам анализа опросников среди пациентов симптомы субклинически и клинически выраженной тревоги наблюдали у 112 (32,2%) человек, а депрессии — у 132 (37,9%). Высокая вероятность наличия синдрома обструктивного апноэ сна отмечена у 228 (65,5%) пациентов. Нарушения качества сна умеренной степени зафиксированы у 282 (81,1%) человек. Сводные данные комплексной оценки психоэмоционального состояния и риска апноэ представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Комплексная оценка психоэмоционального состояния и риска апноэ сна

Интерпретация | Interpretation	Абс. | Abs.	%	95% ДИ | 95% CI
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) | Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Нет симптомов тревоги | No symptoms of anxiety	236	67,8	62,6–72,7
Субклиническая тревога | Subclinical anxiety	80	23,0	18,7–27,8
Клинически выраженная тревога | Clinically significant anxiety	32	9,2	6,4–12,7
Нет симптомов депрессии | No symptoms of depression	216	62,1	56,7–67,2
Субклиническая депрессия | Subclinical depression	80	23,0	18,7–27,8
Клинически выраженная депрессия | Clinically significant depression	52	14,9	11,4–19,1
Качество сна (ISI) | Sleep quality (Insomnia Severity Index, ISI)
Нормальный сон | Normal sleep	18	5,2	3,1–8,1
Лёгкие нарушения сна | Mild sleep disturbance	48	13,8	10,3–17,9
Умеренные нарушения сна | Moderate sleep disturbance	114	32,8	27,8–38,0
Выраженные нарушения сна | Severe sleep disturbance	168	48,3	42,9–53,7
Риск синдрома обструктивного апноэ сна (Stop-Bang) | STOP-BANG Risk Score for Obstructive Sleep Apnea
Низкий риск | Low risk	120	34,5	29,5–39,7
Высокий риск | High risk	228	65,5	60,3–70,5

 

При анализе взаимосвязи выраженности тревожных и депрессивных симптомов с полом и наличием сопутствующей патологии, включая вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, статистически значимые различия выявлены у женщин: уровень тревожности у них был выше (p <0,05). Кроме того, отмечены статистически значимые различия по степени выраженности тревоги и депрессии у пациентов с диагностированной стенокардией напряжения и высокой вероятностью синдрома обструктивного апноэ сна, независимо от половой принадлежности. При этом другие сопутствующие заболевания не оказывали статистически значимого влияния на выраженность тревожных и депрессивных симптомов (p >0,05). Шансы развития субклинической и клинически выраженной тревожности у женщин были выше в 1,93 раза по сравнению с мужчинами, а различия были статистически значимыми — ОШ=0,52, [95% доверительный интервал (ДИ): 0,29–0,92]. При наличии стенокардии напряжения шансы субклинической и клинически выраженной тревожности в 3,22 раза выше в сравнении с пациентами без данного диагноза — ОШ=0,31 (95% ДИ: 0,19–0,51), тогда как шансы субклинической и клинически выраженной депрессии были в 1,73 раза выше — ОШ=0,58 (95% ДИ: 0,36–0,95).

Распространённость субклинической и клинически выраженной тревожности и депрессии у пациентов с высокой вероятностью синдрома обструктивного апноэ сна составили 36,0 и 47,4% соответственно, что выше, чем у лиц с низким его риском (25 и 20% соответственно), кроме того, различия шансов были статистически значимыми (p <0,05). При этом взаимосвязь степени выраженности тревоги и депрессии с общим количеством баллов по опроснику Stop-Bang была слабая (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи выраженности тревоги и депрессии, вероятности синдрома обструктивного апноэ сна с данными других опросников

Показатель Variable	Характеристика корреляционной связи | Strength of correlation
	r	Степень связи по шкале Чеддока Strength of association on Chaddock scale	p-value
Взаимосвязь степени тревожности | Association with anxiety severity
Качество сна | Sleep quality	0,51	Средняя | Moderate	<0,001
Шкала сонливости | Sleepiness scale	0,43	Средняя | Moderate	<0,001
Синдром обструктивного апноэ сна | Obstructive sleep apnea	0,15	Слабая | Weak	<0,01
Проблема с засыпанием | Difficulty falling asleep	0,33	Средняя | Moderate	<0,001
Проблема прерывистого сна | Sleep fragmentation	0,42	Средняя | Moderate	<0,001
Проблема раннего пробуждения — тревога Early awakening (anxiety-related)	0,38	Средняя | Moderate	<0,001
Взаимосвязь с выраженностью депрессии | Association with depression severity
Качество сна | Sleep quality	0,50	Средняя | Moderate	<0,001
Шкала сонливости | Sleepiness scale	0,57	Средняя | Moderate	<0,001
Синдром обструктивного апноэ сна | Obstructive sleep apnea	0,29	Слабая | Weak	<0,001
Проблема с засыпанием | Difficulty falling asleep	0,24	Слабая | Weak	<0,001
Проблема прерывистого сна | Sleep fragmentation	0,35	Средняя | Moderate	<0,001
Проблема раннего пробуждения — тревога Early awakening (anxiety-related)	0,21	Слабая | Weak	<0,001
Вероятность синдрома обструктивного апноэ сна | Risk of obstructive sleep apnea
Качество сна | Sleep quality	0,40	Средняя | Moderate	<0,001
Шкала сонливости | Sleepiness scale	0,46	Средняя | Moderate	<0,001
Проблема с засыпанием | Difficulty falling asleep	0,04	—	>0,05
Проблема прерывистого сна | Sleep fragmentation	0,25	Слабая | Weak	<0,001
Проблема раннего пробуждения | Early awakening	0,21	Слабая | Weak	<0,001

 

При анализе взаимосвязи степени выраженности тревоги и депрессии установлена статистически значимая корреляционная связь cредней силы с качеством сна и уровнем сонливости (см. табл. 2). Опросник определения индекса выраженности бессонницы позволяет детализировать нарушения сна, включая трудности при засыпании, ночные и ранние пробуждения. При оценке взаимосвязи этих симптомов наиболее сильная связь отмечена с уровнем тревоги.

Анализ выраженности симптомов тревожности и депрессии в зависимости от степени субъективных нарушений сна выявил статистически значимые различия для всех категорий, за исключением уровня депрессии у лиц с лёгкими его нарушениями и нормальным качеством (рис. 1, 2). Интересным оказался факт, что у пациентов с умеренно выраженными нарушениями сна распространённость субклинической и клинически выраженной тревожности и депрессии составила 38,3 и 45,4% соответственно, что выше, чем в целом по нашей выборке и в сравнении с теми, кто воспринимал свой сон как нормальный или с лёгкими нарушениями. Шансы выявления симптомов депрессии выше в 12,88 раза (95% ДИ: 4,6–36,4), симптомов тревожности — в 9,62 раза (95% ДИ: 3,40–27,20), различия шансов были статистически значимыми. Примечательно, что среди пациентов с высокой вероятностью синдрома обструктивного апноэ сна (см. табл. 1) умеренно выраженные его нарушения отмечены в 70,2% случаев (n=198). При этом в сравнении с группой пациентов с низкой вероятностью синдрома обструктивного апноэ сна шансы выявления симптомов, ухудшающих субъективное восприятие его качества, выше в 2,83 раза; различия были статистически значимыми (95% ДИ: 1,64–4,89).

 

Рис. 1. Средние баллы по шкале HADS-A в зависимости от выраженности субъективного восприятия нарушений сна: HADS-A (Hospital Anxiety and Depression — Anxiety Subscale) — госпитальная шкала тревоги и депрессии, подшкала тревоги.

Fig. 1. Mean HADS-A scores by subjective severity of sleep disorders. HADS-A, Hospital Anxiety and Depression Scale—Anxiety Subscale.

 

Рис. 2. Средние баллы по шкале HADS-D в зависимости от выраженности субъективного восприятия нарушений сна: HADS-A (Hospital Anxiety and Depression — Depression Subscale) — госпитальная шкала тревоги и депрессии, подшкала депрессии.

Fig. 2. Mean HADS-D scores by subjective severity of sleep disorders. HADS-D, Hospital Anxiety and Depression Scale—Depression Subscale.

 

Обсуждение

У пациентов с артериальной гипертензией распространённость симптомов депрессии и тревоги, по данным различных исследований, остаётся высокой, однако варьирует в широких пределах в зависимости от методологии оценки, характеристик выборки, используемых диагностических критериев. Так, метаанализ, проведённый Z. Li и соавт. [8], включавший 41 исследование с общей численностью выборки 30 796 человек, продемонстрировал суммарную распространённость депрессии среди пациентов с артериальной гипертензией на уровне 26,8%. При этом оценочная распространённость, полученная на основе опроса (1/3 всех исследований), составила 21,3% (95% ДИ: 14,2–30,0), тогда как по результатам шкал самооценки — 29,8% (95% ДИ: 23,3–36,7). В исследовании T. Kaya и соавт. [9] диагностику психоэмоциональных нарушений проводили с использованием как опросников, так и очной оценки специалистов. Так, распространённость депрессивных расстройств среди пациентов с артериальной гипертензией составила 54,8%, что было статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой (27,5%). Распространённость тревожных расстройств достигла 27,9%, однако статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой не выявлено (18,6%). Более высокая частота депрессивных симптомов может быть частично обусловлена более поздним периодом проведения исследования, близким к срокам нашего наблюдения, а также сходством полученных результатов.

Сведения о распространённости симптомов тревоги и депрессии среди населения Российской Федерации представлены в многоцентровом эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации), в котором использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS-А/HADS-D). Важной особенностью данного исследования стала возможность оценки динамики распространённости указанных симптомов в разные временные периоды: ЭССЕ-РФ (2013–2014 гг.); ЭССЕ-РФ 2 (2017 г.), ЭССЕ-РФ 3 (2020–2022 гг.). По результатам исследования распространённость субклинически и клинически выраженных симптомов тревоги составила 19,3 и 6,8%, депрессии — 15,9 и 4,5% соответственно. Показатели по шкале HADS-А и HADS-D ≥8 и <11 соответственно, а также HADS-А ≥11 в исследованиях ЭССЕ-РФ и ЭСЕЕ-РФ 2 были статистически значимо выше (p <0,001) по сравнению с данными ЭССЕ-РФ 3. Регрессионный анализ (HADS-D ≥8+) у мужчин и женщин в моделях (М1 и М2) показал статистически значимую (р <0,001) ассоциацию с возрастной группой 55–74 лет, более низким уровнем образования и дохода, с большим числом сопутствующих заболеваний (мужчины ≥2 и женщины ≥1), а также с проживанием женщин в сельской местности (р=0,019). В отличие от зарубежных исследований, в проекте ЭССЕ-РФ наблюдали тенденцию к ежегодному снижению распространённости симптомов тревоги и депрессии, что авторы связывают с преобладанием в выборке пациентов с более лёгким течением заболеваний [10]. Возможно, именно этим и объясняется более высокая распространённость тревожно-депрессивных расстройств в нашей группе пациентов с артериальной гипертензией, проходящих стационарное лечение.

Взаимосвязь артериальной гипертензии и проблем со сном доказана и в других работах [11, 12]. Так, Y. Cai и соавт. [11], анализируя базу пациентов NHANTS (National Health and Nutritional Examination Survey) за период с 2005 по 2018 г., показали, что у лиц, сообщавших о проблемах со сном, риск наличия артериальной гипертензии выше [ОШ=1,36 (95% ДИ: 1,23–1,50)]. Примечательно, что распространённость нарушений сна среди обследованных составила 27,74%, тогда как симптомы депрессии выявили только в 7,54% случаев. Подобное соотношение частот сопоставимо с нашими данным, согласно которым умеренно выраженные нарушения сна чаще встречались у пациентов с симптомами тревоги и депрессии. Этот факт можно объяснить несколькими моментами. Во-первых, несмотря на связь симптомов депрессии и субъективного восприятия сна, последние могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями, влияющими на качество сна (синдром обструктивного апноэ во сне и синдром беспокойных ног) [12]. Во-вторых, наличие в жизни человека сложностей в психоэмоциональной сфере зачастую является очень личным и сокровенным. Делиться такой информацией с лечащим врачом захочет далеко не каждый, а вот рассказ о проблемах со сном воспринимается проще и не требует «раскрытия души».

Заключение

Данные проведённого одномоментного клинического исследования продемонстрировали высокую распространённость симптомов субклинической и клинически выраженной тревоги (32,2%) и депрессии (37,9%) среди пациентов, проходящих лечение по поводу артериальной гипертензии. Ещё большей оказалась распространённость нарушений сна (81,1%) и случаев высокой вероятности синдрома обструктивного апноэ сна (65,5%). При этом выраженность его нарушений демонстрировала более тесную связь с показателями по шкале HADS-А/HADS-D. Всё это позволяет воспринимать симптомы нарушения сна как самостоятельный маркёр повышенного психоэмоционального стресса. Так, наличие трудностей засыпания или раннего пробуждения может указывать на скрытые или неосознаваемые пациентом симптомы тревоги, тогда как ночные пробуждения, помимо тревожности, могут свидетельствовать о депрессии или высокой вероятности синдрома обструктивного апноэ сна.

Таким образом, простой расспрос пациента с артериальной гипертензией о качестве сна, не отнимающий много времени у врача и не требующий от пациента открытости, может стать эффективным инструментом раннего выявления лиц, нуждающихся в более углублённом обследовании. В подобных случаях целесообразно использование специализированных опросников, а также привлечение специалистов, занимающихся диагностикой и лечением расстройств сна и психоэмоциональных нарушений. Своевременная и адекватная коррекция нарушений дыхания во сне и тревожно-депрессивных состояний безусловно оказывает положительное влияние на качество жизни и прогноз у пациентов с артериальной гипертензией.

Дополнительная информация

Вклад авторов. А.А. Казаченко — сбор данных, написание черновика рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; А.Н. Кучмин — дизайн исследования, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; Е.П. Галова, А.В. Танич, В.А. Бурлетова — сбор данных; И.М. Борисов, С.Ю. Тытюк — написание черновика рукописи; М.И. Музыкин — научное редактирование рукописи; М.А. Будковая — научное редактирование рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведения исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ЧОУВО "Санкт-Петербургский медико-социальный институт" (протокол № 3 от 21.03.2024).

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

 

¹ Mental health in emergencies; World Health Organization [Internet]. Geneva: World Health Organization, 2022–2025. Режим доступа: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-in-emergencie Дата обращения: 12.03.2025.

Об авторах

Александр Александрович Казаченко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: kazachenko.alex@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4578-7893
SPIN-код: 4346-6785

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Николаевич Кучмин

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: kuchmin63@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2888-9625
SPIN-код: 7787-1364

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Елена Петровна Галова

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: galova.elena@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7820-0481
SPIN-код: 7306-8096
Россия, Санкт-Петербург

Анна Викторовна Танич

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: anya-tanich@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-3349-1813
SPIN-код: 4059-6128
Россия, Санкт-Петербург

Игорь Михайлович Борисов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: askbo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5075-9515
SPIN-код: 8139-5706

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Максим Игоревич Музыкин

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи; Санкт-Петербургский медико-социальный институт

Email: MuzikinM@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1941-7909
SPIN-код: 7169-1489

д-р мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Виктория Алексеевна Бурлетова

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: burletova2000@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-5300-5141
SPIN-код: 8199-9956
Россия, Санкт-Петербург

Марина Александровна Будковая

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи

Email: marina-laptijova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0219-1413
SPIN-код: 4116-3635

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Юрьевич Тытюк

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: sergei_tytyuk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7380-9332
SPIN-код: 2475-4340

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы