MENINGOCOCCEMIA IN CHILDREN: FACTORS INFLUENCING OUTCOME

Full Text

Менингококковая инфекция - острая инфекционная болезнь с различными проявлениями - от бессимптомного бактерионосительства до менингококкемии (сепсиса) и менингита. По данным многолетних наблюдений, заболеваемость детей Архангельской области генерализованными формами менингококковой инфекции превышает аналогичные показатели в Российской Федерации (РФ). В 2012 году в регионе было зарегистрировано 19 случаев менингококковой инфекции, из них 16 составили генерализованные формы, показатель заболеваемости генерализованными формами у детей до 14 лет составил 6,9 на 100 000 детского населения. В то же время в РФ этот показатель был 4,4 на 100 000 детского населения. В 2013 году показатели заболеваемости в Архангельской области и РФ составили 4,23 и 3,50 соответственно. Несмотря на спорадический характер, эта инфекция характеризуется высоким риском летальных исходов. Доля клинических случаев, закончившихся летальным исходом, в Архангельске варьировала от 12,0 до 23,0 % за многолетний период мониторинга. Наиболее высокие показатели летальности регистрируются у детей раннего возраста с преобладанием у них менингококкемии. В связи с 40 Экология человека 2015.03 Экология детства этим целью настоящего исследования была оценка факторов, определяющих исход заболевания у детей с менингококкемией. Методы В ретроспективное когортное исследование были включены 90 случаев менингококкемии у детей Архангельской области (35 девочек и 55 мальчиков) за период с 1991 по 2013 год. К исследуемой группе отнесены 37 умерших от менингококковой инфекции детей, к группе сравнения - 53 ребенка, у которых заболевание закончилось выздоровлением. Информация о пациентах собиралась на основании медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у), рецензий на медицинские документы умерших больных, историй развития ребенка (форма № 112/у), медицинских карт амбулаторного больного (форма № 025/у-04), протоколов патологоанатомического исследования. Диагноз менингококкемии был подтвержден результатами бактериологического или бактериоскопического исследования, в 37 случаях поставлен на основании клинических данных при наличии характерной геморрагической сыпи и исключении других заболеваний. При представлении результатов качественные признаки выражены в абсолютных числах с указанием частот (%). Анализ качественных признаков проводился с использованием теста х2 Пирсона. Нормальность распределения количественных данных определялась по критерию Колмогорова - Смирнова. С учётом того, что данные не подчинялись закону нормального распределения, способом их представления выбрана медиана. Сравнение количественных данных двух независимых выборок проводилось с использованием U-теста Манна - Уитни. Выявление факторов, определяющих исход заболевания, осуществлялось с использованием регрессионного анализа Кокса. В качестве предикторов в регрессионную модель были включены факторы, влияющие на исход болезни согласно литературным данным: возраст, наличие септического шока, нейтропении, применение глюкокортикостероидов на догоспитальном этапе [4-7]. Результаты представлены в виде грубого и скорректированного отношения интенсивности рисков (Hazard ratio, HR). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р < 0,05. Результаты Возраст пациентов варьировал от 1,5 месяца до 17 лет, средний возраст составил 1 год 2 месяца. В группе умерших дети младше 1 года составили 55,3 %, среди выздоровевших - 32,1 %, х2(1) = 4,9, р = 0,027. Все случаи летальных исходов были зарегистрированы в первые три дня от начала заболевания. Досуточная летальность составила 92,0 %, 95 % ДИ 78,7-97,2. При направлении в стационар менингококкемия была диагностирована у 37 из 90 детей, 41,1 %. Доля правильных диагнозов в группе умерших составила 27,0 % и была ниже, чем в группе выздоровевших -50,9 %, Х2(1)= 5,15, р = 0,023. Значимых различий в сроках госпитализации в стационар между группой умерших и выздоровевших не выявлено, U = 830; Z = -1,35; p = 0,180. Септический шок диагностирован только у 8,9 % детей на догоспитальном этапе, несмотря на наличие клинических симптомов шока, описанных в медицинских документах. На момент госпитализации симптомы шока наблюдались у 71,0 % умерших и у 26,4 % выздоровевших, х2(1) = 17,8, р < 0,001. У пациентов с менинигококкемией чаще развивался декомпенсированный септический шок, чем при других формах болезни, х2(2) = 30,33, p < 0,001. Нейтро-пения имела место у 12 из 90 пациентов (13,3 %). В группе выживших она была зарегистрирована у 3,8 % детей, в группе умерших - в 27,0 % случаев, Х2(1) = 10,2, р = 0,001. Глюкокортикостероиды на догоспитальном этапе вводились 60,5 % умерших и 20,7 % выздоровевших детей, х2(1) = 14,9, р < 0,001. С помощью регрессионного анализа Кокса проведена оценка влияния на исход заболевания каждого из изучаемых факторов с коррекцией на влияние других потенциальных предикторов. Согласно результатам факторами, определяющими исход, были наличие септического шока и нейтропении. Возраст ребёнка и введение глюкокортикостероидов на догоспитальном этапе значимого влияния на исход заболевания не оказывали (таблица). Оценка влияния на исход менингококковой инфекции возраста, септического шока, лейкопении, применения глюкокортикостероидов на догоспитальном этапе Предиктор Грубое отношение интенсивности рисков (5 % ДИ) Скорректированное отношение интенсивности рисков (5 % ДИ) Возраст < 1 года Группа сравнения Группа сравнения > 1 года 0,6 (0,3 -1,1) 1,0 (0,5-2,1) Наличие септического шока Да 19,7 (2,7-144,1) 11,9 (1,6-89,2) Нет Группа сравнения Группа сравнения Наличие нейтропении Да 1,8 (1,4-2,4) 1,6 (1,2-2,1) Нет Группа сравнения Группа сравнения Использование глюкокортикостероидов на догоспитальном этапе Да 0,9 (0,5-1,8) 1,2 (0,6-2,4) Нет Группа сравнения Группа сравнения Обсуждение результатов Изучение 90 случаев менингококкемии у детей Архангельской области за 1991-2013 годы показало, что наиболее значимым фактором, связанным с летальным исходом болезни, было наличие септического шока в сочетании с нейтропенией. Сроки возникновения летального исхода, который имел место у 92,0 % умерших детей в первые сутки, 41 Экология детства Экология человека 2015.03 сопоставимы с результатами наблюдений Феклисо-вой Л.В., которая отмечает, что за период с 1996 по 2003 год летальные исходы от менингококкемии у детей Московской области в 85,7 % случаев возникали в первые сутки поступления в стационар, а в 2003 году - в 100 % случаев [2]. Эти данные подтверждают особую остроту течения инфекции, необходимость своевременной и адекватной помощи больным с менингококковой инфекцией [1]. По результатам нашего исследования, возраст не оказывал значимого влияния на исход заболевания. Однако большинство работ, посвященных изучению риска летальных исходов при менингококковой инфекции, определяют возраст как значимый фактор [4-6]. Возможной причиной отсутствия возрастных различий в нашем исследовании является недостаточный объем выборки. Менингококкемия часто сопровождается развитием септического шока, который увеличивает риск летального исхода. Однако задача своевременной диагностики септического шока пока далека от разрешения. Нами выявлена гиподиагностика шока на догоспитальном этапе, отсрочившая начало интенсивного лечения, основой которого является проведение инфузионной терапии [3]. Введение глюкокортикостероидов (внутримышечно или внутривенно) не оказывало значимого влияния на исход заболевания. Таким образом, при менингококкемии у детей установлена зависимость исхода заболевания от наличия септического шока и нейтропении. Одной из важных задач оптимизации лечения и улучшения прогноза заболевания у пациентов с менингококкемией является обучение специалистов первичного звена вопросам оказания неотложной помощи пациентам с септическим шоком менингококковой этиологии.

About the authors

O V Samodova

Northern State Medical University

Email: ovsamodova@mail.ru

E A Krieger

Northern State Medical University

L V Titova

Northern State Medical University

A V Bogdanova

Northern State Medical University

References

Supplementary files