THE HEALTH SYSTEM RESPONSIVENESS: DEFINITION, STRUCTURE, CONCEPTS, METHODOLOGICAL APPROACHES TO RESEARCH

Full Text

Анализ развития современной цивилизации в контексте глобальных процессов показывает, что гуманизация социальных отношений становится приоритетом для большинства стран мира [16]. С учетом данного факта в оценку эффективности деятельности систем здравоохранения введен критерий удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уделяет большое внимание данному критерию, называя его «отзывчивостью системы». Отзывчивость системы характеризует отношение системы здравоохранения к запросам населения. Этот критерий предложено 27 измерять с помощью социологических исследований, которые включают комплекс вопросов, ориентированных на оценку различных составляющих понятия отзывчивости (ВОЗ, 2000). Основные отличия категорий отзывчивости и удовлетворенности, по мнению Камалиева М.А. [6], заключаются в следующем: во-первых, удовлетворенность пациента обычно ограничивается клиническим взаимодействием в определенной обстановке системы здравоохранения, тогда как отзывчивость оценивает систему здравоохранения в целом; во-вторых, диапазон элементов, рассматриваемых при удовлетворении Социальная экология Социальная экология Экология человека 2015.02 пациентов, часто объединяет медицинские и немедицинские аспекты, а отзывчивость сосредоточена только на немедицинских; и наконец, наиболее важное, удовлетворение пациента отражает восприятие потребителем качества услуг, поставленных медицинским учреждением или системой здравоохранения в целом, и представляет собой сложную смесь ощутимых потребностей, ожиданий и впечатлений по лечению, а отзывчивость оценивает взаимодействие индивидуумов с системой здравоохранения с позиции реализации их «законных» универсальных ожиданий. Целью данной работы является изучение методологических подходов к исследованию социальной эффективности в здравоохранении и анализ методов, применяемых для оценки отзывчивости системы к запросам населения. Первые работы по изучению удовлетворенности медицинской помощью появились в 1950-е годы в США. В России социальный компонент оценки деятельности учреждений здравоохранения исследуют с 1980-х годов. Но следует заметить, что термин «отзывчивость системы здравоохранения» отечественные ученые в своих работах не используют. Хотя многие при исследовании удовлетворенности медицинской помощью применяют параметры, которые заложены рекомендациями ВОЗ в оценку отзывчивости систем здравоохранения к нуждам потребителей. Гареева И.А., Панова Л.В., Серегина И.Ф., Сибурина Т.А. [5, 10, 13, 14] рассматривают доступность населения к системе здравоохранения как наиболее значимый критерий ценности медицинской услуги. Светличная Т.Г., Ващенков В.В., Москвина С. С., Солодовников М.П. [12, 4, 8, 15] использует в оценке удовлетворенности такой критерий, как уважительное отношение к пациенту. Виноградова Т.В., Дунаев С. М., Андриянова Е.А., Максимова Т. М. - условия оказания помощи [2, 7]. Наличие разнообразных подходов к оценке медицинских составляющих удовлетворенностью медицинской помощью и малый акцент на оценке немедицинских аспектов свидетельствует о недостаточной разработанности научной проблемы российскими исследователями. В работах зарубежных ученых термин «отзывчивость системы здравоохранения» (health system responsiveness) встречается достаточно часто. Можно выделить три направления публикаций на данную тему. Многие ученые [22, 24, 25, 27] проводят исследование отзывчивости системы здравоохранения в медицинских учреждениях или охватывают определенный вид оказания медицинской помощи на ограниченной территории или на конкретной группе пациентов. Вторая группа исследователей [18, 20, 29] нацелена на изучение характеристик и возможность использования критериев отзывчивости системы здравоохранения в различных странах. Rice N., Conklin A., Malhotra C. [19, 26, 28] уделяют внимание методологии исследования отзывчивости системы здравоохранения и значительное место отводят обсуждению необходимости выработки единого подхода. Рассмотрев вышеперечисленные работы, следует заметить, что наиболее сложной проблемой остается выбор критериев показателя и возможность их применения для различных стран и территорий. Следует также учитывать, что по стандартам ВОЗ при оценке отзывчивости системы здравоохранения критерии не содержат вопросов о качестве оказания медицинской помощи, требующих специальной медицинской подготовки. В мировой практике определены восемь критериев для оценки отзывчивости системы здравоохранения: уважение человеческого достоинства, конфиденциальность, автономность хода лечения с учетом участия самого пациента, коммуникабельность врача, надлежащие условия, время оказания медицинской помощи, доступ к сети социальной поддержки и выбор поставщика медицинской услуги [1]. Принимая во внимание особенности оказания медицинской помощи, культуру и традиции страны, ВОЗ определила структурные составляющие показателя отзывчивости с учетом возможности применения в России, это уважительное отношение к пациентам, сохранение конфиденциальности личной информации, участие пациентов в процессе принятия решений, ясность общения с медицинским персоналом и достаточность времени для уточнения неясных вопросов, условия оказания медицинской помощи, транспортная доступность, общение с внешним миром во время пребывания в больнице, выбор медицинского учреждения. В России исследование, содержащее вопросы о немедицинских нуждах населения, было проведено в 2003 году в рамках Всемирного исследования здоровья (WHS) под руководством ВОЗ [7]. Результаты данного исследования подтвердили возможность использования в мероприятиях совершенствования системы здравоохранения обобщенных оценок отзывчивости системы здравоохранения. Между тем из российских ученых только Наумова Е.А. [9] в 2006 году в своих работах использовала критерии, близкие к рекомендациям ВОЗ по оценке отзывчивости: уважение, доверие, комфорт, эмоциональную поддержку, участие в ходе лечения, вежливость и доступность. Несколько иначе к изучению проблемы оценки отзывчивости системы здравоохранения подошли отечественные ученые в 2007 году. Шишкин С.В. с соавторами [17] включили индикатор общего уровня отзывчивости системы здравоохранения в методику оценки эффективности территориальной системы здравоохранения. В отличие от рекомендации ВОЗ они рассмотрели возможность оценки отзывчивости системы здравоохранения с помощью данных официальной статистики. Ученые основывались на том, что показатель удовлетворенности населения медицинской помощью входит в оценку работы территориальной системы здравоохранения России, он рассчитывается для каждого региона по данным социологических опросов. Однако исследователи пришли к выводу, что данный показатель не может служить измерителем 28 Экология человека 2015.02 Социальная экология уровня отзывчивости системы здравоохранения к запросам населения, так как отражает, прежде всего, оценку именно клинических результатов лечения. Для его определения Шишкин С.В. предложил использовать четыре критерия, такие как достоинство, внимание, качество удобств, свобода выбора врача и медицинской организации. В то же время нельзя не согласиться, что существующая система сбора статистической информации в России не позволила авторам разработать методику оценки некоторых элементов отзывчивости, например таких, как автономность пациентов, конфиденциальность информации и доступ к системам социальной поддержки. Данная методика предложена учеными в качестве альтернативы дорогостоящим исследованиям, но вместе с тем остается открытым вопрос о достоверности оценки отзывчивости системы здравоохранения, основанной на статистической отчетности, в которой отражаются данные об обращениях и жалобах граждан по различным причинам. В зарубежных исследованиях активно рассматривается выбор и возможность использования критериев отзывчивости системы к потребностям населения в оценке деятельности систем здравоохранения. Исследования, проведенные. Forouzan A. S. в 2011 году при изучении ожиданий пациентов в Тегеране [18], показывают, что в Иране существует возможность применения показателя отзывчивости в оценке эффективности системы здравоохранения. Forouzan A. S. оценил все восемь критериев показателя отзывчивости, хотя и с небольшими отступлениями. К примеру, респонденты не могли дифференцировать автономность хода лечения от выбора поставщика, полагая, что выбор - это часть автономии. Поэтому исследователь объединил оба критерия под названием автономии. При исследовании отзывчивости системы здравоохранения в Тайване Hsu C. C. с соавторами [20] оценивали семь критериев, предложенных ВОЗ. В результате анализ показал значимость пяти факторов: уважения, доступности, конфиденциальности, вежливости и социальной поддержки. В Южной Африке приоритетными критериями для усовершенствования работы системы здравоохранения были признаны доступность, коммуникации, автономия и уважение [24]. В зарубежной литературе [22, 24, 25, 27] также описаны примеры оценки отзывчивости системы здравоохранения на уровне лечебных учреждений. В этих исследованиях значительное место отводится факторам, влияющим на формирование критериев отзывчивости, и оценке их значимости. Все исследователи подчеркивают, что ранжирование по значимости критериев отзывчивости системы здравоохранения зависит от культурных особенностей исследуемого общества. Большинство зарубежных исследований, также как и исследований отечественных ученых, нацелено на изучение мнений пациентов и страдает от недостатка обобщенного мнения населения. Такой термин, как «движимая потребителем охрана здоровья» и его синонимы, используют Curtin L. L., Willging C. E., Grignon M. [21, 23, 30] при анализе проведения реформ по охране здоровья на всем земном шаре. Хотя Бьюркман Д.В. [3] отмечает, что очень немногие исследователи концептуально концентрируют свое внимание на том, что они пытаются объяснить. Анализ официальных международных документов свидетельствует о том, что ВОЗ рассматривает отзывчивость системы как один из показателей эффективности и настаивает на использовании его параметров в анализе деятельности систем здравоохранения на территориальном уровне. В опубликованном в 2012 году практическом опыте оценки деятельности систем здравоохранения пять европейских стран из семи использовали в оценке показатель отзывчивости системы здравоохранения [11]. Эксперты ВОЗ отметили недостаток анализа Бельгии и Кыргызстана, который заключается в том, что некоторые аспекты и субаспекты системы (такие как ориентированность на пациентов, социальная справедливость и детерминанты здоровья) не в полной мере соответствовали выбранным показателям, что привело к невозможности использования некоторых из них в оценке деятельности систем здравоохранения. Нельзя не согласиться с мнением экспертов ВОЗ о том, что в будущем оценка отзывчивости систем здравоохранения должна проводиться в большем числе стран, так как срез мнений населения по данному вопросу, полученных при проведении социологических опросов, - это социальное отражение медицинских проблем, имеющихся в любой стране. Знание их результатов позволяет корректировать управление системой здравоохранения в целом [1]. Подводя итоги анализа методов исследования отзывчивости системы здравоохранения, следует отметить, что зарубежными исследователями выработаны определенные подходы к методическому решению проблемы. Использование в мировой практике для оценки показателя критериев, рекомендованных ВОЗ, дает возможность единого понимания термина отзывчивости системы здравоохранения и факторов, его определяющих. Как показал анализ опубликованных данных, некоторые разночтения критериев, обусловленные различием национальных систем здравоохранения, культурой и традициями разных стран, не оказывают существенного влияния на достоверность общей оценки. Результаты единичных исследований, проведённых российскими учеными, подтверждают, что проблемы, волнующие пациентов в России, схожи с проблемами пациентов других стран. Это обусловливает необходимость проведения исследований, нацеленных на детальное изучение взаимосвязей между всеми характеристиками критериев отзывчивости системы к нуждам населения, ценность 29 Социальная экология Экология человека 2015.02 которых заключается не только в их потенциальной научной новизне, но и в том, что их результаты могут помочь определить ресурсы, необходимые для восстановления утраченного доверия общества к системе здравоохранения.

About the authors

S V Shulgina

Northern State Medical University, Arkhangelsk Clinical Ophthalmological Hospital

Email: s.shulgina@list.ru
Arkhangelsk, Russia

References

Supplementary files