A scientometric study of articles on health effectiveness in Russia

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Медицинская помощь является фундаментальным общественным благом [1]. В силу этого изучение эффективности системы оказания медицинской помощи — базовая задача, решение которой позволяет разрабатывать объективные, надёжные, достоверные индикаторы эффективности с целью планирования устойчивого развития. Ключевая сложность оценки эффективности системы здравоохранения заключается в её многокомпонентности (социальной, экономической, медицинской), что предполагает использование различного научно-методического аппарата, а полученные знания могут становиться разрозненными.

Эти обстоятельства делают актуальными исследования, направленные на систематизацию методических подходов, результатом которых станет построение единого научно-методического поля оценки эффективности системы здравоохранения.

Перед тем как приступить к обзору основных методов и приёмов, используемых для оценки эффективности системы здравоохранения, определимся в понятийном аппарате. В целом, согласно толковому словарю Д.Н. Ушакова, «эффективный — дающий эффект, приводящий к нужным результатам, действенный» [2]. Обобщённо под эффективностью можно понимать соотношение достигнутого и потраченного (степень достижения той или иной цели). Применительно к изучению эффективности системы здравоохранения принято выделять несколько её вариантов:

• медицинская эффективность — достижение медицинского результата, т.е. «степень достижения ожидаемых результатов в профилактике, лечении, диспансеризации и реабилитации больных» [3], используется для оценки медицинской составляющей системы здравоохранения [4];
• социальная эффективность — «степень достижения социального результата» [3], под которой понимается повышение качества жизни, улучшение качества оказания медицинской помощи и т.п.;
• экономическая эффективность — «представляет собой соотношение расходов и значимых показателей здравоохранения (например, исходов заболеваний), которое часто выражается как отношение расходов к сохранённым годам жизни с поправкой на её качество» [5];
• техническая эффективность — «показывает, насколько система минимизирует использование вкладываемых ресурсов при получении определённых промежуточных результатов, независимо от значимости этих результатов. В качестве альтернативного определения (которое может расцениваться как равнозначное в тех случаях, когда имеется неизменная отдача от масштаба) может использоваться утверждение о том, что субъект добивается максимальных промежуточных результатов с учётом заявленного уровня вкладываемых ресурсов» [5].

Данные направления диктуют многоплановость подхода к оценке эффективности системы здравоохранения и подразумевают различную субъектность и объектность. При этом выделяются микро-, мезо- и макроуровни оценки эффективности, отличающиеся по субъектам анализа [5]. Многокомпонентность организации диктует необходимость системно-целостного подхода к оценке эффективности здравоохранения, дифференциации субъектности и объектности, учёта уровня организации (микро-, мезо-, макроуровня оценки эффективности субъекта анализа).

Исходя из этих вводных категориальных понятий, мы провели исследование особенностей изучения эффективности системы здравоохранения по следующим направлениям: субъекту исследования, его объекту и предмету (табл. 1).

Таблица 1. Направление поиска

Table 1. Search direction

Цель. Систематизировать методические подходы к изучению эффективности системы здравоохранения в Российской Федерации.

Задачи:

• описать статико-динамические особенности публикационной активности;
• выявить áкторные и методические особенности исследовательского ландшафта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для работы использовали результаты оригинальных исследований, опубликованных в отечественной научной периодике.

Анализ проводили по библиографическим базам научной электронной библиотеки «КиберЛенинка» и научной электронной библиотеки eLIBRARY.RU [6, 7]. Глубина анализа — 11 лет (2011–2021 гг.). Отбирались статьи на русском и английском языках.

Критерии включения:

• публикация в 2011–2021 календарных годах;
• язык публикации — русский или английский;
• тип — научная статья;
• название соответствует поставленной цели нашего исследования;
• содержание публикации соответствует цели нашего исследования;
• полнотекстовый доступ к публикации;
• оригинальное исследование.

Критерии исключения:

• публикация ранее 2011 и позднее 2021 календарного года;
• тезисы, монографии, любой источник, кроме научной статьи;
• язык публикации — не русский и не английский;
• название не соответствует поставленной цели нашего исследования;
• содержание публикации не соответствует цели нашего исследования;
• нет полнотекстового доступа к публикации;
• не оригинальное исследование.

Первый этап (идентификация) включал в себя поиск источников по поисковым запросам: «метод and эффективность and качество and здравоохранение not препарат» и «эффективность and системы and здравоохранения».

Второй этап заключался в поиске и удалении повторяющихся статей и статей по несоответствию их названия цели нашего исследования и языку (первичный отбор, скрининг).

Третий и четвёртый этапы — исключение статей по несоответствию содержания заявленной цели нашего исследования и типу статьи (отбор при полнотекстовом анализе).

Пятый этап — категориальный анализ оставшихся источников.

Статистическую значимость различий значений выявляли при помощи точного критерия Фишера при уровне значимости p ≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего по поисковым словам для анализа отобрано 144 литературных источника (103 — по базе «КиберЛенинка» и 41 — по базе eLIBRARY.RU). Повторов источников не выявлено. При первичном отборе (скрининге) исключено 17 источников по названию и 6 — по языку, а при полнотекстовом анализе — 73 источника. Таким образом, для анализа использовано 48 источников, содержащих результаты только оригинальных исследований [8–55] (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма исключения и включения источников в анализ.

Статико-динамические характеристики публикационной активности

Как было указано выше, после отбора по языку, названию, содержанию для анализа осталось 73 статьи. Из них для окончательного анализа отобрано 48, представляющих результаты оригинальных исследований. Таким образом, доля этих 48 статей составила более 50,0% (рис. 2), перечень публикаций представлен в списке литературы [8–55]. На втором месте — работы, посвящённые различным аспектам методологии и теории оценки эффективности здравоохранения, и обобщающие знания — литературные обзоры (эти публикации не подвергались анализу). Систематических обзоров и метаанализов не выявлено.

Рис. 2. Структура публикаций по типу, среднее за 2011–2021 гг., %.

За 2011–2021 гг. общее количество публикаций, в той или иной мере посвящённых оценке эффективности здравоохранения, увеличилось в 4 раза. Динамика публикационной активности делится на два периода: рост с 2013 до 2015 года, когда количество публикаций резко возросло (до 12 в год), и последующего постепенного понижения к 2021 году на 16,7%. Число публикаций результатов оригинальных исследований всё время возрастало, увеличившись к 2021 году в 8 раз (рис. 3). Следует отметить, что главным драйвером роста числа работ были именно публикации оригинальных исследований.

Рис. 3. Динамика публикационной активности за 2011–2021 гг., число статей.

Таким образом, на фоне общей восходящей тенденции в последние годы число публикаций, посвящённых оценке эффективности здравоохранения, снизилось. Основная доля публикаций представляет собой результаты оригинальных исследований. Публикационная активность, связанная с ними, имеет восходящую тенденцию. Публикации, посвящённые систематизации знаний, практически отсутствуют.

Структура и динамика оригинальных исследований

По уровню субъекта исследования. Масштабируем структуру здравоохранения по микро- (отдельные лечебные учреждения, их службы, структурные подразделения, кабинеты), мезо- (службы региона, округа, муниципального образования, здравоохранение региона) и макроуровню (здравоохранение страны в целом, отдельные службы здравоохранения в масштабе страны).

В среднем за изучаемый временной период большинство оригинальных исследований проводились на мезоуровне [8, 10–13, 18, 19, 21, 22, 24, 26, 29, 30, 33–35, 37, 39–45, 47–55] (70,8%), далее шли исследования на микроуровне [9, 14, 15, 17, 20, 23, 27, 28, 38, 46] (20,8%) и только 8,3% (в абсолютных значениях — только 4 исследования) — на макроуровне [16, 25, 32, 36]. Динамика публикационной активности по результатам, представляющим оригинальные исследования, была аналогична общей активности с её «всплесками» в 2015, 2016, 2018 и 2021 годах (рис. 4). Данные пики были сформированы преимущественно увеличением публикаций, посвящённых изучению здравоохранения на мезоуровне.

Рис. 4. Динамика публикационной активности по масштабу исследования за 2011–2021 гг., число статей.

По объекту, предмету. Наибольшее число исследований за весь период анализа было посвящено результатам изучения трёх видов эффективности (экономической, социальной, медицинской) [8, 11, 22, 23, 34, 38, 43, 45, 46, 49, 51, 54], немногим менее — анализу социальной эффективности [12–14, 16, 19, 30, 41, 44, 47, 48, 50], третье место занимали результаты выявления медицинской и социальной эффективности [18, 26, 27, 31, 33, 39, 40]. Менее всего были представлены исследования, анализировавшие комбинацию экономической и социальной эффективности здравоохранения [25, 32] (рис. 5).

Рис. 5. Распределение публикаций по объекту исследования (эффективности), среднее за 2011–2021 гг., %.

Наибольшее число публикаций содержало анализ данных с использованием различных комбинаций методов, как правило — социологических, медико-статистических, эконометрических (рис. 6). Если не учитывать эту сборную группу, то наиболее часто исследователи используют методы социологии (анкетирование, опросы, фокус-группы и т.п.) [12–14, 16, 19, 20, 31, 39, 40, 44, 47, 48, 50] и методы анализа официальной медицинской статистики, включая данные о ресурсах и деятельности медицинских организаций [9, 23, 29, 33, 42, 45, 46, 53]. Менее всего использовались методы демографии и математического моделирования [30, 34, 35, 51, 52, 54].

Рис. 6. Распределение исследований по предмету (методам), среднее за 2011–2021 гг., %.

Исходя из полученных нами результатов о частотах оригинальных исследований по объекту, предмету, представляет интерес изучение отношений в рассматриваемых нами субъектно-объектных (предметных) группах.

Во-первых, выясним, для какой области человеческого знания исследования эффективности здравоохранения представляют больший интерес? Для этого весь корпус отобранных статей был разбит на две группы по профессиональной принадлежности первого либо (в случае публикации статьи аспирантом) второго автора — медицинские и не медицинские специальности. Распределение частот показало их равность: половина всех публикаций приходилась на публикации авторов не медицинских специальностей, вторая половина — на авторов медицинских специальностей. Можно сделать заключение, что сама тема изучения эффективности не имеет различий по актуальности в зависимости от цеховой принадлежности исследователей (табл. 2).

Таблица 2. Распределение исследований по эффективности в зависимости от специальности автора, абсолютные значения

Table 2. Distribution of studies by effectiveness according to author's specialization, absolute values

* p ≤0,05.

Оценим, существует ли различие между принадлежностью авторов к медицинской или не медицинской специальности при изучении того или иного вида эффективности? Поскольку условия использования критерия χ² Пирсона не соблюдаются, применим точный критерий Фишера. В результате выявлены статистически значимые различия по экономической и медицинской эффективности.

Вслед за этим определим, какие объекты чаще изучают на различных уровнях. Исчисление точным критерием Фишера выявило значимость различий значений в паре мезо- и макроуровня по экономической и социальной эффективности (p=0,019) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение исследований по объекту (эффективности) в зависимости от субъекта (масштаба), абсолютные значения

Table 3. Distribution of studies by subject (effectiveness), absolute values

Наконец, необходимо установить, есть ли различие в используемых методах в зависимости от специальности исследователей, масштаба исследования и вида изучаемой эффективности? При изучении различий в используемых методах по специальности исследователей, масштабу, виду эффективности значимые различия выявлены только в случае исследований, посвящённых изучению экономической или социальной эффективности. В этих случаях значимо чаще исследователи использовали эконометрические (p=0,023) или социологические (p=0,005) методы соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании предпринята попытка анализа методических подходов к изучению эффективности здравоохранения в России. В первом приближении установлена явная недостаточность исследований, посвящённых систематизации накопленных знаний, полностью отсутствуют систематические обзоры и метаанализы, что говорит о слабой представленности обобщающего компонента научной мысли в этом направлении. Это обстоятельство затрудняет понимание генеральных тенденций в развитии системы здравоохранения, делает знания неполными и фрагментарными и в конечном счёте осложняет управление системой здравоохранения, если, конечно, оно зиждется на результатах научных исследований.

Выявленные динамические тенденции свидетельствуют о положительной динамике интереса к изучению эффективности здравоохранения. Тем не менее как отдельные тенденции, так и общая подвергаются влиянию эффекта низкой базы (в 2013 году число публикаций было равно нулю) и эффекта малых чисел, когда при незначительном числе публикаций изменение их количества даже на одну-две уже даёт прирост или падение публикационной активности в относительном выражении. В этом контексте отдельные динамические флуктуации публикационной активности могут находиться в прямой зависимости от активности отдельных исследователей. Отсутствие публикационной активности в 2013 году требует отдельного изучения.

Субъектом исследования мы обозначили уровень, на котором изучалась эффективность здравоохранения в анализируемых нами результатах оригинальных исследований. В качестве объекта нашего исследования мы полагали конкретное обозначение того вида эффективности, который изучался в рамках исследования. Как было обозначено, изучение эффективности в рамках её экономической составляющей подразумевает оперирование экономическими дефинициями, показателями; социальной — показателями, отражающими, по мнению исследователя, изменение уровня социальных последствий в результате деятельности системы здравоохранения; медицинской — достижение определённого уровня результатов в области общественного здоровья. Это деление до известной степени условно, поскольку один и тот же показатель может иметь как медицинскую, так и экономическую или социальную интерпретацию. Например, уровни ожидаемой продолжительности жизни или младенческой смертности могут быть использованы как индикаторы деятельности определённых служб системы здравоохранения, например педиатрической, а также как индикатор, отражающий уровень социально-экономического состояния общества. Несмотря на относительную условность, для обобщённой характеристики показатели объекта были разбиты на следующие группы:

• показатели здоровья населения, демонстрирующие медицинскую эффективность (заболеваемость, инвалидность, смертность, летальность и т.п.);
• показатели ресурсов и деятельности системы здравоохранения, отражающие экономическую эффективность (показатели экономической деятельности здравоохранения, обеспеченность врачами, медперсоналом, койками, мощность учреждений и т.п.);
• показатели, выявляющие социальную эффективность (результаты социологических опросов, опросов экспертов, фокус-групп, изучения качества жизни, ожидаемой продолжительности жизни, младенческой смертности, рождаемости и т.п.).

Конечно, такие показатели, как ожидаемая продолжительность жизни или младенческая смертность, могут быть отнесены и к медицинской эффективности, однако существуют обоснованные сомнения как, в частности, в значимости роли системы здравоохранения в их изменении в сравнении с поведенческими факторами, так и в целом в роли здравоохранения в изменении уровня здоровья [56, 57]. Под предметом нами понимались конкретные методы, задействованные исследователями для определения эффективности здравоохранения.

Установлено превалирование исследований, посвящённых изучению эффективности здравоохранения на мезоуровне, т.е. на региональном уровне. Здесь сосредоточены исследования как отдельно взятых служб, так и региональных систем здравоохранения в целом. При этом речь идёт именно об изучении здравоохранения отдельных регионов, а не сравнительном анализе регионов в рамках страны в целом. Объяснение такому «тяготению» исследователей к данному масштабу можно объяснить простотой сбора и полнотой показателей, которые используются в анализе; возможностью задействования административного ресурса при их поиске; особенностями работы здравоохранения отдельных регионов, что часто декларируется в качестве дополнения к актуальности диссертационных исследований. В конечном итоге 91,7% всех проведённых исследований, результаты которых опубликованы, были проведены на микро- и мезоуровнях, что, возможно, и увеличивает знания о региональных особенностях функционирования здравоохранения, но практически не приближает нас к пониманию стратегических тенденций, происходящих на уровне всей страны.

Установлено, что наибольший интерес исследователей вызывает комплексное изучение всех видов эффективности, что представляется обоснованным, поскольку система здравоохранения — весьма сложный «механизм», и её изучение необходимо производить всесторонне. При этом чаще используют социологические, медико-статистические, эконометрические методы, что, по-видимому, связано с их относительной простотой и доступностью соответствующих данных для анализа. В этом контексте малая представленность методов математического моделирования выглядит обоснованно. В то же время следует заметить, что простота, например, социологических методов — кажущаяся, поскольку составление анкет и опросников на должном уровне представляет собой отдельную методологическую задачу, а несоблюдение требований, принятых при сборе социологической информации, — к ошибкам в выводах [58–60].

Равнозначность актуальности исследований среди авторов медицинских и не медицинских специальностей объясняется в целом значимостью здравоохранения для общества. Следует заметить, что разделения по направленности журналов не проводилось, поскольку авторы могут публиковать результаты своего исследования в различных журналах вне зависимости от своей «нативной» специальности.

Полученные результаты подтверждают очевидное предположение о том, что в зависимости от цеховой принадлежности авторов исследования их интересует та или иная эффективность. Так, установлено, что медицинские работники чаще занимаются изучением именно медицинской эффективности, поскольку, по-видимому, в первую очередь их интересует медицинский результат, нежели его экономическая составляющая.

Превалирование изучения экономической и социальной эффективности в исследованиях, проводившихся на мезоуровне, имеет как математическое обоснование (проводится в целом больше исследований в этом масштабе), так и методологическое, так как проведение социологического исследования в рамках целой страны — технически сложная и трудоёмкая задача.

Нами не установлено значимых различий в использовании методов в зависимости от специальности исследователей и масштаба исследования. Отсутствие зависимости в этом случае можно объяснить доступностью методологического аппарата за счёт взаимного проникновения различных областей человеческого знания. Выбор метода исследования определяется его предметом. В нашем случае это правило соблюдалось для работ, посвящённых социальной и экономической эффективности здравоохранения, что сложно объяснить специфичностью выставляемых задач при изучении этих видов эффективности.

Ограничение исследования. Данное исследование посвящено систематизации методических подходов, используемых при изучении эффективности системы здравоохранения. В задачи исследования не входил анализ качества научных публикаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общую динамику публикационной активности в основном формируют работы, посвящённые результатам оригинальных исследований, а их, в свою очередь — публикации, использующие результаты исследований, полученные на мезоуровне. Оригинальные исследования, проведённые на уровне всей страны, практически отсутствуют.

Методические подходы оригинальных исследований эффективности системы здравоохранения достаточно однородны в части использования методов различными исследователями, на различных уровнях, при изучении различных видов эффективности. Отличия наблюдаются только в части тяготения к изучению различных видов эффективности в зависимости от специальности исследователей, а также в частоте встречаемости исследований экономической и социальной эффективности при их изучении на мезо- и макроуровне, а также в использовании научно-методического аппарата при изучении этих видов эффективности.

Имеется практическая необходимость количественной и качественной систематизации накопленного опыта изучения эффективности системы здравоохранения, в особенности на общегосударственном уровне, что является залогом эффективного планирования его развития.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Вклад авторов. К.В. Шелыгин выполнил подготовку материалов исследования, провёл предварительные и основные расчёты, участвовал в написании текста статьи; Л.И. Ложкина осуществила основные расчёты; участвовала в написании текста статьи. Оба автора подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (оба автора внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Shelygin K.V. prepared the study materials, performed preliminary and main calculations, and wrote the text of the article; Lozhkina L.I. performed the main calculations and participated in the writing of the article. Both authors confirm their authorship compliance with the international criteria of ICMJE (both authors contributed significantly to the conceptualization, research, and preparation of the article and have read and approved the final version before publication).

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Kirill V. Shelygin

Author for correspondence.
Email: shellugin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4827-2369
SPIN-code: 7787-6746

MD, Dr. Sci. (Med.), associate professor

Lada I. Lozhkina

Email: lada1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3687-6122
SPIN-code: 5094-9436

Cand. Sci. (Psych.)

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Diagram of exclusion and inclusion of sources in the analysis.

Download (246KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Structure of publications by type, average for 2011–2021, %.

Download (65KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Change in publication activity over time, 2011–2021, number of articles.

Download (114KB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. Change in publication activity over time by the scope of the study, 2011–2021, number of articles.

Download (92KB)

Indexing metadata

6. Fig. 5. Distribution of publications by object of study, average for 2011–2021, %.

Download (129KB)

Indexing metadata

7. Fig. 6. Distribution of studies by subject (methods), average for 2011–2021, %.

Download (119KB)

Indexing metadata