DETERMINANTS OF SMOKING AND DESIRE TO QUIT IN ALMATY, KAZAKHSTAN

Full Text

Табакокурение является одной из наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения в мире, обеспечивая наибольший вклад в смертность от болезней системы кровообращения. Наиболее высокая смертность от причин, связанных с курением, отмечается в странах Центральной и Восточной Европы, а также странах бывшего СССР [17]. Распространенность курения после распада СССР увеличилась в бывших советских республиках. Например, в России распространенность курения среди женщин выросла с 7 % в 1992 году до 15 % в 2003-м, а среди мужчин - с 57 % до 63 % соответственно [16]. Несмотря на то, что динамика распространенности курения и причин, связанных с табакокурением, в европейской части СССР изучены достаточно хорошо [7, 8], данных из стран Центральной Азии в международной рецензируемой литературе практически не встречается. Первые сравнимые данные были получены в ходе сравнительного исследования условий и стиля жизни в восьми бывших советских республиках Gilmore с соавторами в 2004 году [9]. Самая высокая распространенность курения среди мужчин (65,3 %), особенно в возрасте старше 60 лет (50,0 %), наблюдалась в Казахстане [9]. В то же время среди казахстанских женщин (9,3 %) она была намного меньше, чем в России (30,6 %) и на Украине (32,9 %). Наименьшая превалентность курения среди женщин в возрасте 60 лет и старше среди всех восьми стран наблюдалась именно в Казахстане (0,4 %) [9]. Повторное исследование в тех же странах с использованием той же методологии показало, что распространённость курения в Казахстане к 2010 году снизилась до 51,2 % среди мужчин, в то время как среди женщин она осталась на прежнем уровне [20]. Несмотря на то, что распространенность курения среди мужчин в Казахстане имеет тенденцию к снижению, доля курильщиков, которые в ходе исследования выразили желание бросить курить, было минимальным среди всех восьми постсоветских государств, вошедших в исследование [6]. Предыдущие исследования, проведенные в странах бывшего СССР, показывают, что возраст, образование, материальное состояние семьи, а также социальная поддержка являются важными детерминантами курения среди мужчин, в то время как для женщин сильная связь отмечалась только между курением и возрастом, а также проживанием в больших городах [18]. Cockerham et al. [5] продемонстрировали, что этнические русские, проживающие в Казахстане, ведут более здоровый образ жизни, чем казахи, в то же время последние реже отмечали плохое состояние здоровья [23]. Результаты вышеперечисленных исследований основаны на крупных национально-репрезентативных выборках, тем самым скрывают межрегиональные различия в такой разнородной стране, как Казахстан. Например, Ignatyev and Mundt выявили, что в районе Айнабулак (г. Алматы) распространенность курения среди женщин достигала 25 %, что более чем в 2 раза превышает национальные показатели за тот же год [10]. Таким образом, несмотря на то, что национальные данные являются важным инструментом для проведения адекватных международных сравнений, именно локальные данные имеют более выраженный потенциал для понимания региональных различий и служат основой для разработки профилактических мероприятий для каждого конкретного региона. Цель данного исследования - изучить распространенность курения, его детерминанты, а также факторы, связанные с желанием бросить курить, в крупнейшем городе Казахстана - г. Алматы. Методы Случайно отобранные 1 500 человек в возрасте 45 лет и старше, проживающие в Алмалинском районе г. Алматы, были приглашены для участия в поперечном эпидемиологическом исследовании. Алмалинский район был выбран из-за его репрезентативности по возрастно-половой структуре для всего г. Алматы. Из приглашенных 1 500 приняли участие в исследовании 1 199 человек (80 %). Опрос проводился специально обученными интервьюерами с помощью опросника, состоявшего из 160 вопросов. Для данного исследования использовались только вопросы, относящиеся к курению, самооценке здоровья и социально-демографическим характеристикам. Подробнее информация о сборе данных представлена в наших более ранних работах [1]. Относительно курения все участники исследования были классифицированы по группам: некурящие, бывшие курильщики, курящие ежедневно, курящие не каждый день и курящие, но пытающиеся бросить. По причине малых чисел первые две группы были объединены в группу не курящих, а оставшиеся - в группу курящих. Последних также спрашивали об их желании бросить курить, а также о количестве выкуриваемых сигарет, которое разделяли на 1-9, 10-19 и 20 и более сигарет в день. Социально-демографические характеристики выборки были классифицированы, как показано в табл. 1. По показателю материального благополучия участники исследования были распределены следующим образом: категория 1 - недостаточно средств на покупку продуктов питания; 2 - достаточно средств на приобретение продуктов питания, но недостаточно на покупку одежды; 3 - достаточно средств для покупки продуктов и одежды, но недостаточно для более дорогих приобретений; 4 - достаточно средств для более дорогих приобретений. После определения распространенности курения оценивали связь между курением и социально-демографическими характеристиками. Случаи с пропущенными данными по курению, самооценке здоровья, возрасту, образованию и семейному положению были исключены из анализа (n = 25 or 2.1 %). Для остальных переменных при отсутствии данных создавалась категория «неизвестно» для сохранения статистической мощности исследования. Бивариантные 31 Ментальная экология Экология человека 2016.12 сравнения категориальных переменных проводили с помощью критерия X2 Пирсона. Независимые связи между изучаемыми признаками и курением оценивали с помощью многомерного регрессионного анализа Пуассона с расчетом робастных стандартных ошибок для адекватной оценки доверительных интервалов (ДИ). Регрессия Пуассона, в отличие от более распространенной логистической регрессии, позволяет оценить отношения распространенностей (ОР), а потому является более подходящим методом анализа для поперечных исследований при наличии частых исходов [2]. В многомерные модели включали только те переменные, которые были связаны с курением на уровне p < 0,15 при проведении бивариантного анализа, как рекомендовано M. Katz [12]. Скорректированные ОР представляли с 95 % ДИ. На втором этапе изучали желание бросить курить среди курильщиков и факторы, с этим связанные. Учитывая недостаточное количество курящих женщин в выборке для проведения статистического анализа, многомерный регрессионный анализ Пуассона с использованием метода пошагового исключения переменных для получения конечной модели проводили только для мужчин. Статистический анализ проводили с помощью пакета статистических программ Stata 14 (Stata Corp., TX, USA). Исследование было одобрено этическим комитетом Казахского национального медицинского университета (протокол № 5 от 20.04.2011 г.). Результаты Для 1 174 респондентов (97.9 %) была получена полная информация по всем изучаемым признакам. Женщины составили 57,5 % выборки. Средний возраст для мужчин 57.3 (SD = 8.7) года и для женщин 55.6 (SD = 8.3). Распределение изучаемых признаков в выборочной совокупности раздельно для мужчин и женщин представлено в табл. 1. Распространенность курения составила 40,7 % среди мужчин и 10,0 % среди женщин. Медианное количество выкуриваемых сигарет в день - 15 для мужчин и 12 для женщин. Среди курильщиков 43,9 % мужчин и 29,8 % женщин выкуривали 20 и более сигарет в день. Возраст, этническая принадлежность, образование, род занятий и психологический климат в семье были статистически значимо связаны с курением у мужчин, в то время как у женщин с курением были значимо связаны только возраст, род занятий и психологический климат в семье при проведении бивариантного анализа (табл. 2). Мультипликативного взаимодействия между полом и остальными изучаемыми переменными выявлено не было, поэтому многомерный анализ проводили без стратификации по полу. В результате мужской пол, русская национальность, среднее или более низкое образование, а также удовлетворительный или хуже психологический климат в семье были связаны с более частой встречаемостью курения независимо от прочих переменных. Среди Таблица 1 Основные характеристики выборочной совокупности Переменная Муж чины % Жен щины % Возраст, полных лет 4 5 1 5 4 181 36.3 227 33.6 4 6 1 5 5 158 31.7 184 27.3 4 7 1 5 6 107 21.4 160 23.7 75+ 53 10.6 104 15.4 Этническая принадлежность Казахи 178 35.7 211 31.3 Русские 258 51.7 378 56.0 Прочие 63 12.6 86 12.7 Образование Среднее или ниже 142 28.5 194 28.7 Среднее специальное 105 21.0 173 25.6 Высшее 252 50.5 308 45.6 Род занятий Рабочие 158 31.7 97 14.4 Служащие 95 19.0 95 14.1 Безработные 31 6.2 105 15.6 Пенсионеры 197 39.5 363 53.8 Неизвестно 18 3.6 15 2.2 Семейное положение В браке 412 82.6 411 60.9 Вне брака 87 17.4 264 39.1 Уровень доходов Категория 1 55 1.0 106 15.7 Категория 2 90 18.0 125 18.5 Категория 3 123 24.6 157 23.3 Категория 4 133 26.7 158 23.4 Неизвестно 98 19.6 129 19.1 Психологический климат в семье Плохой 4 0.8 10 1.5 Удовлетворительный 38 7.6 61 9.0 Хороший 389 78.0 534 79.1 Очень хороший 68 13.6 70 10.4 Самооценка здоровья Плохое 42 8.4 96 14.2 Удовлетворительное 239 47.9 394 58.4 Хорошее 193 38.7 174 25.8 Отличное 25 5.0 11 1.6 Курение Никогда не курил 284 56.9 612 90.7 Курит ежедневно 183 36.7 46 6.8 Курит не каждый день 14 2.8 8 1.2 Курил раньше, бросил 12 2.4 2 0.3 Курю, хочу бросить 6 1.2 7 1.0 Итого 499 100.0 675 100.0 32 Экология человека 2016.12 Ментальная экология Таблица 2 Распространенность курения среди мужчин и женщин в зависимости от социально-демографических характеристик Переменная Мужчины (n=499) Женщины (n=675) % курит Pa % курит Pa Возраст, лет <0.001 0.002 45-54 43.1 13.2 55-64 50.6 10.3 65-74 33.6 6.9 75 + 17.0 1.0 Этническая принадлежность 0.018 0.649 Казахи 33.1 7.6 Русские 46.5 9.5 Прочие 38.1 10.5 Образование 0.005 0.577 Среднее или ниже 49.3 7.2 Среднее специальное 45.7 9.8 Высшее 33.7 9.7 Род занятий 0.002 <0.001 Рабочие 49.4 10.3 Служащие 45.3 15.8 Безработные 51.6 10.5 Пенсионеры 29.9 5.5 Неизвестно 38.9 33.3 Семейное положение 0.076 0.254 В браке 42.5 8.0 Вне брака 32.2 10.6 Уровень доходов 0.763 0.330 Категория 1 40.0 13.2 Категория 2 42.2 11.2 Категория 3 35.8 7.0 Категория 4 43.6 7.0 Неизвестно 41.8 8.5 Психологический климат в семье 0.005 0.017 Удовлетворительный или хуже 64.3 16.9 Хороший 38.8 7.5 Очень хороший 36.8 12.9 Самооценка здоровья 0.319 0.584 Плохое 50.0 6.2 Удовлетворительное 38.1 9.4 Хорошее или отличное 41.7 9.7 Примечание. а - различия в распределении изучаемых характеристик между курящими и некурящими рассчитаны с помощью критерия X2 Пирсона. лиц в возрасте 75 лет и старше, а также среди пенсионеров распространенность курения была значимо ниже, чем в референтных группах (табл. 3). Желание бросить курить отметили 63,1 % курящих мужчин и 72,1 % курящих женщин (р = 0.192). Таблица 3 Отношения распространенностей (ОР) с 95 % доверительными интервалами (ДИ) для оценки связи между ежедневным курением и социально-демографическими характеристиками - результат применения многомерной регрессии Пуассона Переменнаяа ОР 95% ДИ Пол Мужской 4.14 3.18-5.40 Женский 1.00 Референтная Возраст, лет 45-54 1.00 Референтная 55-64 1.06 0.84-1.32 65-74 0.82 0.57-1.89 75 + 0.29 0.16-0.55 Этническая принадлежность Казахи 1.00 Референтная Русские 1.56 1.23-1.97 Прочие 1.35 0.95-1.93 Образование Среднее или ниже 1.37 1.09-1.73 Среднее специальное 1.22 0.94-1.57 Высшее 1.00 Референтная Род занятий Рабочие 0.84 0.65-1.09 Служащие 1.00 Референтная Безработные 0.76 0.52-1.13 Пенсионеры 0.58 0.41-0.82 Неизвестно 1.09 0.64-1.87 Семейное положение В браке 1.00 Референтная Вне брака 1.00 0.77-1.30 Психологический климат в семье Удовлетворительный или хуже 1.84 1.27-2.67 Хороший 0.98 0.73-1.32 Очень хороший 1.00 Референтная Примечание. а - в многомерный анализ включали только те переменные, которые были связаны с исходом на уровне p < 0.15 при проведении бивариантного анализа. Для мужчин уровень материального благосостояния, самооценка здоровья и количество выкуриваемых сигарет в день были значимо связаны с желанием бросить курить (табл. 4). В многомерной модели очень хороший психологический климат в семье, удовлетворительное или плохое здоровье и количество выкуриваемых сигарет в день 10-19 были положительно связаны с желанием отказаться от курения (табл. 5). Среди женщин этнические казашки более редко по сравнению с русскими отмечали желание бросить курить. Психологический климат в семье также был значимо связан с желанием отказаться от курения (см. табл. 4). Многомерный анализ для оценки факторов, связанных с желанием бросить 33 Ментальная экология Экология человека 2016.12 курить, для женщин не проводился по причине малого количества курящих женщин в выборке. Таблица 4 Распространенность (%) желания бросить курить среди курильщиков в зависимости от социально-демографических характеристик Переменная Мужчины (n=203) Женщины (n=61) % Pa % Pa Возраст, лет 0.306 0.713 45-54 69.2 66.7 55-64 58.8 73.7 65-74 55.6 81.8 75 + 77.8 100.0 Этническая принадлежность 0.373 0.023 Казахи 67.8 50.0 Русские 59.2 75.0 Прочие 70.8 100.0 Образование 0.255 0.297 Среднее или ниже 61.4 58.8 Среднее специальное 72.9 71.4 Высшее 58.8 80.0 Род занятий 0.279 0.804 Рабочие 69.2 60.0 Служащие 60.5 80.0 Безработные 62.5 63.6 Пенсионеры 61.0 85.0 Неизвестно 28.6 40.0 Семейное положение 0.571 0.108 В браке 62.3 63.6 Вне брака 67.9 82.1 Уровень доходов 0.041 0.804 Категория 1 81.5 64.3 Категория 2 57.9 78.6 Категория 3 65.3 72.7 Категория 4 50.0 81.8 Неизвестно 73.2 63.6 Психологический климат в семье 0.349 0.043 Удовлетворительный или хуже 59.1 55.6 Хороший 63.6 67.5 Очень хороший 76.0 100.0 Самооценка здоровья <0.001 0.429 Плохое 81.0 83.3 Удовлетворительное 73.6 75.7 Хорошее или отличное 48.4 61.1 Количество сигарет в день <0.001 0.492 <10 43.9 69.6 10-19 91.8 82.4 20 + 62.1 64.7 Примечание. a - различия рассчитаны с помощью критерия х2 Пирсона между группой желающих бросить курить и группой, которые не отметили желания бросить курить. Таблица 5 Отношения распространенностей (ОР) для переменных, статистически значимо связанных с желанием бросить курить (мужчины) - результаты многомерной регрессии Пуассона с последовательным исключением Переменнаяа ОР 95% ДИ Психологический климат в семье Удовлетворительный или хуже 1.00 Референтная Хороший 1.06 0.92-1.22 Очень хороший 1.20 1.03-1.41 Самооценка здоровья Плохое 1.00 Референтная Удовлетворительное 1.17 1.08-1.27 Хорошее или отличное 1.24 1.11-1.38 Количество сигарет в день <10 1.00 Референтная 10-19 1.29 1.17-1.41 20+ 1.10 0.99-1.21 Примечание. a - в многомерный анализ включали только те переменные, которые были связаны с исходом на уровне p < 0.15 при проведении бивариантного анализа. Обсуждение результатов Результаты нашего исследования не противоречат данным предыдущих исследований, проведенных в странах бывшего СССР и демонстрирующих высокую распространенность курения среди мужчин, но низкую распространенность среди женщин [5, 6, 9, 18, 20]. Однако прямые сравнения с другими исследованиями затруднены по причине различий в используемой методологии. Roberts с соавторами (2012) выявили распространенность ежедневного курения 51,2 % среди казахстанских мужчин и 9,3 % среди женщин. Наши результаты говорят о 36,7 и 6,8 % соответственно. Частично различия могут объясняться тем, что участники нашего исследования были старше, а известно, что распространенность курения снижается от среднего возраста к пожилому [9, 18, 20]. Кроме того, более низкие показатели распространённости курения в нашей выборке могут быть частично обусловлены более высокими социальными стандартами в г. Алматы по сравнению с Казахстаном в целом. Выявленная нами обратная связь между возрастом и курением соответствует результатам предыдущих исследований, проведённых как в западной, так и восточной частях Европейского региона ВОЗ [3, 9, 20]. По сравнению с большинством стран Европейского региона ВОЗ в Казахстане отмечаются более выраженные гендерные различия в распространенности курения [4, 5]. Наши результаты показывают, что распространенность курения среди русских выше, чем среди казахов. Учитывая, что курение является одним из важнейших факторов риска болезней системы кровообращения, органов дыхания, новообразований и другого, а также преждевременной смертности, наши результаты могут частично объяснять этнические различия в самооценке здоровья, выявленной 34 Экология человека 2016.12 Ментальная экология в более ранних казахстанских исследованиях [1, 23]. Наши данные также находят подтверждение в исследованиях, которые показали более высокие уровни психоэмоционального стресса у лиц неказахской национальности в г. Алматы, который, в свою очередь, тесно связан с курением [10]. В отличие от большинства развитых стран, где прослеживается выраженная обратная связь между образованием и курением [3], в странах бывшего СССР этот градиент намного менее выражен [7, 15, 16], но тем не менее достигает уровня статистической значимости среди мужчин в нашем исследовании. Мы также не выявили значимых связей между родом занятий и курением, за исключением более низких показателей среди пенсионеров, что может объясняться как экономическими причинами, так и меньшим социальным давлением, которое встречается среди работающих. В противоположность большинству исследований мы не обнаружили различий в распространенности курения в зависимости от семейного положения. Однако психологический климат в семье был важным предиктором курения как среди мужчин, так и среди женщин. Доля курящих, желающих бросить курить, в данном исследовании несколько выше, чем было выявлено в исследовании Footman с соавторами [6], что частично можно отнести на счет более старшего возраста нашей выборки и более привилегированного социального статуса жителей г. Алматы по сравнению с национально-репрезентативной выборкой. Аналогично другим исследованиям плохая оценка своего здоровья была положительно связана с желанием бросить курить у мужчин, в то время как у женщин с желанием бросить курить значимо были связаны этническая принадлежность и психологический климат в семье. Интересно, что казашки в меньшей доле случаев сообщали о своем желании отказаться от курения, однако данные результаты получены в ходе бивариантных сравнений, а потому могут быть подвержены влиянию конфаундеров. Результаты многомерного анализа среди мужчин показали независимые статистически значимые связи между желанием бросить курить и самооценкой здоровья, количеством выкуриваемых сигарет и психологическим климатом в семье. Результаты исследования следует интерпретировать с осторожностью, принимая во внимание потенциальные недостатки поперечного дизайна. Кроме того, данные собирались в одном районе г. Алматы. Несмотря на то, что Алмалинский район является репрезентативным по возрастно-половой структуре, репрезентативность по прочим признакам не является гарантированной, а потому результаты могут быть смещенными. Учитывая, что г. Алматы является наиболее благополучным городом Казахстана в социальном плане, наши результаты не рекомендуется экстраполировать на всю республику. Отклик составил 80 %, что является хорошим показателем, однако известно, что от участия в популяционных исследованиях обычно отказываются менее благо получные граждане, в том числе и те, у кого выше распространенности вредных привычек, поэтому можно предположить, что наши показатели являются недооцененными. В то же время, учитывая слабо выраженные социальный градиент в распространенности курения в Казахстане и других странах бывшего СССР, степень занижения вряд ли является существенной. Результаты исследований, основанные на данных, полученных в ходе интервью, обычно имеют существенный риск так называемых ошибок подобострастия (social desirability bias), то есть респонденты могут отвечать на вопросы в зависимости от ожиданий интервьюера и существующих социальных норм. Так, если курение среди мужчин в Казахстане широко распространено и не является стигматизирующим фактором, то курение среди женщин воспринимается обществом достаточно негативно. В связи с этим есть риск недооценки распространенности курения среди женщин. В то же время в больших городах данный фактор имеет намного меньшую роль, чем в сельской местности, поэтому степень недооценки курения среди женщин если и есть, то небольшая. Высокая распространенность курения среди казахстанских мужчин и растущая доля курящих женщин, выявленные как в нашем, так и в других исследованиях [7-10], частично объясняют высокие уровни заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения [11] и заболеваемости раком легкого [13] в Казахстане по сравнению с другими странами центрально-азиатского региона, обусловливая необходимость принятия мер по профилактике курения, информированности населения о вреде курения и помощи тем, кто желает отказаться от курения [19-22].

About the authors

B S Turdaliyeva

Kazakh National Medical University

V Y Baisugurova

Kazakh National Medical University

G T Kashafutdinova

Kazakh National Medical University

G E Aimbetova

Kazakh National Medical University

Zh M Meirmanova

Kazakh National Medical University

N A Talkimbayeva

Kazakh National Medical University

A A Aitmanbetova

Kazakh National Medical University

Zh A Kozhekenova

Kazakh National Medical University

A M Shakhiyeva

Kazakh National Medical University

A S Uvazhanova

Kazakh National Medical University

L S Yermukhanova

West Kazakhstan State Medical University

H I Kudabaeva

West Kazakhstan State Medical University

A M Grjibovski

Norwegian Institute of Public Health; Northern State Medical University; North-Eastern Federal University; International Kazakh-Turkish University

Email: Andrej.Grjibovski@gmail.com

References

Supplementary files