Особенности гормонального статуса у беременных женщин при различных уровнях стресса в зависимости от характера латерального фенотипа

Полный текст

Обоснование

1. Оптимизация процессов вынашивания и рождения здоровых детей является одной из главных задач в решении демографических проблем не только в России, но и во многих странах Европы в связи с повсеместным снижением показателей прироста населения в последние годы [1; 2]. Ситуация усугубляется тем, что беременность стала протекать в условиях воздействия большого числа экстремальных стрессоров, обусловленных политической и социальной обстановкой в мире. Наиболее уязвимой категорией будущих матерей являются женщины, проживающие в зоне проведения военных действий. Помимо экстремальных внешних стрессоров в виде угрозы жизни беременным приходится терпеть голод, температурные перепады в связи с утратой крова. Также у будущих матерей отсутствует возможность своевременного сна, что сопровождается сильными психологическими переживаниями с соответствующим психо-соматическим откликом [3; 4]. Кроме того, всё чаще в литературных источниках встречается мнение о том, что по обилию вовлечённых в гестационную перестройку механизмов в материнском организме сама беременность представляет из себя стресс-потенцирующее функциональное состояние с высокой ценой адаптации, которое опосредует развитие целого ряда соматических осложнений как на репродуктивном, так других этапах жизни женщины [1; 5; 6].
2. Одним из ведущих подходов к изучению механизмов формирования адаптивности и стресс-устойчивости женского организма в различные периоды онтогенеза являются морфо-функциональные асимметрии (МФА) женского организма и женской репродуктивной системы, относящиеся к базовым конституциональным принципам организации живых систем [7; 8]. Основу МФА составляют межполушарные асимметрии мозга и висцеральные асимметрии [9].

МФА женского организма сформировались в результате периодически повторяющихся и эволюционно закрепившихся циклических процессов, происходящих в репродуктивной системе (овариально-менструальный цикл, гестация, роды, лактация), в результате чего возникла парная и биоритмическая организация репродуктивной системы [10-12].

Поэтому физиологические процессы в каждом из элементов функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП) приобрели пространственно-временной (континуумный) характер.

Установлено, что пространственная разнонаправленность центро-периферической рефлекторной оси (исходные асимметрии, опосредованные латеральным фенотипом (ЛФ)) и формирующейся гестационной оси (афферентно-эфферентная рефлекторная дуга из области преимущественного расположения плаценты в контрлатеральное полушарие головного мозга) тесно взаимосвязаны с высокой вероятностью возникновения различных отклонений в ФСМПП. В то же время совпадение центро-периферической рефлекторной оси и формирующейся гестационной оси способствует неосложнённому течению беременности [13; 14]. Таким образом, стереофункциональная (асимметричная) организация системы «мать-плацента-плод» является одним из основополагающих принципов устойчивости, позволяющих женскому организму оптимизировать реализацию гестационных задач [15]. Также доказано, что пространственная согласованность репродуктивных процессов на различных этапах онтогенеза женщин реализуется только в соответствии с индивидуальным латеральным фенотипом, являющимся проявлением так называемой латеральной конституции (ЛК) [15; 16].

Материалы и Методы

Дизайн исследования

Данная работа выполнена в дизайне обсервационного, многоцентрового, проспективного, выборочного, неослеплённого, сравнительного контролируемого исследования.

Критерии соответствия

Критериями включения являлись: возрастной диапазон женщин 18-28 лет; первая одноплодная беременность с неосложнённым её течением; отсутствие признаков акушерской патологии по итогам клинических, гормональных, биохимических, ультразвуковых и допплерометрических исследований, проживание в соответствующем регионе до наступления беременности не менее 3 лет.

К критериям невключения были отнесены: отягощённый акушерский и гинекологический анамнезы; повторные беременности; многоплодие; многоводие; генитальный инфантилизм; аномалии развития матки; врождённое укорочение шейки матки; наследственный фактор; беременности, наступившие в результате программ вспомогательных репродуктивных технологий; хромосомные аберрации и врождённые аномалии развития плода; декомпенсация экстрагенитальных заболеваний и эндокринопатий; оперативные вмешательства на репродуктивных органах.

Критерием исключения являлся отказ женщины от участия в исследовании на любом его этапе.

Условия проведения

Для проведения настоящего исследования осуществлялось обследование пациенток на базе акушерских подразделений клиник и амбулаторий Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в период с 2018 по 2023 гг. Продолжительность периода включения составляла 6 месяцев на догестационном этапе. В то же время длительность периода наблюдения за участниками исследования составила в среднем 15 месяцев (за 6 месяцев до беременности и 9 месяцев во время беременности (в I, II и в III триместрах гестационного периода).

Описание медицинского вмешательства

Все беременные проходили обследование, включавшее в себя общеклинические методы (общий осмотр, контроль веса, измерение окружности живота и высоты стояния дна матки по общепринятому протоколу, наружное акушерское и бимануальное исследования).

Для определения исходного латерального поведенческого профиля асимметрий использовался тест Аннет [19]. Исследование уровня стресса проводили при помощи опросника «Шкала психологического стресса PSM-25» для измерения феноменологической структуры переживаний стресса (стрессовых ощущений в соматических, поведенческих и эмоциональных показателях). Для оценки уровня функционирования системы кровообращения и её адаптационного потенциала по А. П. Берсеневой использован индекс функциональных изменений (ИФИ) [20]. Для определения реактивности сердечно-сосудистой системы использовали ортостатическую пробу. Состояние психо-эмоционального статуса беременных изучали при помощи теста для определения ситуативной и личностной тревожности по Спибергеру-Ханину.

Определение в крови уровней плацентарного лактогена, свободного эстриола, прогестерона, адренокортикотропного гормона, кортизола осуществляли при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) на фотометре TECAN SUNRISE (Австрия) в 8-9 часов утра. Параметры гемограммы определялись с помощью автоматического гематологического анализатора «CellacF» МЕК – 8222 J/K (Япония), параметры коагулограммы – с использованием наборов фирмы «Siеmens» на автоматизированном коагулометре «Sysmex» СА-1500 (Simens AG, Германия). Уровень мелатонина определяли при экскреции с утренней порцией мочи 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) в утренние часы. Забор материала на исследования осуществляли до начала курса терапевтических мероприятий.

Основной исход исследования

У всех беременных определяли характер латерального поведенческого профиля асимметрий с помощью теста Аннет (кодифицировали правый (ПЛФ), амбидекстральный (АЛФ) и левый (ЛЛФ) латеральные фенотипы или поведенческие профили асимметрий).

Дополнительные исходы исследования

Помимо латерального поведенческого профиля асимметрий у участников исследования оценивали уровень функционирования системы кровообращения и её адаптационного потенциала по А. П. Берсеневой, а также уровень реактивности сердечно-сосудистой системы.

Состояние психо-эмоционального статуса определяли в процессе изучения ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) по Спилбергеру-Ханину.

Оценка уровней гормонов в крови проводилась при помощи метода ИФА: определяли уровни плацентарного лактогена, свободного эстриола, прогестерона, адренокортикотропного гормона, кортизола. Обсчёт результатов проводился методом иммуноферментного анализа на фотометре Tecan Austria Sunrise (Tecan Austria GmbH, Австрия). Оценка показателей свёртывающей системы крови – активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, международное нормализованное отношение, растворимые фибринмономерные комплексы проводилась наборами фирмы «Siеmens» на автоматизированном коагулометре «Sysmex» СА-1500 (Simens AG, Германия). Уровень мелатонина определяли при экскреции с мочой 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМ) также при помощи метода ИФА.

Анализ в группах

Основную группу составили беременные женщины-переселенцы из Донецкой и Луганской Народных Республик. В контрольную группу вошли беременные, проживающие в Ростовской области. Гестационные сроки обследуемых беременных в обеих группах составили 24-36 недель. Выбор данного диапазона обусловлен полным завершением эмбрио-материнских взаимоотношений, окончанием этапа цитотрофобластической инвазии и началом плодо-материнских взаимоотношений – ключевого момента в формировании функциональной системы «мать-плацента-плод», обеспечивающей прогрессирование беременности. В этот период отмечается наиболее полноценная гормональная функция плаценты [17].

Методы регистрации исходов

Латеральный поведенческий профиль асимметрий у участников исследования определялся с помощью теста Аннет. Психоэмоциональные особенности оценивались по Спилбергеру-Ханину. Для оценки уровня функционирования системы кровообращения и её адаптационного потенциала по А. П. Берсеневой использован индекс функциональных изменений. Для определения реактивности сердечно-сосудистой системы использовали ортостатическую пробу. Уровень гормонов в крови и моче определялся при помощи метода иммуноферментного анализа. Параметры гемограммы и коагулограммы оценивали с применением автоматического гематологического анализатора и коагулометра, соответственно.

Этическая экспертиза

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (№ 156 от 16.12.2017). Согласно юридическим аспектам проведения научных исследований (отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» от 29.12.1998), все женщины подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Текст информированного согласия и протокол исследования соответствовали биоэтическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964 г., дополнения – 1975, 1983, 1989, 2000 гг.).

Статистический анализ

Расчёт необходимого числа наблюдений производился, исходя из данных «Общей теории статистики» [18]. При обработке данных сравнивались относительные показатели (частоты, доли, проценты) между группами с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Также оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25 %, 75 %); статистическая значимость результатов рассчитывалась при доверительном интервале 95 %; для сравнения межгрупповых различий использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни (при уровне значимости p≤0,05), для сравнения трёх зависимых групп при отсутствии нормального распределения применялся непараметрический метод Фридмена. Для выявленных статистически значимых различий проводится апостериорный анализ с помощью критерия Вилкоксона с поправкой Бонферрони. Определение иерархии значимости изучаемых признаков осуществлялось при помощи многофакторного анализа «Деревья решений». Статистическая обработка данных проведена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10.01 (StatSoft Inc., США), Excel 2010 (Microsoft, США), IBM SPSS 24.0 (IBM SPSS Statistics, США).

Результаты

Объекты исследования

В рамках проспективного фрагмента исследования для изучения лабораторных и функциональных показателей из числа пациенток амбулаторно-поликлинического отделения Ростовского НИИ акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, наблюдавшихся по программе акушерского скрининга, были отобраны 192 беременные женщины-переселенцы из Донецкой и Луганской Народных республик, составившие I-ю (основную) группу. Во II-ю (контрольную) группу вошли 153 беременные, проживавшие в Ростовской области. Гестационные сроки обследуемых беременных в обеих группах составили 24-36 недель. Выбор данного диапазона обусловлен полным завершением эмбрио-материнских взаимоотношений, окончанием этапа цитотрофобластической инвазии и началом плодо-материнских взаимоотношений – ключевого момента в формировании функциональной системы «мать-плацента-плод», обеспечивающей прогрессирование беременности. В этот период отмечается наиболее полноценная гормональная функция плаценты [17].

Основные результаты исследования

На первом этапе исследования определяли частоты обнаружения различных уровней стресса у беременных из РО, ДНР и ЛНР в зависимости от характера латерального фенотипа. Было обнаружено, что у беременных с ЛЛФ, независимо от региона проживания, доминировал стресс средней тяжести: 12/13 (92 %) – у женщин из ДНР и ЛНР по сравнению с 14/15 (93 %) – у женщин из РО (р=0,9215). У беременных с АЛФ преобладал тяжёлый уровень стресса в обоих регионах проживания. Однако у жительниц ДНР и ЛНР этот показатель был существенно выше: 154/162 (95 %) – у жительниц ДНР по сравнению с 24/48 (50 %) – у жительниц РО (р<0,0001). Вместе с тем у жительниц РО был значимо более высоким показатель числа беременных со среднетяжёлым уровнем стресса: 21/48 (44 %) у жительниц РО по сравнению 8/162 (5 %) с жительницами ДНР и ЛНР (р<0,0001). У беременных с ПЛФ, проживающих в РО, чаще регистрировался лёгкий уровень стресса: 69/90 (77 %) по сравнению с 6/17 (35 %) у беременных из ДНР и ЛНР (р=0,0005). Для жительниц ДНР и ЛНР была характерна большая частота стресса средней тяжести по сравнению с жительницами РО: 11/17 (65 %) у беременных из ДНР и ЛНР в сравнении с 20/90 (22 %) у беременных из РО (р=0,0004).

На следующем этапе исследования изучали особенности показателей гормонального профиля беременных женщин в динамике гестации в различных латеральных подгруппах в зависимости от уровня стресса и региона проживания.

Лёгкий уровень стресса.

В процессе межгруппового сравнения в одноимённых латеральных подгруппах установлено, что независимо от характера ЛФ, уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) был значимо выше у жительниц ДНР и ЛНР, чем у жительниц РО (р=0,001; р=0,03; р=0,012, соответственно) (табл. 1). При внутригрупповом сравнении уровень АКТГ был наибольшим у беременных с АЛФ из ДНР и ЛНР по сравнению с ЛЛФ (р=0,036). У жительниц РО наиболее низкие значения уровня АКТГ отмечались в случае ЛЛФ по сравнению с АЛФ (р=0,023).

При межгрупповом сравнении уровень кортизола был значимо выше у жительниц ДНР и ЛНР по сравнению с беременными из РО в случае ЛЛФ, АЛФ и ПЛФ (р=0,038, р=0,047 и р=0,045, соответственно). При внутригрупповом сравнении уровень кортизола был наибольшим у беременных с АЛФ по сравнению с ЛЛФ как жительниц ДНР и ЛНР (р=0,047), так и жительниц РО (р=0,016).

Уровень прогестерона (Р4) при межгрупповом сравнении значимо отличался только у беременных с ЛЛФ и был значимо выше у жительниц ДНР и ЛНР (р=0,042). При внутригрупповом сравнении статистически значимо более низкие показатели уровня Р4 регистрировались у беременных с ЛЛФ жительниц РО по сравнению с ПЛФ (р=0,039) и с АЛФ (р=0,023).

Уровень эстриола и плацентарного лактогена в зависимости от характера ЛФ не имел статистически значимых различий при межгрупповом и внутригрупповом сравнении у беременных из обоих регионов (р˃0,05).

Уровень 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМ) был значимо меньше у жительниц ДНР и ЛНР во всех латеральных подгруппах по сравнению с жительницами РО (р=0,01, р=0,022, р=0,001, соответственно). В процессе внутригруппового сравнения установлено, что у беременных из ДНР и ЛНР наиболее низкие показатели 6-СОМ выявлены в случае АЛФ по сравнению с ПЛФ (р=0,036). У жительниц РО выявлены также наиболее низкие значения 6-СОМ при АЛФ по сравнению с ПЛФ (р=0,025).

Уровень стресса средней тяжести.

В процессе межгруппового сравнения при уровне стресса средней тяжести показатели АКТГ были значимо выше у жительниц ДНР и ЛНР только при АЛФ по сравнению с беременными из РО (р=0,029) (табл. 2). При внутригрупповом сравнении у жительниц ДНР и ЛНР показатель АКТГ был значимо выше у АЛФ по сравнению с ПЛФ (р=0,038) и с ЛЛФ (р=0,043). У жительниц РО выявлены статистически значимо более низкие показатели АКТГ при ЛЛФ по сравнению с АЛФ (р=0,027).

Уровень кортизола у жительниц ДНР и ЛНР при межгрупповом сравнении в одноимённых латеральных подгруппах был значимо выше у женщин с АЛФ по сравнению с жительницами РО (р=0,01). При внутригрупповом сравнении значимо более высокий показатель кортизола был при АЛФ по сравнению с ПЛФ (р=0,012) у беременных, проживающих в ДНР и ЛНР.

Уровень прогестерона при межгрупповом сравнении при среднетяжёлой форме стресса был значимо выше у жительниц ДНР и ЛНР по сравнению с РО только в случае АЛФ (р=0,029). При внутригрупповом сравнении уровень Р4 статистически значимо отличался только у жительниц ДНР и ЛНР: при АЛФ регистрировались наиболее низкие показатели Р4 по сравнению с ПЛФ (р=0,045) и ЛЛФ (р=0,033).

Уровень плацентарного лактогена при межгрупповом сравнении был значимо более высоким у женщин с АЛФ у жительниц ДНР и ЛНР по сравнению с РО (р=0,046). При внутригрупповом сравнении показатель Е3 был значимо выше у беременных из ДНР и ЛНР с АЛФ по сравнению с ПЛФ (р=0,01) и ЛЛФ (р=0,001).

Уровень плацентарного лактогена в зависимости от характера ЛФ статистически значимо не отличался при межгрупповом сравнении у беременных из обоих регионов (р˃0,05). При внутригрупповом сравнении его уровень был значимо выше у жительниц ДНР и ЛНР при ПЛФ по сравнению с АЛФ (р=0,036) и ЛЛФ (р=0,018).

При среднетяжёлом уровне стресса у беременных из ДНР и ЛНР показатели 6-СОМ были статистически значимо ниже, чем у жительниц РО во всех латеральных подгруппах: ПЛФ, АЛФ и ЛЛФ (р=0,001, р=0,001, р=0,01, соответственно). Такая же закономерность была выявлена выше при анализе показателей мелатонина у женщин с лёгким уровнем стресса. При внутригрупповом сравнении наиболее низкие значения отмечались у беременных с АЛФ из ДНР и ЛНР в сравнении с ПЛФ (р=0,043) и ЛЛФ (р=0,018). У беременных из РО с АЛФ выявлены также значимо более низкие значения 6-СОМ в сравнении с ПЛФ (р=0,016) и ЛЛФ (р=0,024).

Тяжёлый уровень стресса.

У беременных с тяжёлым уровнем стресса при межгрупповом сравнении уровень АКТГ был значимо ниже у беременных из ДНР и ЛНР при ЛЛФ по сравнению с жительницами РО (р=0,001) (табл. 3). При внутригрупповом сравнении уровень АКТГ у жительниц ДНР и ЛНР был значимо ниже у женщин с ПЛФ по сравнению с АЛФ (р=0,048). У жительниц РО так же, как и у жительниц ДНР и ЛНР, в случае ПЛФ регистрировались наиболее низкие значения показателей АКТГ по сравнению с АЛФ (р=0,036) и ЛЛФ (р=0,029).

По данным межгруппового сравнения уровень кортизола во всех латеральных подгруппах был статистически значимо выше у беременных, проживающих в ДНР и ЛНР (р=0,04, р=0,032, р=0,04, соответственно). При внутригрупповом сравнении у беременных из РО были выявлены более высокие показатели кортизола у женщин с АЛФ по сравнению с ПЛФ (р=0,01).

Уровень прогестерона при межгрупповом сравнении был значимо выше у жительниц РО во всех латеральных подгруппах (р=0,025, р=0,001, р=0,013, соответственно). При внутригрупповом сравнении статистически значимо отличались показатели только у беременных из РО: при ПЛФ регистрировался более высокий показатель Р4 по сравнению с АЛФ (р=0,024) и ЛЛФ (р=0,027). У беременных с ПЛФ регистрировались наиболее высокие показатели Р4 (р=0,045). Аналогичная закономерность уровня Р4 выявлена при внутригрупповом анализе у беременных из РО: наиболее низкие значения Р4 выявлены у женщин с АЛФ по сравнению с ПЛФ (р=0,028) и ЛЛФ (р=0,032).

При межгрупповом сравнении уровень эстриола (Е3) был значимо выше у беременных из ДНР и ЛНР при АЛФ по сравнению с РО в аналогичной латеральной подгруппе (р=0,031). В процессе внутригруппового сравнения наиболее высокий показатель Е3 регистрировался у беременных из ДНР и ЛНР с АЛФ по сравнению с ЛЛФ (р=0,01).

При межгрупповом сравнении уровень плацентарного лактогена был более высоким у женщин с ЛЛФ из ДНР и ЛНР по сравнению с жительницами РО (р=0,007). При внутригрупповом сравнении данный показатель был значимо более высоким при ЛЛФ по сравнению с АЛФ (р=0,023) и ПЛФ (р=0,034) у жительниц ДНР и ЛНР, а у жительниц РО наиболее высокий уровень ПРЛ регистрировался при ПЛФ по сравнению с ЛЛФ (р=0,021).

В процессе межгруппового анализа уровня 6-СОМ выявлены статистически значимо более низкие его показатели у беременных из ДНР и ЛНР по сравнению с РО во всех латеральных подгруппах (р=0,018, р=0,001, р=0,016, соответственно). При внутригрупповом сравнении у беременных из ДНР и ЛНР с АЛФ выявлены наиболее низкие значения 6-СОМ по сравнению с ПЛФ (р=0,019) и ЛЛФ (р=0,037). У беременных из РО наиболее низкие значения 6-СОМ также регистрировались в случае АЛФ по сравнению с ПЛФ (р=0,038).

С целью изучения иерархии значимости стресс-аранжирующих факторов был использован многофакторный анализ «Деревья решений». Для построения «Дерева решений» в качестве независимых переменных были взяты: возраст беременных, индекс массы тела (ИМТ), показатели гормонального профиля (адренокортикотропный гормон, кортизол, прогестерон, эстриол свободный, пролактин, мелатонин), показатели крови (число эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов, скорость оседания эритроцитов), показатели свёртывающей системы крови (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, тест на растворимые фибринмономерные комплексы, международное нормализованное отношение, протромбиновый индекс), показатели ситуативной и личностной тревожности, а также показатели ортостатической пробы.

Правый латеральный фенотип.

У жительниц ДНР и ЛНР с ПЛФ в иерархии нормализованной важности присутствовала только одна переменная – уровень АКТГ (100 %) (рис. 2), на основании которого сформулированы следующие решающие правила:

• если уровень АКТГ≤26,455 пг/мл, прогнозируют лёгкую степень стресса с вероятностью 0,833;
• если уровень АКТГ˃26,455 пг/мл, прогнозируют среднетяжёлую и тяжёлую степени стресса с вероятностью 0,999.

По результатам построения «Дерева решений» у беременных из РО с ПЛФ в иерархии нормализованной важности первая позиция принадлежала уровню адаптации по уровню ИФИ (100 %), вторая позиция – по Е3 (35,4 %), третья – по ИМТ (22,5 %) и четвёртая – по возрасту беременных (8,6 %) (рис. 2).

По результатам «Дерева решений» у беременных из РО с ПЛФ были получены следующие решающие правила:

• если значение ИФИ соответствует «удовлетворительной адаптации», то прогнозируют лёгкую степень стресса с вероятностью 0,889;
• если значение ИФИ соответствует «напряжению механизмов адаптации», уровень Е3˃44,6 нмоль/л, то прогнозируют лёгкую степень стресса с вероятностью 100 %;
• если значение ИФИ соответствует градации «напряжение механизмов адаптации» или «неудовлетворительная адаптация», а уровень Е3˂44,6 нмоль/л, возраст˃33,5 лет и ИМТ˃23, прогнозируют стресс средней тяжести с вероятностью 0,991.

Амбидекстральный латеральный фенотип

У жительниц ДНР и ЛНР с АЛФ в иерархии значимости стресс-аранжирующих признаков первая позиция принадлежала уровню гемоглобина (Hb) (100 %), вторая – показателю ортостатической пробы (23,8 %), третья – уровню эозинофилов (22,9 %), четвёртая – уровню активированного частичного тромбопластинового времени (18,6 %) и пятая – уровню ситуативной тревожности (17,7 %) (рис. 3).

На основании «Дерева решений» у беременных из ДНР и ЛНР с АЛФ было получено следующее решающее правило: если уровень Hb˂103,5 г/л, число эозинофилов˃5,8 %, ортостатическая проба˃4,5 усл. ед. и уровень ситуативной тревожности˃56,5 усл. ед., то прогнозируют тяжёлую степень стресса с вероятностью 0,750.

У жительниц РО с АЛФ иерархия признаков нормализованной важности включала в себя семь переменных: первая позиция принадлежала уровню 6-СОМ (100 %); вторая – уровню адаптации (значение ИФИ) (93,2 %); третья – возрасту начала половой жизни (52,1 %); четвёртая – показателю ИМТ (52,1 %); пятая – уровню кортизола (51,5 %); шестая – уровню Е3 (40,7 %) и седьмая – количеству родов в анамнезе (34,9 %) (рис. 3).

На основе «Дерева решений» у женщин из РО с АЛФ были сформулированы следующие решающие правила:

• если уровень 6-СОМ≤119,12 нг/мл, индекс ИФИ соответствует «напряжению механизмов адаптации» и количество родов˂1, то прогнозируют стресс средней тяжести с вероятностью 100 %;
• если уровень 6-СОМ≤119,12 нг/мл, уровень адаптации «напряжение механизмов адаптации», количество родов 1, а ИМТ˃21, то прогнозируют тяжёлый стресс с вероятностью 100 %;
• если уровень 6-СОМ˂127,97 нг/мл, но ˃119,12 нг/мл, уровень адаптации – «удовлетворительная адаптация», уровень кортизола ≤609,411 нмоль/л, а начало половой жизни – не более 16 лет, то прогнозируют лёгкую степень стресса с вероятностью 100 %;
• если уровень 6-СОМ˂119,12 нг/мл, уровень адаптации соответствует «напряжению механизмов адаптации» или «неудовлетворительной адаптации», а уровень кортизола ˃609,41 нмоль/л, прогнозируют тяжёлую степень стресса с вероятностью 0,833.

Левый латеральный фенотип

У беременных из ДНР и ЛНР с ЛЛФ в иерархии нормализованной важности присутствовали: первая позиция – ситуативная тревожность (нормализованная важность 100 %), вторая – уровень кортизола (нормализованная важность 62,1 %) и третья – уровень эстриола (нормализованная важность 53,7 %) (рис. 4).

На основе «Дерева решений» у женщин из ДНР и ЛНР с АЛФ был сформулировано следующее решающее правило: если уровень ситуативной тревожности >41,4, уровень кортизола ˃603,29 нмоль/л, а уровень эстриола ˃40,25 нмоль/л, то прогнозируют тяжёлый уровень стресса с вероятностью 0,896.

У жительниц РО с ЛЛФ в иерархии нормализованной важности присутствовало два показателя: первые позиции принадлежали уровню адаптации (значение ИФИ) (нормализованная важность 100 %); вторая – уровню Е3 (37,8 %) (рис. 4).

На основании «Дерева решений» были получены следующие решающие правила:

• если индекс ИФИ соответствует градации «срыв адаптации», прогнозируют тяжёлую степень стресса с вероятностью 0,998;
• если индекс ИФИ соответствует градации «неудовлетворительная адаптация» и уровень Е3˃39,87 нмоль/л, прогнозируют тяжёлую степень стресса с вероятностью 0,767;
• если индекс ИФИ соответствует градации «напряжение механизмов адаптации», а уровень Е3˂39,87 нмоль/л, прогнозируют среднетяжёлую степень стресса с вероятностью 0,662.

Обсуждение

Впервые, именно работы И.А. Аршавского [21; 22] внесли большой вклад в исследования процессов устойчивости и адаптивности в аспекте её связи с доминантой беременности [22], которые получили дальнейшее развитие в последнее время [23; 14]. Было доказано, что пространственная разнонаправленность морфо-функциональных асимметрий значимо связана с различными сомато-висцеральными и нервно-психическими отклонениями [10].

Как уже упоминалось выше, каждая живая система обладает индивидуальным уровнем реактивности, резистентности и адаптивности, определяемым типом гено- и фенотипических признаков, слагающихся в той или иной тип конституции [24]. В связи с индивидуально-типологическими особенностями живых систем существенно отличаются формы их реактивности и адаптационной устойчивости в условиях воздействия одного и того же эндо- и экзогенного стимулов [23; 25]. Это было продемонстрировано при определении частоты обнаружения различных уровней стресса в различных латеральных подгруппах у беременных из РО, ДНР и ЛНР: лёгкий уровень стресса преобладал у беременных с ПЛФ, тогда как тяжёлый его уровень – у женщин с АЛФ.

В острый период экстремального состояния (стресса) возникает целый комплекс защитных, а в сфере метаболизма – калоригенных, гиперметаболических реакций, позволяющих на пределе функциональных возможностей обеспечить максимально достижимую эффективность работы жизненно важных органов. В этот период организм жертвует всем для поддержания функции жизнеобеспечивающих систем, что неизбежно приводит к возникновению вторичных, иногда крайне тяжёлых повреждений метаболического характера не только в «ущемлённых» органах, но и в целом организме. Причём при острых экстремальных состояниях толерантные механизмы вынужденно включаются в процесс, поддерживая функционирование, хотя и в резко ограниченных, рамках основных систем за счёт качественно иного метаболизма, реализуемого группой гормонов и биологически активных веществ как антагонистичных стрессовым (аденозин, серотонин, гамма-аминомасляная кислота, ацетилхолин, некоторые нейропептиды), так и за счёт гормонов стрессового ряда, осуществляющих свой эффект через альтернативные рецепторы. Так, в полученных результатах для женщин с доминированием вектора «левых» сил в латеральном фенотипе (АЛФ и ЛЛФ) были характерны более высокие уровни АКТГ в обоих регионах проживания с преобладанием данного показателя у жительниц ДНР и ЛНР, что свидетельствовало о более выраженной активации стресс-либерирующего звена гормонального статуса. Прогестерон является наиболее важным гормоном, от которого зависят процессы вынашивания плода и пролиферация (рост сосудов маточно-плацентарного комплекса и т. д.). При общем снижении концентрации этого гормона на фоне средне-тяжёлого и тяжёлого уровней стресса у жительниц ДНР и ЛНР более высокие его уровни выявлены у женщин с правым латеральным фенотипом. Наиболее низкие значения уровня прогестерона у жительниц обоих регионов выявлены при амбилатеральном фенотипе, что свидетельствует о потенциально более высокой вероятности формирования акушерской патологии, тогда как уровень свободного эстриола у жительниц ДНР и ЛНР был более высоким в этой же латеральной подгруппе.

Данные литературы свидетельствуют о том, что мелатонин во время беременности выполняет модулирующую функцию по отношению к гестационным процессам, в частности, по отношению к сократительной активности матки. Известно, что во II-й и до середины III-го триместров гестации мелатонин проявляет сдерживающее влияние по отношению к маточной активности, тогда как в конце III-го триместра (накануне родов) и в родах ему приписывается активирующее влияние и непосредственное участие в процессах запуска родовой деятельности. Более низкие показатели 6-СОМ при тяжёлом стрессе у жительниц ДНР и ЛНР по сравнению с аналогичным уровнем стресса у жительниц РО могут свидетельствовать о снижении его продукции, обусловленной, в том числе, депривацией сна в процессе пребывания в зоне военных действий. Для беременных с АЛФ наиболее низкие значения 6-СОМТ по сравнению с правым и левым фенотипами могут объясняться преобладанием процессов функциональной симметрии по большому мозгу, обусловливающих специфику триптофан-серотонинового обмена. Высказанное предположение подтверждается экспериментальными исследованиями [23], установившими, что начальный период экстремальных состояний для унилатеральных беременных крыс характеризуется симметризацией мозга, выражающейся в сглаживании межполушарных отличий усреднённых вызванных потенциалов и снижением их амплитуды в обоих полушариях, а также возрастании когерентных волн электроэнцефалограммы с частотой 1-4 Гц одновременно с резким снижением когерентности по остальным частотам между всеми отведениями таламокортикального треугольника. У амбилатеральных крыс электрофизиологическая симметрия прослеживается на всём протяжении экстремального состояния, однако в его инициальном периоде наряду с сохранением высоких значений когерентность выявляется практически во всём спектре электроэнцефалограммы между корой и таламусом.

Резюме основного результата исследования

Таким образом, в результате проведённого исследования также получены данные, имеющие прикладное значение и свидетельствующие о реализации разных программ функционального «поведения» стресс-аранжирующих подсистем в зависимости от характера латеральной конституции.

Обсуждение основного результата исследования

Для жительниц РО наибольшее прогностическое значение в иерархии значимых факторов по результатам многофакторного анализа «Деревья решений» принадлежит индексу функциональных изменений системы кровообращения для всех латеральных подгрупп. Однако конкретно у беременных с амбидекстральным фенотипом в иерархии значимости присутствует большое количество подкрепляющих факторов, включающих в себя репродуктивный анамнез, количество родов, индекс массы тела беременных, уровни стресс-либерирующих и стероидных гормонов. Напротив, у беременных из ДНР и ЛНР наибольшее значение в прогнозе уровня стресса в случае ПЛФ имеет стресс-либерирующий гормон (АКТГ), тогда как при амбидекстральном латеральном профиле – показатели крови и уровень ситуативной тревожности у беременных женщин.

Ограничения исследования

Представляется важным отметить, что на выводы исследования мог существенным образом повлиять недостаточный объём выборки.

Заключение

Результаты проведённого исследования свидетельствуют о том, что амбидекстральный тип латеральной конституции является фактором риска развития тяжёлой формы стресса у беременных женщин, длительно проживавших в условиях хронической угрозы жизни, обусловленной военными действиями. Использование конституционального типирования будет способствовать разработке индивидуализированных стратегий повышения стресс-устойчивости наиболее социально уязвимых слоёв населения.

 

 

Дополнительная информация

Источник финансирования.

Информированное согласие на участие в исследовании. Все участники исследования до включения в исследование добровольно подписали форму информированного согласия, утверждённую в составе протокола исследования этическим комитетом.

Patients’ consent. Written consent was obtained from all the study participants before the study screening in according to the study protocol approved by the local ethic committee.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов.

Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Т.Л. Боташева — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; А.К. Григорян — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; О.И. Дериглазова — курация пациентов, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников; Р.А. Кудрин — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Е.П. Горбанёва — сбор и анализ литературных источников, написание текста; О.П. Заводнов — сбор и анализ литературных источников, написание текста.

Author contribution. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). T.L. Botasheva — literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the article; A.K. Grigorian — collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the article; O.I. Deriglazova — patient supervision, literature review, collection and analysis of literary sources; R.A. Kudrin — literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article; E.P. Gorbaneva — collection and analysis of literary sources, writing the text; O.P. Zavodnov — collecting and analyzing literary sources, writing a text.

Благодарности.

Таблицы

Таблица 1. Особенности показателей гормонального статуса у беременных с лёгким уровнем стресса из Ростовской области, Донецкой и Луганской Народных Республик в зависимости от характера латерального фенотипа

Table 1. Characteristics of hormonal status indicators in pregnant women with mild stress from the Rostov Region, Donetsk and Lugansk People's Republics, depending on the nature of the lateral phenotype

Примечания:

1) * – статистическая значимость отличий показателей гормонального статуса в одноимённых латеральных подгруппах в процессе межгруппового сравнения (при р<0,05); ▲ – статистически значимые отличия между ПЛФ и АЛФ в пределах одного региона проживания, ● – между ПЛФ и ЛЛФ, ♦ – между АЛФ и ЛЛФ;

2) ACTH – адренокортикотропный гормон; Cortisol – кортизол; P4 – прогестерон; E3 – эстриол; HPL – человеческий плацентарный лактоген; 6СОМ – 6-сульфатоксимелатонин.

Notes:

1) * – statistical significance of differences in hormonal status indicators in the lateral subgroups of the same name in the process of intergroup comparison (at p<0,05); * – statistically significant differences between RLP and LLP within the same region of residence, ● – between RLP and LLP, ♦ – between ALP and LLP;

2) ACTH – adrenocorticotropic hormone; Cortisol – cortisol; P4 – progesterone; E3 – estriol; HPL – human placental lactogen; 6SOM – 6-sulfatoxymelatonin.

 

 

Таблица 2. Особенности показателей гормонального статуса у беременных со стрессом средней тяжести из Ростовской области, Донецкой и Луганской Народных Республик в зависимости от характера латерального фенотипа

Table 2. Features of hormonal status indicators in pregnant women with moderate stress from the Rostov Region, Donetsk and Lugansk People's Republics, depending on the nature of the lateral phenotype

Примечания:

1) * – статистическая значимость отличий показателей гормонального статуса в одноимённых латеральных подгруппах в процессе межгруппового сравнения (при р<0,05); ▲ – статистически значимые отличия между ПЛФ и АЛФ в пределах одного региона проживания, ● – между ПЛФ и ЛЛФ, ♦ – между АЛФ и ЛЛФ;

2) ACTH – адренокортикотропный гормон; Cortisol – кортизол; P4 – прогестерон; E3 – эстриол; HPL – человеческий плацентарный лактоген; 6СОМ – 6-сульфатоксимелатонин.

Notes:

1) * – statistical significance of differences in hormonal status indicators in the lateral subgroups of the same name in the process of intergroup comparison (at p<0,05); * – statistically significant differences between RLP and ALP within the same region of residence, ● – between RLP and LLP, ♦ – between ALP and LLP;

2) ACTH – adrenocorticotropic hormone; Cortisol – cortisol; P4 – progesterone; E3 – estriol; HPL – human placental lactogen; 6COM – 6-sulfatoxymelatonin.

 

 

Таблица 3. Особенности показателей гормонального статуса у беременных с тяжелым уровнем стресса из Ростовской области, Донецкой и Луганской Народных Республик в зависимости от характера латерального фенотипа

Table 3. Characteristics of hormonal status indicators in pregnant women with severe stress from the Rostov Region, Donetsk and Lugansk People's Republics, depending on the nature of the lateral phenotype

Примечания:

1) * – статистическая значимость отличий показателей гормонального статуса в одноимённых латеральных подгруппах в процессе межгруппового сравнения (при р<0,05); ▲ – статистически значимые отличия между ПЛФ и АЛФ в пределах одного региона проживания, ● – между ПЛФ и ЛЛФ, ♦ – между АЛФ и ЛЛФ;

2) ACTH – адренокортикотропный гормон; Cortisol – кортизол; P4 – прогестерон; E3 – эстриол; HPL – человеческий плацентарный лактоген; 6СОМ – 6-сульфатоксимелатонин.

Notes:

1) * – statistical significance of differences in hormonal status indicators in the lateral subgroups of the same name in the process of intergroup comparison (at p<0,05); * – statistically significant differences between RLP and ALP within the same region of residence, ● – between RLP and LLP, ♦ – between ALP and LLP;

2) ACTH – adrenocorticotropic hormone; Cortisol – cortisol; P4 – progesterone; E3 – estriol; HPL – human placental lactogen; 6COM – 6-sulfatoxymelatonin.

 

 

Рисунки

 

Рисунок 1. Особенности различных уровней стресса у беременных из Ростовской области, Донецкой и Луганской Народных Республик

Figure 1. Features of different stress levels in pregnant women from the Rostov Region, Donetsk and Lugansk People's Republics

 

 

Рисунок 2. Иерархия значимых стресс-аранжирующих признаков у беременных с правым латеральным фенотипом из Ростовской области, Донецкой и Луганской Народных Республик

Figure 2. Hierarchy of significant stress-arranging signs in pregnant women with the right lateral phenotype from the Rostov region, Donetsk and Lugansk People's Republics

 

 

Рисунок 3. Иерархия значимых стресс-аранжирующих признаков у беременных с амбидекстральным латеральным фенотипом из Ростовской области, Донецкой и Луганской Народных Республик

Figure 3. Hierarchy of significant stress-arranging signs in pregnant women with an ambidextral lateral phenotype from the Rostov Region, Donetsk and Lugansk People's Republics

 

Рисунок 4. Иерархия значимых стресс-аранжирующих признаков у беременных с амбидекстральным латеральным фенотипом из Ростовской области, Донецкой и Луганской Народных Республик

Figure 4. Hierarchy of significant stress-arranging signs in pregnant women with an ambidextral lateral phenotype from the Rostov Region, Donetsk and Lugansk People's Republics

Об авторах

Татьяна Леонидовна Боташева

Email: t_botasheva@mail.ru

Анаит Кромвеловна Григорян

Email: ano.05@mail.ru

Ольга Ивановна Дериглазова

Email: deriglazova19881@icloud.com

Родион Александрович Кудрин

ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: rodion.kudrin76@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0022-6742
SPIN-код: 5485-9609
Scopus Author ID: 56815845300
ResearcherId: F-7239-2018

Доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой патофизиологии, клинической патофизиологии

Россия, 400066, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1

Елена Петровна Горбанёва

Email: gorbaneva@bk.ru

Олег Павлович Заводнов

Email: ozz2007@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы