Analysis of the associations between urban infrastructure and population lifestyle: rationale, study design and methodology

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Формирование здорового образа жизни населения, профилактика и контроль неинфекционных заболеваний (НИЗ) являются одной из важнейших межотраслевых проблем политики Российской Федерации, что нашло своё отражение в Указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». В целях достижения поставленных задач разработаны национальные и федеральные проекты, в том числе в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья — Федеральный проект «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек» («Укрепление общественного здоровья»), одной из задач которого является разработка и реализация региональных и муниципальных программ укрепления общественного здоровья [1].

В настоящее время накоплен значительный опыт исследований по оценке влияния городской инфраструктуры на здоровье проживающего населения. Результаты этих исследований свидетельствуют о значительном влиянии элементов инфраструктуры (застройки, транспорта, дизайна улиц, общественных пространств), а также доступа к таким ресурсам инфраструктуры, как здоровое питание, зоны отдыха и места для занятий физической активностью, на здоровье проживающего населения.

Вопросам влияния инфраструктурных изменений среды обитания на состояние здоровья человека уделяется должное внимание на международном уровне. Проектирование городов, способствующих здоровью, в настоящее время является глобальным приоритетом, основанным на десятилетней программе ВОЗ «Здоровые города». Организация Объединенных Наций (ООН) в 2015 году в планах повышения безопасности и обеспечения устойчивого развития городов до 2030 года также выделила задачи, нацеленные на обеспечение здорового образа жизни. Конференция ООН по жилищному строительству и устойчивому городскому развитию 2016 года (Habitat III) [2] подготовила почву для новой программы, включающей стандарты обеспечения устойчивого развития городов. В конце 2016 года Шанхайская декларация ВОЗ подтвердила приверженность к планированию городского пространства для укрепления здоровья [3].

Построенная среда характеризуется значительным потенциалом для общественного здравоохранения, поскольку обеспечивает регулярность воздействия на протяжении всей жизни человека. «Построенная среда» (англ. built environment) — это всеобъемлющий термин, используемый в литературе для описания объективных и субъективных особенностей инфраструктуры проживания человека. В редакции ВОЗ построенная среда включает в себя строительный и транспортный дизайн города, в том числе открытые зелёные насаждения, велосипедные дорожки/тротуары, торговые центры, бизнес-комплексы и жилые помещения [4].

В 2016 году M.J. Nieuwenhuijsen предложены концептуальные понятия, которые описывают связи между городским и транспортным планированием, окружающей средой и здоровьем населения [5].

Интерес к оценке влияния места проживания на здоровье растёт за последние 20 лет в геометрической прогрессии. Эта тенденция связана с эпидемиологическими исследованиями, направленными на объяснение различий состояния здоровья в разных географических районах и группах населения, а также с признанием того факта, что на здоровье человека влияют не только индивидуальные характеристики, но и групповой контекст проживания [6–28].

В качестве методов и инструментов рассматривались такие понятия, как exposome (совокупность факторов окружающей среды, влияющей на регуляцию генов и индивидуальное развитие организмов), citizens science и citizens observators (участие общественности в научных исследованиях), environmental (учёт воздействия на окружающую среду), personal and remote sensing (персональные и дистанционные исследования/измерения), а также оценка воздействия на здоровье. Эти понятия могут быть использованы для улучшения понимания и информирования о политике и действиях.

Анализ инфраструктуры проживания, согласно зарубежному опыту, базируется на методах, определяемых специалистами как объективные, субъективные и экспертные [6].

К объективным методам относят оценку инфраструктуры, проводимую с помощью геоинформационных технологий (GIS-технологий), которые представляют многоуровневый информационный анализ (например, население, дорожные сети, землепользование, расположение торговых центров и др.).

К субъективным и экспертным методам оценки относят анкетирование населения, непосредственно проживающего на изучаемой территории, и опрос экспертов по разработанным шаблонам вопросов, которые используются в зарубежной практике довольно часто.

Представленные в зарубежных публикациях методологические подходы к оценке влияния инфраструктуры на здоровье проживающего населения стали важным ориентиром для разработки универсального инструмента оценки существующей инфраструктуры муниципальных образований в субъектах РФ и её влияния на здоровье человека с последующей разработкой муниципальных программ укрепления здоровья населения.

Цели исследования. Создание модели комплексной оценки фактического состояния инфраструктуры муниципалитета, влияющей на здоровье, и анализ ассоциации инфраструктуры с образом жизни населения, а также формирование единого профилактического пространства на уровне муниципалитета/субъекта и разработка комплексной межсекторальной программы укрепления здоровья с учётом факторов риска здоровью населения на конкретной территории (муниципалитете/субъекте).

Исследование выполнено в Национальном медицинском исследовательском центре терапии и профилактической медицины Министерства здравоохранения РФ в рамках государственного задания. Такая научно-исследовательская работа, посвящённая анализу ассоциаций факторов риска НИЗ и муниципальной инфраструктуры с использованием специально разработанного для этих целей программного обеспечения, проводилась в России впервые. В связи с этим авторы сочли целесообразным представить аудитории методологию и дизайн проведения исследования.

Первые результаты по оценке существующей муниципальной инфраструктуры настоящего исследования отражены в публикации [7].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с поставленными целями настоящее исследование по дизайну является наблюдательным. В нём будут использованы данные по распространённости факторов риска НИЗ, полученные в рамках многоцентрового наблюдательного исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации. Третье исследование» (ЭССЕ-РФ3).

Объектом исследования выбраны следующие элементы инфраструктуры муниципалитета:

• медицинские организации (в том числе негосударственные): поликлиники, сосудистые центры, центры здоровья, отделения/кабинеты медицинской профилактики, многопрофильные клинико-диагностические центры, медицинские лаборатории, аптеки;
• средняя протяжённость (расстояние в километрах) между остановками общественного транспорта в пилотных муниципалитетах;
• спортивные объекты: воркауты; физкультурно-оздоровительные комплексы; бассейны; стадионы; скверы; парковые зоны с возможностями для бега, спортивной ходьбы, прогулок, велодорожками, баскетбольными, волейбольными площадками; фитнес-клубы; спортивные залы; велопрокаты;
• магазины: продуктовые; ярмарки/рынки с выбором свежих овощей и фруктов; отделы алкогольной продукции в магазинах и супермаркетах; отдельные магазины, специализирующиеся на продаже алкоголя; точки продажи табака и табачных изделий, в том числе кальянов и продукции для кальянов; кальянные;
• предприятия общественного питания: точки быстрого питания (фастфуды, стритфуды); рестораны, кафе, столовые;
• реклама: на билбордах, на транспорте, в магазинах, в объектах питания;
• промышленные предприятия: заводы, энергокомплексы (ГЭС, ТЭЦ).

Для изучения фактической инфраструктуры будут сформированы интерактивные карты выбранных муниципалитетов. С целью формирования требований к разработке шаблона интерактивной карты для оценки существующей инфраструктуры муниципалитетов, влияющей на здоровье проживающего населения, на первом этапе будут проводиться анализ и экспертная оценка инфраструктуры изучаемых муниципалитетов из открытых доступных источников. На следующем этапе создаётся шаблон интерактивной карты для оценки инфраструктуры муниципалитетов и маска ввода первичных данных по объектам изучения этой инфраструктуры. Будет разработано специальное программное обеспечение, которое позволяет отображать различные типы данных по выбранным элементам инфраструктуры муниципалитетов для проведения необходимой в рамках исследования аналитики. Эта программа будет загружена в планшеты, с помощью которых исследователи осуществляют фотофиксацию всех объектов инфраструктуры муниципалитетов, подлежащих оценке в соответствии с Протоколом исследования.

Инструментом для проведения исследования является специализированное программное обеспечение, размещённое на планшете и позволяющее с помощью фотофиксации в реальном времени визуализировать данные на карте муниципалитета.

Дизайн исследования

Наблюдательное исследование запланировано и проведено в четырёх субъектах РФ. Поскольку в его цели заложена оценка фактического состояния инфраструктуры муниципалитета, влияющей на здоровье, и анализ её ассоциации с образом жизни населения, факторами риска НИЗ, то критерием включения субъекта в исследование послужило завершение проведения эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ3 на момент начала пилотного исследования по оценке инфраструктуры муниципалитета.

Для оценки инфраструктуры муниципалитетов, оказывающей влияние на здоровье населения, выбраны элементы, влияние которых на здоровье проживающего населения уже изучено и научно обосновано в зарубежной научной литературе, а также добавлены дополнительные элементы, которые оказали влияние на здоровье населения (рис. 1).

 

Рис. 1. Дизайн исследования. НИЗ — неинфекционные заболевания.

Fig. 1. Study design. NCDs — noncommunicable diseases.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПИЛОТНЫХ СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В каждом из четырёх субъектов РФ для исследования были отобраны по 3–5 муниципалитетов с учётом локальных условий и возможностей, а также максимального количества респондентов, проживающих в этих муниципалитетах и вошедших в базу ЭССЕ-РФ3.

На основе опыта ранее проведённых эпидемиологических исследований выработаны унифицированные правила, этапы и их содержание, инструкции для исследователей по проведению работы с учётом особенностей настоящего исследования.

Согласно разработанному протоколу, проведение исследования было запланировано в три этапа (рис. 2).

 

Рис. 2. Этапы проведения исследования в пилотных субъектах РФ.

Fig 2. Stages of research in pilot subjects of the Russian Federation.

 

Первый этап: подготовка к исследованию

Знакомство с пакетом документов, определение объектов исследования, формирование и тренинг исследовательской команды. Ответственный исполнитель пилотного субъекта РФ изучает пакет документов по исследованию, общие цели и задачи, сроки выполнения работ, этапы организации исследования, особенности используемых методов и средств. На основании критериев включения осуществляется выбор муниципалитетов, в которых будет проводиться изучение инфраструктуры (3–5 муниципалитетов в каждом из трёх пилотных субъектов РФ).

Исходя из региональных особенностей, ответственный исполнитель формирует команду исследователей с распределением непосредственного функционала каждого участника. При этом учитываются объёмы и виды предстоящей работы, сроки её проведения, квалификационные и иные требования к конкретным видам работы.

На подготовительном этапе также обязательным является проведение обучающего семинара с тренингом для исследователей, что позволит снизить количество ошибок и улучшить качество собираемых данных.

Разработка плана организации и проведения исследования. До начала исследования необходимо определить муниципалитеты для изучения инфраструктуры, а также разработать алгоритм (рис. 3) и план работы.

 

Рис. 3. Алгоритм проведения оценки.

Fig. 3. Evaluation algorithm.

 

На основании мапирования муниципалитетов на отдельные структурные территориальные элементы муниципалитета (СТЭМ) формируются индивидуальные планы исследователей и ежедневные маршрутные листы обхода СТЭМ. Индивидуальные планы исследователей разрабатываются кураторами пилотных субъектов РФ для каждого исследователя с учётом местных условий и возможностей.

Разработка плана исследования является одной из важных составляющих проведения НИР, позволяет оптимизировать временны́е и людские затраты, а также служит залогом качественного выполнения исследования в указанные сроки. Примерный план будет содержать такие обязательные позиции, как даты начала и завершения выполнения работы; ответственный исполнитель по каждому мероприятию, внесённому в план; тренинг исследователей; выбор муниципалитета; формирование СТЭМ; анализ объектов инфраструктуры каждого СТЭМ; определение «0-й» точки начала маршрута для каждого СТЭМ; построение оптимального маршрута для каждого СТЭМ; прохождение маршрута с фотофиксацией всех объектов инфраструктуры СТЭМ в соответствии с протоколом и др.

Второй этап: проведение исследования

Полевое исследование в отобранных муниципалитетах. Полевое исследование с помощью специализированного информационно-технического обеспечения для визуализации данных изучения инфраструктуры на интерактивной карте муниципалитетов проводится строго в отобранных муниципалитетах пилотных субъектов РФ, подготовленными по стандартной методике исследователями в соответствии с разработанными алгоритмом и планом.

Основные этапы исследования включают обход выбранной территории СТЭМ по заданному маршруту и фотофиксацию всех инфраструктурных объектов, подлежащих изучению согласно разработанной инструкции. По окончании рабочего дня после завершения обхода территорий исследователи сдают свои ежедневные маршрутные листы обхода СТЭМ супервайзеру, делают отметку о выполнении задания в своём индивидуальном плане и получают маршрутные листы обхода территории СТЭМ на следующий день.

Супервайзер проверяет полноту заполнения индивидуального плана и визирует отметку о выполнении. При необходимости супервайзерами совместно с исследователями решаются организационные вопросы, обсуждаются форс-мажорные ситуации и способы их разрешения.

Формирование базы данных по результатам эпидемиологического исследования. Для выполнения объединённого анализа данных эпидемиологического исследования по факторам риска НИЗ и результатов изучения инфраструктуры муниципалитетов с исследованием её ассоциаций с образом жизни населения формируется отдельная база данных респондентов, участвующих в многоцентровом наблюдательном исследовании ЭССЕ-РФ3 для каждого муниципалитета пилотных субъектов РФ.

Третий этап: завершение исследования

Объединённый анализ результатов изучения инфраструктуры муниципалитетов и факторов риска неинфекционных заболеваний. Для анализа результатов исследования планируется использовать методы описательной статистики, а также методы многоуровневой регрессии с целью выявления связей выбранных показателей, характеризующих инфраструктуру муниципалитета, с показателями, характеризующими образ жизни населения. С целью выявления ассоциации инфраструктуры муниципалитета с образом жизни населения в качестве характеристик образа жизни были определены следующие факторы риска НИЗ: курение, алкоголь, нездоровое питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение, гипергликемия, гиперхолестеринемия.

Анализ показателей будет осуществляться для различных групп и подгрупп исследуемой выборки (например, анализ распространённости факторов риска среди мужского/женского населения муниципалитета трудоспособного возраста). Для этих целей предполагается использовать методы описательной статистики, а также хи-квадрат Пирсона, дисперсионный анализ.

Для каждого из выбранных факторов риска развития НИЗ предполагается рассчитать модель логистической регрессии, в которой в качестве независимых переменных выступают показатели, характеризующие инфраструктуру муниципалитета. Все модели планируется скорректировать с учётом показателей возраста, пола и уровня образования.

Для статистического анализа выбрано программное обеспечение SPSS версии 19.0 для Windows. Значимость будет принята при p <0,05. Для сравнения показателей факторов риска НИЗ у респондентов, проживающих в муниципалитетах с различным соотношением элементов инфраструктуры, будет применён t-тест независимых выборок.

Создание по результатам исследования актуальных интерактивных карт существующей инфраструктуры муниципалитетов пилотных субъектов РФ. После завершения обхода территорий всех СТЭМ всех муниципалитетов с фотофиксацией и внесением в единую базу данных объектов инфраструктуры, подлежащих изучению согласно протоколу, на основе шаблона интерактивной карты, которая разработана на подготовительном этапе для оценки инфраструктуры муниципалитетов, влияющей на здоровья населения, будут сформированы актуальные интерактивные карты существующей инфраструктуры муниципалитетов пилотных субъектов РФ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Органы местного самоуправления обладают регулятивными и законодательными полномочиями для решения основных проблем, ведущих к повышению риска НИЗ. Они должны осуществлять эти полномочия в целях спасения, продления и качественного улучшения жизни людей и создавать условия, облегчающие выбор здоровых альтернатив.

Правильная планировка городов даёт уникальные возможности для того, чтобы положительно влиять на здоровье людей. Городское планирование может содействовать формированию здорового поведения и безопасности населения путём принятия следующих мер: регулирование продажи табака, алкоголя и безопасности пищевых продуктов; инвестирование в активные виды транспорта; проектирование мест для физической активности; создание пешеходных улиц с благоприятными условиями для пожилых людей; ограничение скорости уличного движения; создание безопасных зелёных зон, увеличение количества велодорожек; повышение доступности общественного транспорта (например, скоростного автобуса).

Обеспечение безопасности и чувство собственной безопасности людей при передвижении по городу или занятиях спортом побуждает их (особенно женщин) к регулярным физическим нагрузкам. Использование общественного транспорта уменьшает количество заторов на дорогах и загрязнение окружающей среды и тоже стимулирует физическую активность, поскольку от остановок транспорта до конечных пунктов своих маршрутов жителям приходится ходить пешком. Улучшение жилищных условий в городах с точки зрения жилищного строительства, водоснабжения и санитарии имеет большое значение для уменьшения рисков здоровью. Строительство «городов для всех», т.е. доступных и благоприятных для людей всех возрастных групп, принесёт преимущества всем городским жителям.

Обзор современных зарубежных и отечественных публикаций, посвящённых изучению и оценке влияния городской инфраструктуры на здоровье проживающего населения, а также анализ методов и инструментов, используемых в этих исследованиях, стали ориентиром для разработки организационно-методологических подходов к организации и проведению подобного рода исследования в нашей стране.

Создание и применение методологии/протокола комплексной системы оценки единой профилактической среды для укрепления здоровья и ведения здорового образа жизни на муниципальном уровне, с использованием сочетания объективных методов исследования (GIS-технологий, инструментальных и лабораторных тестов) и субъективных методов оценки (персональный опрос), а также внедрение интерактивных карт инфраструктуры муниципалитетов, влияющих на здоровье населения, позволит использовать фактические данные для принятия обоснованных решений по разработке и внедрению программ укрепления общественного здоровья и их оперативного управления на региональном/муниципальном уровне, в том числе в рамках реализации Федерального и региональных проектов «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек» («Укрепление общественного здоровья»).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Вклад авторов: М.В. Попович и Е.В. Усова подготовили концепцию и дизайн исследования, первый вариант статьи; А.В. Концевая существенно переработала текст статьи на предмет важного интеллектуального содержания; В.А. Зиновьева и М.В. Лопатина осуществляли редактирование текста статьи; О.М. Драпкина окончательно утвердила присланную в редакцию рукопись. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Authors’ contribution: M.V. Popovich and E.V. Oussova developed the concept of the study, study design and wrote the first draft of the manuscript; A.V. Kontsevaya made a significant intellectual contribution to the subsequent versions of the text; V.A. Zinovieva and M.V. Lopatin edited the text of the article; O.M. Drapkina has approved the final version of the paper. All authors confirm that their authorship meets the ICMJE criteria. All authors have made a significant contribution to the development of the conception of the study and writing of the article including approval of the final version prior to submission.

Источник финансирования. В рамках государственного задания.

Funding sources. State budget.

Конфликт интересов. Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Marina V. Popovich

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Author for correspondence.
Email: pmv2014@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7113-1735
SPIN-code: 8255-0059
Russian Federation, Moscow

Anna V. Kontsevaya

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: koncanna@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2062-1536
SPIN-code: 6787-2500
Russian Federation, Moscow

Ekaterina V. Oussova

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: eusova@gnicpm.ru
ORCID iD: 0000-0002-6822-1681
SPIN-code: 6012-8520
Russian Federation, Moscow

Veronika A. Zinovyeva

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: vzinovieva@gnicpm.ru
ORCID iD: 0000-0002-2567-711X
SPIN-code: 8551-0918
Russian Federation, Moscow

Maria V. Lopatina

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: ms.lopatina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6572-0592
SPIN-code: 3982-0150
Russian Federation, Moscow

Oksana M. Drapkina

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: drapkina@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4453-8430
SPIN-code: 4456-1297

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files