CORRELATION OF SF-36 SUB-SCALES AND INDICES OF STRESS-COPING BEHAVIOR IN STUDENTS OF NORTHERN MEDICAL INSTITUTION

Full Text

В 2006 году Президент России впервые определил качество жизни как целевой критерий социально-экономического развития России [12]. С этого времени проблема измерения и оценки качества жизни населения России перешла в плоскость решения практических задач. Актуальной задачей общественного и социального развития является повышение качества жизни учащейся молодежи. Обучение в медицинском вузе сопровождается интенсивными психоэмоциональными нагрузками, которые могут приводить к снижению адаптивных возможностей организма студентов [1, 6, 13, 21], уменьшению психологической устойчивости к стрессовым ситуациям [3], что может негативно сказаться на качестве жизни учащихся. Душевный дискомфорт, возникающий при значительных психологических нагрузках, может быть в значительной степени ослаблен при помощи так называемого совладающего со стрессом поведения - копинга. Копинг-поведение рассматривается как «сумма когнитивных и поведенческих усилий, затрачиваемых индивидом для ослабления влияния стресса» [16]. В настоящее время о копинг-поведении и механизмах психологической защиты говорят, как об едином адаптационном процессе, который условно называют «индивидуальный стиль защитно-совлада-ющего поведения» [14]. Таким образом, целью исследования явился анализ взаимоотношений между стилем совладающего со стрессом поведения (копинга) и субъективным благополучием, определенным при помощи опросника SF-36, у юношей и девушек - студентов северного медицинского вуза. 50 Экология человека 2015.06 Ментальная экология Методы Исследование проводили в 2013/14 учебном году. В нем участвовали студенты первого курса: 57 девушек, средний возраст (17,67 ± 0,58) года, и 22 юноши, средний возраст (17,73 ± 0,46) года (М ± SD). Были получены показатели, характеризующие субъективное восприятие респондентами ограничения своей повседневной жизнедеятельности состоянием физического и психологического здоровья в течение четырех недель перед обследованием, при помощи неспецифического (общего) опросника SF- 36. Опросник SF-36 включает 36 вопросов, которые позволяют характеризовать физический (4 шкалы: физическое функционирование - PF; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, - RP; интенсивность боли - BP; общее состояние здоровья - GH) и психологический (4 шкалы: жизненная активность - VT; социальное функционирование - SF; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, - RE; психологическое (ментальное) здоровье - MH) компоненты здоровья респондентов. Показатели шкал могут варьировать от 0 (минимальное функционирование) до 100 (наибольшее благополучие) баллов [2, 22]. Показатели совладающего со стрессом поведе -ния (копинга) определяли при помощи опросника «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях», адаптированного Т. Л. Крюковой [10]. Он позволяет оценить степень формирования трех основных стилей копинг-поведения в условиях стресса: проблемноориентированный копинг (ПОК); эмоционально-ориентированный копинг (ЭОК); копинг, ориентированный на избегание (КОИ). Были исследованы также два субстиля КОИ: отвлечение (О) и социальное отвлечение (СО). Характеризующие возраст студентов медианы и моды (для девушек и юношей Ме = 18,0 года, Мо = 18,0 года) позволили применить для определения уровня развития стиля совладающего со стрессом поведения результаты, полученные Т. Л. Крюковой [10]. Тип исследования - одномоментное (поперечное). Способ создания выборки - нерандомизированный. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием программы Statistica 8.0 для Windows с учетом нормальности распределения признака [4]. Для изучения взаимосвязи между двумя переменными использовали коэффициент корреляции Спирмэна (rs) [18]. Критический уровень значимости (р) в работе принимался равным 0,05; при этом если величина вероятности ошибки имела более трех нулей после запятой, такое р в таблицах записывали как р < 0,001. Результаты При интерпретации полученных результатов определили, что нормальному распределению подчинялись показатели шкал: у девушек VT и MH, у юношей -GH, VT и MH. Значения остальных шкал опросника SF-36 значительно отклонялись от нормального рас пределения. Среди стилей совладающего со стрессом поведения не подчинялись нормальному распределению показатели КОИ у девушек. Исходя из этого результаты исследования представлены в виде медианы (Me), первого (Q1) и третьего (Q3) квартилей. Согласно полученным результатам, у юношей и девушек - студентов первого курса наиболее высокие значения медианы были определены по шкале PF, наиболее низкие - по шкале RE (табл. 1). Шкала PF характеризует, в какой степени состояние здоровья респондента ограничивает выполнение физических нагрузок, самообслуживание, ходьбу, в том числе по лестнице, переноску тяжестей. По критерию RE можно оценить, насколько эмоциональное состояние мешает выполнению работы или повседневной деятельности: увеличивает затраты времени, снижает ее объем и качество [2]. Чем выше значения шкалы RE, тем менее повседневная жизнедеятельность респондента ограничена эмоциональным состоянием. Значимые отличия обнаружили по одной шкале физического компонента - PF (р < 0,001) и двум шкалам психологического компонента - VT (р = 0,040) и МН (р = 0,016). По значениям шкалы VT (жизнеспособность) можно оценить, насколько респондент в течение месяца перед обследованием ощущал себя полным сил и энергии. Шкала МН позволяет исследовать настроение респондента в течение четырех недель перед обследованием, определить наличие депрессии, тревоги, положительных эмоций [2]. У студентов мужского и женского пола средние характеристики развития ПОК соответствовали среднему уровню (у женщин 52-64 балла, у мужчин 52-65 баллов) [10]. Этот стиль копинга у первокурсников юношей и девушек был наиболее применим (табл. 2). Таблица 1 Показатели качества жизни студентов 1-го курса лечебного факультета Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, баллы, Ме (Qj-Q3) Шкала SF-36 Юноши (N =22) Девушки (N =57) р Физическое функционирование 100,0 (90,0-100,0) 85,0 (70,0-90,0)*** <0,001 Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 50,0 (25,0-75,0) 50,0 (25,0-75,0) 0,607 Интенсивность боли 84,0 (74,0-100,0) 80,0 (62,0-100,0) 0,120 Общее состояние здоровья 74,50 (52,0-92,0) 67,0 (55,0-80,0) 0,291 Жизненная активность 52,50 (30,0-60,0) 35,0 (25,0-45,0)* 0,040 Социальное функционирование 75,0 (50,0-88,0) 75,0 (50,0-88,0) 0,878 Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 50,50 (34,0-100,0) 34,0 (0,0-100,0) 0,454 Психологическое (ментальное) здоровье 64,0 (52,0-80,0) 52,0 (36,0-64,0)* 0,016 Примечания: сравнение независимых выборок осуществлялось непараметрическим критерием Манна - Уитни; * - р < 0,05, *** - р < 0,001. 51 Ментальная экология Экология человека 2015.06 Обнаружили тенденцию к большему развитию у девушек ЭОК (р = 0,061). Средние характеристики формирования ЭОК у юношей и девушек соответствовали среднему уровню развития данного стиля копинга (37-51 балл у женщин, 35-48 баллов у мужчин) [10]. Обнаружили тенденцию к большему развитию у студенток КОИ (р = 0,056). Средние характеристики выбора КОИ юношами и девушками соответствовали среднему уровню развития данного стиля совладания (38-49 баллов у женщин, 34-45 баллов у мужчин) [10]. Девушки значимо чаще обращались к субстилю КОИ отвлечение (р = 0,025). Средние характеристики выбора субстиля О в обеих группах соответствовали среднему уровню его развития (16-22 балла у женщин, 14-22 балла у мужчин) [10]. Обнаружили тенденцию к более частому обращению девушек за социальной поддержкой (субстиль КОИ социальное отвлечение) (р = 0,068). Средние характеристики выбора субстиля СО у юношей и девушек соответствуют среднему уровню его развития (14-19 баллов у женщин, 12-17 баллов у мужчин) [10]. Таблица 2 Показатели копинг-поведения студентов 1-го курса лечебного факультета Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, баллы, Ме (Qj-Q3) Стиль копинг-поведения Юноши (N =22) Девушки (N =57) р Проблемно-ориентиро ванный 60,0 (46,0-66,0) 56,0 (50,0-61,0) 0,309 Эмоционально-ориен тированный 37,50 (31,0-43,0) 42,0 (35,0-50,0) 0,061 Ориентированный на избегание 35,50 (30,0-40,0) 39,0 (34,0-48,0) 0,056 Субстиль отвлечение 15,0 (11,0-19,0) 17,0 (15,0-22,0)* 0,025 Субстиль социальное отвлечение 11,50 (10,0-17,0) 14,0 (12,0-18,0) 0,068 Примечания: сравнение независимых выборок осуществлялось непараметрическим критерием Манна - Уитни; * - p < 0,05. В ходе проведения анализа между показателями субъективного психофункционального состояния и стилем совладающего со стрессом поведения были обнаружены значимые взаимосвязи. Так, в группе девушек среди шкал, входящих в физический компонент, выявили статистически значимые корреляции только для одной из них - GH: с ЭОК (r = -0,303; р = 0,022), КОИ (rs = 0,305; р = 0,021) и субстилем О (rs = 0,289; р = 0,029) (табл. 3). Наряду с этим все шкалы психологического компонента, кроме RE, находились в статистически значимых положительных взаимоотношениях с показателями формирования стилей ПОК и КОИ и в отрицательных - ЭОК. Значения шкалы SF значимо коррелировали также с развитием субстиля СО (rs = 0,270; р = 0,042), шкалы МН - с субстилями О (rs = 0,284; р = 0,032) и СО (rs = 0,417; р = 0,001). Для шкалы RE обнаружили только одну значимую корреляцию - отрицательную с уровнем формирования ЭОК (rs = -0,303; р = 0,022). Таблица 3 Корреляционные взаимоотношения между шкалами опросника SF-36 и стилями совладания со стрессом у девушек студенток 1-го курса лечебного факультета Ханты-Мансийской государственной медицинской академии (N =57) Шкала SF-36 Стиль копинг-поведения rs р GH ЭОК -0,303 0,022 GH кои 0,305 0,021 GH Субстиль О 0,289 0,029 VT ПОК 0,327 0,013 VT ЭОК -0,438 <0,001 VT кои 0,346 0,008 SF пок 0,288 0,029 SF ЭОК -0,393 0,002 SF кои 0,321 0,015 SF Субстиль СО 0,270 0,042 RE ЭОК -0,503 <0,001 MH пок 0,375 0,004 MH ЭОК -0,637 <0,001 MH кои 0,403 0,002 MH Субстиль О 0,284 0,032 MH Субстиль СО 0,417 0,001 Примечание. rs - коэффициент корреляции Спирмэна. Показатели субъективного благополучия юношей находились в менее жестких взаимоотношениях со стилями совладающего со стрессом поведения. Только одна шкала физического компонента находилась в значимой отрицательной взаимосвязи с показателями ЭОК - RP (rs = -0,522; р = 0,013) (табл. 4). Среди шкал психологического компонента со значениями ПОК значимо коррелировали значения шкал VT (rs = 0,562; р = 0,006), RE (rs = 0,469; р = 0,027) и MH (rs = 0,741; р < 0,001). В статистически значимой отрицательной взаимосвязи находились также показатели шкалы RE и развития ЭОК (rs= -0,441; р = 0,027). Значения шкалы МН статистически значимо коррелировали с субстилем СО (rs = 0,550; р = 0,008). Таблица 4 Корреляционные взаимоотношения между шкалами опросника SF-36 и стилями совладания со стрессом у юношей студентов 1-го курса лечебного факультета Ханты-Мансийской государственной медицинской академии (N = 22) Шкала SF-36 Стиль копинг-поведения rs р RP ЭОК -0,522 0,013 VT пок 0,562 0,006 RE пок 0,469 0,027 RE ЭОК -0,441 0,040 MH пок 0,741 <0,001 MH Субстиль СО 0,550 0,008 Примечание. rs - коэффициент корреляции Спирмэна. Обсуждение результатов Согласно результатам исследования, субъективная оценка своего психофункционального состояния юношей была значимо выше, чем девушек, по шкалам 52 Экология человека 2015.06 Ментальная экология PF (р < 0,001) физического компонента здоровья, VT (р = 0,040) и MH (р = 0,016) - психологического компонента. Показатели шкал RP, BP, GH, SF и RE у юношей и девушек значимо не отличались [20]. Наиболее высокие средние характеристики в обеих группах обнаружили по шкале PF, наиболее низкие - по шкале RE. Шкала PF позволяет оценить, насколько состояние здоровья респондента ограничивает выполнение физических нагрузок в повседневной жизни в течение четырех недель перед обследованием [2]. Чем выше значения этой шкалы, тем больший объем повседневной физической нагрузки, не ограниченный состоянием здоровья, может реализовать респондент. Так как есть свидетельства, что женщины «менее физически активны» [11], более высокие показатели этой шкалы у юношей вполне объяснимы. По значениям шкалы VT можно оценить, насколько респондент в течение месяца перед обследованием ощущал себя полным сил и энергии; их уменьшение наблюдается при утомлении, снижении жизненной активности [2]. Девушки были менее благополучны по этому критерию качества жизни. При этом показатели шкалы VT у юношей были снижены в среднем примерно наполовину от максимально возможных величин - (49,77 ± 22,65) балла, у девушек почти на 60% - (38,33 ± 17,09) балла (М ± SD). У 50% девушек значения этой шкалы были существенно снижены и находились в диапазоне 25,0-45,0 балла (Q1-Q3). Шкала MH позволяет исследовать настроение респондента в течение четырех недель перед обследованием, определить наличие депрессии, тревоги, положительных эмоций. Снижение показателей по шкале МН говорит о психологическом неблагополучии, наличии депрессивных или тревожных состояний [2]. Как оказалось, юноши были психологически субъективно более благополучны по этому критерию, чем их сокурсницы: у первых качество жизни было снижено в среднем примерно на 40% - (61,64 ± 22,45) балла, у вторых почти на 50% - (49,33 ± 19,28) балла. При исследовании особенностей применения стилей совладающего со стрессом поведения обнаружили следующее. Наиболее применимым у юношей и девушек был ПОК: (57,36 ± 13,54) балла у юношей и (55,93 ± 7,33) балла у девушек, значимых отличий между группами первокурсников для него не выявили. Средние характеристики применения ПОК соответствовали среднему уровню развития данного стиля копинг-поведения у представителей обеих групп. Существует мнение, что ПОК является адаптивным, способствующим конструктивному разрешению трудностей [5]. Обнаружили тенденцию к большему развитию у девушек ЭОК (р = 0,061), средние значения составили (37,95 ± 7,96) балла у юношей и (42,59 ± 10,52) балла у девушек. Есть данные, что к ЭОК индивиды прибегают тем чаще, чем выше их уровень тревожности [8]. Этот стиль совладающего поведения основан на позитивной переоценке ситуации, поиске положительных моментов, снижении и обесценивании значимости событий [7]. Исследованием Т. Л. Крю ковой [10] обнаружено, что взрослые женщины в сравнении со взрослыми мужчинами значимо чаще выбирали этот стиль поведения (р = 0,010). Обнаружили тенденцию к большему развитию у студенток КОИ (р = 0,056). В исследовании Т. Л. Крюковой [10] были выявлены значимые отличия в применении КОИ взрослыми мужчинами и женщинами: первые применяли эту стратегию реже (р < 0,001). Стиль избегания рассматривают как один из ведущих при формировании дезадаптивного, псев-досовладающего поведения [8]. Он применяется при недостаточности копинг-ресурсов, как личностных, так и средовых, в отсутствие навыков активного разрешения проблем; основывается на мотивации избегания неудачи, связан с заниженной самооценкой, высокой тревожностью, беспомощным поведением, уходом от реальности [16]; однако в определенных условиях может носить адаптивный характер. В работе Л. И. Вассерман и соавт. [5] отмечается, что со стратегией избегания связаны «инфантильные формы поведения в стрессовых ситуациях: отрицание либо полное игнорирование проблемы, уклонение от ответственности и действий по разрешению возникших трудностей, пассивность, нетерпение, вспышки раздражения, погружение в фантазии, переедание, употребление алкоголя и т. п. с целью снижения мучительного эмоционального напряжения». Как оказалось, первокурсницы выбирали КОИ несколько чаще, чем их сокурсники мужского пола. Значимые гендерные отличия выявили для субстиля КОИ отвлечение: девушки значимо чаще (р = 0,025) обращались к нему - (15,09 ± 4,72) балла у юношей, (18,35 ± 5,59) балла у девушек. Средние характеристики выбора субстиля О первокурсниками обоих полов соответствовали среднему уровню его развития [10]. Обнаружили тенденцию к большей (р = 0,068) частоте обращения девушек за социальной поддержкой (субстиль КОИ социальное отвлечение): (13,14 ± 3,87) балла у юношей, (15,04 ± 4,33) балла у девушек). Социальная поддержка выступает в качестве одного из самых важных средовых копинг-ресурсов, информируя индивида, что его любят и ценят. Она способствует снижению стрессового влияния, сохранению здоровья и благополучия, успешной адаптации и развитию [8]. Средние характеристики выбора субстиля СО у студентов из обеих групп соответствуют среднему уровню [10]. При анализе взаимоотношений между субъективным психофункциональным состоянием, отражающимся в величине значений шкал опросника SF-36, с выбором стиля совладания со стрессом был обнаружен ряд статистически значимых корреляций, набор которых в группах юношей и девушек имел определенные отличия. Среди шкал, формирующих физический компонент здоровья, у девушек статистически значимые связи обнаружили для шкалы GH. Как оказалось, увеличение значений по этому критерию качества жизни 53 Ментальная экология Экология человека 2015.06 сочеталось с применением КОИ и его субстиля О и снижением обращения к ЭОК. Таким образом, с выбором стиля совладания со стрессом у девушек была связана субъективная оценка состояния собственного здоровья на момент обследования: применение ЭОК было связано с ее ухудшением. Состояние здоровья может рассматриваться здесь как личностный копинг-ресурс [17]; при этом от других шкал физического компонента качества жизни (PF, RP и ВР) стиль копинга не зависел. Для всех шкал, компонующих психологический компонент здоровья, у девушек были обнаружены те или иные статистически значимые связи со стилями совладания со стрессом. Наименьшее количество связей - одну - определили для RE. Шкала RE находилась в отрицательной взаимосвязи с показателями ЭОК (rs = -0,503; р < 0,001): выбор ЭОК сочетался с усилением ограничения повседневной активности респонденток их эмоциональным состоянием. Показатели ЭОК находились в отрицательных статистически значимых взаимосвязях и с остальными критериями психологического компонента: VT (rs = -0,438; р < 0,001), SF (rs = -0,393; р = 0,002) и особенно МН (rs = -0,637; р < 0,001). Таким образом, повышение частоты применения ЭОК сочеталось со снижением жизненной и социальной активности девушек, с усугублением психологического неблагополучия. Наиболее тесная (по степени) обратная связь была обнаружена между значениями шкалы MH и ЭОК: выбор ЭОК происходил на фоне ухудшения психологического состояния девушек. Согласно данным А.Л. Церковского [19], полученным в исследованиях с участием студентов медицинского вуза, у девушек отмечен высокий нейротизм, для которого характерны нестабильность, неуравновешенность нервно-психических процессов, эмоциональная неустойчивость, изменчивость настроения, чувствительность, тревожность, мнительность [19]. Напротив, применение ПОК находилось в положительных взаимоотношениях с оценкой девушками их жизнеспособности (шкала VT) (rs = 0,327; р = 0,013), с удовлетворенностью уровнем социальной активности (шкала SF) (rs = 0,288; р = 0,029) и особенно с их психологическим благополучием (шкала MH) (rs = 0,375; р = 0,004). Аналогичные взаимоотношения были определены и для КОИ (соответственно rs = 0,346; р = 0,008, rs = 0,321; р = 0,015 и rs = 0,403; р = 0,002). Обращение за социальной поддержкой (субстиль СО) у девушек сочеталось с увеличением показателей шкалы SF (rs = 0,270; р = 0,042) и улучшением MH (rs = 0,417; р = 0,001), то есть поддержка окружающих имела значение для психологического комфорта респонденток. Социальную поддержку относят к средовым копинг-ресурсам. Она может быть представлена «семейной поддержкой», «поддержкой коллег по работе», «дружеской поддержкой», поддержкой «значимых других» и «общественных организаций» [15]. Обращение к субстилю СО характеризуется «как задействование социальных связей при невозможности личности самостоятельно преодолеть проблемную ситуацию, как способ достижения социально-ролевой компетентности, обретения новых коммуникативных навыков, обучение способам преодоления стресса и решения социальных проблем» [9]. Повышение психологического благополучия (шкала МН) положительно коррелировало со значениями субстиля О (rs = 0,284; р = 0,032). У первокурсников мужского пола количество значимых взаимозависимостей между выбором стиля совладания со стрессом и шкалами опросника SF-36 было меньшим, чем у их сокурсниц. Из шкал, формирующих физический компонент, со стилями копинга значимо коррелировала только шкала RP Показа -тели ее находились в отрицательной взаимосвязи со значениями ЭОК (rs = -0,522; р = 0,013), то есть ограничение повседневной деятельности респондентов физическим состоянием здоровья сочеталось с обращением к ЭОК. С показателями психологического компонента качества жизни кроме шкалы SF в тесной взаимозависимости находился выбор адаптивного ПОК. Из них наиболее тесной (по степени связи) была корреляция с психологическим благополучием (шкала МН) (rs = 0,741; р < 0,001), далее по мере ослабления со шкалами VT (rs = 0,562; р = 0,006) и RE (rs = 0,469; р = 0,027). Показатели психологического состояния юношей (шкала МН) статистически значимо коррелировали с частотой обращения за помощью к социальному окружению (субстиль СО) (rs = 0,550; р = 0,008), наряду с наличием данных о том, что социальная поддержка выступает более важным предиктором «хорошего здоровья скорее для женщин, нежели для мужчин» [11]. Обращение к ЭОК у юношей сочеталось с ограничением повседневной активности респондентов мужского пола эмоциональным состоянием (шкала RE) (rs = -0,441; р = 0,040). В исследованиях А.Л. Церковского [19] было выявлено, что у юношей преобладает низкий нейротизм, для которого характерны эмоциональная стабильность, спокойствие, уравновешенность. Заключение Согласно полученным результатам, юноши студенты первого курса были значимо более благополучны, чем их сокурсницы, по одной шкале физического компонента - физическое функционирование и двум шкалам психологического - жизненная активность и психологическое (ментальное) здоровье. В совладании со стрессом юноши значимо реже применяли субстиль отвлечение; были также обнаружены тенденции к более частому обращению девушек к эмоционально-ориентированному и ориентированному на избегание стилям копинга и субстилю социальное отвлечение. При анализе взаимоотношений между шкалами опросника SF-36 и стилями совладания со стрессом у девушек обнаружили отрицательную корреляцию между уровнем развития эмоционально-ориентированного копинга и всеми шкалами психологического 54 Экология человека 2015.06 Ментальная экология компонента. Применение адаптивного проблемно-ориентированного копинга и копинга, ориентированного на избегание, который при определенных условиях может также выступать в качестве такового, сочеталось с повышением субъективного благополучия по шкалам психологического компонента, за исключением ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием. Как оказалось, показатели психологического (ментального) здоровья находились в статистически значимых взаимоотношениях со всеми исследованными показателями копинг-поведения. С обращением за социальной поддержкой у девушек положительно коррелировали значения шкалы социальное функционирование. Из шкал физического компонента значимые корреляции обнаружили только для шкалы общее состояние здоровья. Применение девушками ко-пинга, ориентированного на избегание, и субстиля О сочеталось с улучшением субъективной оценки общего состояния здоровья; эмоционально-ориентированного копинга - с ее снижением. У юношей с увеличением частоты применения проблемно-ориентированного копинга сочеталось повышение качества жизни по шкалам жизненная активность, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, и психологическое (ментальное) здоровье. Напротив, на фоне повышения показателей эмоционально-ориентированного копинга происходило снижение величин обеих ролевых шкал (RP и RE). Обращение за социальной поддержкой (субстиль СО) сочеталось с улучшением психологического благополучия (шкала МН). Таким образом, были выявлены статистически значимые взаимоотношения между показателями субъективного благополучия студентов-первокурс-ников и применяемыми ими стилями совладающего со стрессом поведения. Можно предположить, что формирование адаптивных стилей совладающего со стрессом поведения и снижение степени применения эмоционально-ориентированного копинга будут способствовать повышению качества жизни студенческой молодежи.

About the authors

E Yu Shalamova

Khanty-Mansiysk State Medical Academy

V R Safonova

Khanty-Mansiysk State Medical Academy

Email: vikasafonowa@mail.ru

References

Supplementary files