Prevalence of anxiety and depression symptoms and their association with sleep quality in patients with hypertension.

全文:

Артериальная гипертензия продолжает оставаться социально значимой проблемой в связи с повсеместной распространенностью и ассоциацией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В последние годы накопилось достаточно данных о неблагоприятной роли психоэмоционального стресса, расстройств сна, тревоги и депрессии на течение артериальной гипертензии, что нашло свое отражение в национальных рекомендация [1, 2]. Однако, зачастую в реальной клинической практике оценка этих аспектов носит субъективный характер и редко выделяется в общей структуре диагноза, и как следствие, не получает должной коррекции.

Роль психоэмоционального стресса при артериальной гипертензии многогранна и реализуется через несколько механизмов активации симпатоадреналовой и гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковых систем, а выраженность активации той или иной системы в большей степени опосредовано выраженностью, в том числе эмоциональных реакций. Как пример острого стресса можно выделить «гипертензию белого халата», когда повышение и снижение АД носит кратковременный характер и обусловлена более выраженной активацией симпатоадреналовой системы. При хроническом стрессе ведущую роль отводиться повышению уровня кортизола, с его более продолжительным действием и более сложным влиянием на деятельность сердечно-сосудистой системы и обменные процессы [3].

В последние годы в силу разных обстоятельств (пандемия COVID-19, напряженная международная обстановка и локальные военные конфликты) наблюдается отчетливая тенденция к росту людей с симптомами тревожно-депрессивных расстройств. Анализ, проведенный Xiong J et al. в период пандемии COVID-19, продемонстрировал высокую распространенность проблем психологической сферы среди населения Китая, Испании, Италии, Ирана, США, Турции, Непала и Дании. Распространенность симптомов депрессии варьировалась от 14,6% до 48,3%, тревоги от 6,33% до 50,9%, общего стресса от 8,1% до более 81,9%. Сами авторы обращают внимание на общий рост встречаемости данных симптомов, особенно у лиц с хроническими заболевания [4].

Таким образом, с одной стороны - факт негативной роли психоэмоционального стресса, признание его как значимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений, а с другой стороны методы верификации и данные о распространенности весьма неоднозначны. В рутинной практике оценить выраженность уровень психоэмоционального стресса может оказаться очень сложной задачей, в силу большой субъективности этого вопроса и порой без привлечения психиатра или медицинского психолога вообще невыполнимо. Использование опросников так же ограничено ввиду целого ряда факторов со стороны медицинского персонала: от отсутствия желания до ограниченности времени. Как итог, о распространенности тревожно-депрессивных расстройств мы судим по данным исследований, целенаправленно изучающих данный вопрос.

Цель.

Оценить распространенность субклинических и клинически выраженных симптомов тревоги и депрессии, взаимосвязь с качеством сна у пациентов с артериальной гипертензий.

Материалы и методы.

Исследование проводилось среди пациентов, поступивших на плановое стационарное обследование и лечении в клинику пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в 2021-2024 гг.  Пациентам в первые дни госпитализации предлагалось заполнить ряд опросников: госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety (A) and Depression Scale (D))  (0 – 7 баллов - отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии, 8 – 10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше  -  клинически выраженная тревога/депрессия); «Индекс выраженности инсомнии (ISI, Insomnia Severity IndexI)» (0 – 7 нормальный сон; 8–14 – легкие нарушения сна; 15–21 – умеренные; 22–28 – выраженные нарушения сна) [5], опросник STOP-BANG для оценки вероятности синдрома обструктивного апноэ сна (при сумме баллов более 5 риск синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) расценивался как высокий) [6], шкала сонливости Эпворта [7].

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.6.3 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Изучение факторов, влияющих на исход лечения проводили с помощью точного теста Фишера для таблиц сопряженности. Оценку силы влияния каждого из факторов рассчитывали, как отношение шансов развития неблагоприятного исхода в период наблюдения пациентов в ходе лечения. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты

Всего было опрошено 360 пациентов с АГ. Из анализа были исключены 12 пациентов, имеющих в анамнезе перенесенное ОНМК.  Среди оставшихся 348 пациентов средний возраст составил 49,5 ± 20,6 лет, 83,3% мужчин, 16,7% женщины, у 88 пациентов (25,3%) в качестве сопутствующих диагнозов имели место стенокардия напряжения 1-2 функционального класса, у 50 человек (14,4%) – фибрилляция предсердий, у 84 (24,1%) – сахарный диабет 2-го типа; 12 пациентов (3,4%) перенесли в прошлом инфаркт миокарда,

По результатам анализа опросников среди обследованных пациентов симптомы субклинически и клинически выраженной тревоги и депрессии наблюдались у 112 (32,2%) и 132 (37,9%) человек. Отмечался высокий процент лиц с высокой вероятностью СОАС (n=228, 65,5%) и пациентов с умеренно выраженными нарушениями качества сна (n=282, 81,1%). Сводные данные представлены в таблице 1.

При оценке взаимосвязи выраженности тревоги и депрессии с полом и сопутствующей патологией, в том числе вероятностью СОАС, статистически достоверные различия были получены для пациентов женского пола по степени выраженности тревожности (p<0,05). Также были получены различия в степени выраженности тревоги и депрессии у пациентов со стенокардией напряжения и высокой вероятностью СОАС вне зависимости от половой принадлежности. Другие сопутствующие заболевания не показали статистически значимого влияния на изменение признака (p>0,05). Шансы субклинической и выраженной тревожности у женщин были выше в 1,93 раза, по сравнению с мужчинами, различия шансов были статистически значимыми (ОШ = 0,52; 95% ДИ: 0,29 – 0,92). При наличии стенокардии напряжения шансы субклинической и выраженной тревожности в 3,22 раза оказались выше в сравнении с пациентами без таковой (ОШ = 0,31; 95% ДИ: 0,19 – 0,51), а шансы субклинической и выраженной депрессии были в 1,73 раза выше (ОШ = 0,58; 95% ДИ: 0,36 – 0,95).

Распространённость субклинической и выраженной тревожности и депрессии у пациентов с высокой вероятностью СОАС составили 36,0% и 47,4%, что выше, чем у лиц с умеренно низким риском СОАС (25% и 20%, соответственно); различия шансов были статистически значимыми (p>0,05). При этом взаимосвязь выраженности уровня тревоги и депрессии с общим количеством баллов по опроснику Stop-Bang  была слабая (табл. 2).

При анализе взаимосвязи выраженности уровня тревоги и депрессии установлена cредней силы достоверная связь с качеством сна и выраженностью сонливости (табл. 2). Опросник «Индекс выраженности инсомнии» среди прочего предлагает оценить выраженность проблем с засыпанием, ночными и ранним пробуждениями. При оценке взаимосвязи этих симптомов наиболее выраженная связь отмечалась для уровня тревоги.

Анализ выраженности симптомов тревожности и депрессии в зависимости от степени субъективных нарушения сна показал достоверные различия для всех категорий, кроме уровня депрессии у лиц с легкими нарушения сна и нормальным качеством сна (рис. 1 и 2). Интересным оказался факт, что у пациентов с умеренно выраженными нарушениями сна распространенность субклинической и выраженной тревожности и депрессией составила 38,3% и 45,4%, что выше, чем в целом по нашей выборке и в сравнении с теми, кто воспринимал свой сон как нормальный или с легкими нарушениями. Шансы выявления симптомов депрессии были выше в 12,88 раза (95% ДИ: 4,6 – 36,4), симптомов тревожности в 9,62 раза (95% ДИ: 3,40 – 27,20); различия шансов были статистически значимыми.  Примечательно, что среди пациентов с высокой вероятностью СОАС (в нашем исследовании они составила 65.5%) лиц с умеренно выраженными нарушениями сна оказалось 70,2% (n=198), однако в сравнении с группой пациентов с низкой вероятностью СОАС шансы выявления симптомов, ухудшающих субъективное восприятие качества сна оказались в 2,83 раза выше; различия шансов были статистически значимыми (95% ДИ: 1,64 – 4,89).

Обсуждение

У пациентов с артериальной гипертензией процент лиц с симптомами депрессии и тревоги по данным различных исследований высокий, но в зависимости от целого ряда особенностей колеблется в широком диапазоне. Так проведенный Li Z. et al. метаанализ 41 исследований с общей численностью населения 30 796 человек продемонстрировал суммарную распространенность депрессии среди пациентов с гипертонией на уровне 26,8%. Оценочная распространенность по результатам опроса (треть от всех исследований) составила 21,3% (95% ДИ: 14,2%–30,0%); распространенность симптомов депрессии, оцененная по шкалам самооценки, составила 29,8% (95% ДИ: 23,3%–36,7%) [8]. В исследовании Kaya T. et al. диагностика расстройств психологической сферы проводилась с оценкой не только опросников, но и полноценного психологического консультирования. В итоге распространённость депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией оказалась достоверно выше, чем в контрольной группе (54,8%, против 27,5%), распространённость тревожных расстройств на уровне 27,9%, однако без достоверных различий по сравнению с контрольной группой (18,6%) [9]. Отчасти, более высокая распространённость может быть объяснена более поздним периодом исследования, наиболее близко соответствующим срокам нашего исследования и схожая по итоговым результатам. 

О данных распространённости симптомов тревоги и депрессии среди популяции РФ можно судить по данным исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации). Оценка осуществлялась с применением госпитальной шкалы HADS-А/HADS-D. Важной особенностью стала возможность оценить распространённость в разные временные периоды: ЭССЕ-РФ, проведено в 2013-2014 гг, ЭССЕ-РФ2 ‒ в 2017 г, ЭССЕ-РФ3 ‒ в 2020-2022 гг. Распространенность субклинического/клинического уровня тревоги и депрессии – 19,3/6,8% и 15,9/4,5%, соответственно. Показатели распространенности HADS-А/HADS-D ≥8 <11 и HADS-А ≥11 в исследованиях ЭССЕ-РФ и ЭСЕЕ-РФ2 были значимо выше (p<0,001) по сравнению с данными исследования ЭССЕ-РФ3. Регрессионный анализ HADS-D ≥8+ у мужчин и женщин в моделях (М1 и М2) показал статистически значимую (р<0,001) ассоциацию с возрастом 55-74 лет, со средним и ниже среднего образованием и доходом, с количеством сопутствующих заболеваний (мужчины ≥2 и женщины ≥1) и проживанием в сельской местности женщин (р=0,019). В отличие от зарубежных исследований по данным исследования ЭССЕ-РФ наблюдалось ежегодное и неуклонное снижение распространенности симптомов тревоги и депрессии, что сами исследователи связывают с наличием в выборке пациентов с более легким течением заболеваний [10]. Последний факт возможно и послужил причиной более высокой распространенности симптомов тревожно-депрессивных расстройств в нашей группе пациентов с артериальной гипертензией, нуждающихся в стационарном лечении.

Взаимосвязь артериальной гипертензии и проблем со сном была доказана в целом ряде исследований. В частности Cai, Y et al. анализируя базу пациентов NHANTS (National Health and Nutritional Examination Survey) за период с 2005 по 2018 гг., показали, что у лиц, заявлявших о проблемах со сном, риск гипертонии был выше (OR = 1,36 (95% ДИ: 1,23–1,50)). Что интересно, распространенность лиц с проблемами со сном составили более четверти исследуемой популяции (27,74%), а тех, у кого были симптомы депрессии, составили всего 7,54% [11]. Отчасти такое соотношение перекликается с нашими данным, где итоговая распространенность пациентов с умеренно-выраженными нарушениями сна оказалась выше у тех, у кого были симптомы тревоги и депрессии.  Этот факт можно объяснить несколькими моментами. Во-первых, несмотря на связь симптомов депрессии и субъективного восприятия сна, последние могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями, влияющими на качество сна (синдром обструктивного апноэ во сне и синдром беспокойных ног) [12]. Во-вторых, наличие в жизни человека сложностей в психоэмоциональной сфере зачастую является очень личным и сокровенным. Делиться такой информацией с лечащим врачом захочет далеко не каждый, а вот рассказ о проблемах со сном воспринимается проще и не требует «раскрытия души».

Заключение

Данные проведенного проспективного клинического исследования продемонстрировали высокую распространенность лиц, имеющих субклинический и клинически значимый уровень тревоги (32,2%) и депрессии (37,9%) среди пациентов, проходящих лечение по поводу АГ. Еще большей оказалась распространенность пациентов с нарушениями сна (81,1%) и высокой вероятностью СОАС (65,5%), при этом взаимосвязь нарушений сна было более выражена именно с опросником HADS-А/HADS-D. Все это позволяет воспринимать симптомы нарушения сна как самостоятельный маркер повышенного психоэмоционального стресса. Наличие симптомов проблемного засыпания или слишком раннего пробуждения могут указывать на наличие неявных или скрываемых пациентом симптомов тревоги. Ночные пробуждения, помимо тревожности могут свидетельствовать о вероятной депрессии или СОАС.

Таким образом, расспрос пациента с артериальной гипертензией о том, как он спит, не занимая много времени у лечащего врача и не требуя от самого человека открытости, может стать хорошим подспорьем в выявлении лиц, которым необходимо более детальное обследование, в том числе с использование специализированных опросников или привлечением специалистов, занимающихся проблемами сна и психологической сферой. Адекватная коррекция нарушений дыхания во сне и тревожно-депрессивных состояний безусловно оказывает положительное влияние на качество жизни и прогноз у пациентов с артериальной гипертензией.  

作者简介

Alexander Kazachenko

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

编辑信件的主要联系方式.
Email: kazachenko.alex@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4578-7893
SPIN 代码: 4346-6785

кандидат медицинских наук, доцент 

194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Alexey Kuchmin

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: kuchmin63@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2888-9625
SPIN 代码: 7787-1364

доктор медицинских наук, профессор

Elena Golova

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: galova.elena@gmail.com
SPIN 代码: 7306-8096

Anna Tanich

ВМедА им. С.М. Кирова

Email: anya-tanich@yandex.ru
SPIN 代码: 4059-6128

Igor Borisov

Email: askbo@mail.ru
SPIN 代码: 8139-5706
ВМедА им. С.М. Кирова

Maxim MUZIKIN

Военно-медицинская академия
НИИ ЛОР

Email: MuzikinM@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1941-7909

д.м.н., доцент, преподаватель кафедры ЧЛХ и Хс

俄罗斯联邦

VIKTORIIA Burletova

ВМедА им. С.М. Кирова

Email: burletova2000@mail.ru
SPIN 代码: 8199-9956

Marina BUDKOVAIA

НИИ ЛОР

Email: marina-laptijova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0219-1413

Sergey TYTYUK

ВМедА им. С.М. Кирова

Email: tytyuk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7380-9332
SPIN 代码: 2475-4340

к.м.н., преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии 

参考

补充文件