SYNERGETIC BIO-PSYCHO-SOCIO-SPIRITUAL CONCEPTION OF ARTERIAL HYPERTENSION

Full Text

Эссенциальная артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности [9, 14, 44]. Заболеваемость АГ во всем мире носит характер пандемии. В 2000 году в мире насчитывалось 972 млн людей с АГ, а по прогнозу на 2025 год их число возрастет до 1,56 млрд [14]. В целом распространенность АГ находится в диапазоне 30-45 % общей популяции, с резким возрастанием по мере старения [9]. В России АГ страдают около 40 % взрослого населения [24]. Распространенность АГ увеличивается с возрастом: частота АГ в 60 лет превышает 60 %, а после 80 приближается к 80 %. В то же время следует отметить, что в последние годы возрастает распространенность АГ среди детей и подростков: в 2001 году количество зарегистрированных детей и подростков с повышенным артериальным давлением (АД) увеличилось на 6,8 % и составило 335,6 тыс. человек [14]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что АГ остается трудноконтролируемым состоянием и показатели контроля не превышают 30 % в развитых странах. Вместе с тем отмечается рост приверженности больных лечению и достижению целевых показателей АД [54]. Задача статьи состоит в обосновании синергетической биопсихосоциодуховной концепции АГ. Этиопатогенез артериальной гипертонии Первичная причина формирования АГ не установлена. В последнее время преобладает расширенный взгляд на природу заболевания, но многие вопросы до сих пор остаются не решенными. Традиционно к основным факторам риска развития АГ относят: гиподинамию, избыточную массу тела, дислипидемию, инсулинорезистентность, курение, возрастную нейроэндокринную перестройку, алкоголизацию, наследственность, отрицательные и хронические психоэмоциональные стрессы, пищевой рацион с избыточным содержанием соли и др. [5, 18, 19, 53]. Стрессорные, психогенные и невротические факторы имеют значение в развитии и патогенезе кризов при эссенциальной АГ более чем у 2/3 больных [18]. В ходе нашего исследования по частоте встречаемости факторов риска развития АГ было выявлено, что чаще всего регистрируется психоэмоциональный стресс, который наблюдался почти в 90 % случаев 49 Ментальная экология Экология человека 2015.01 [27]. И действительно в мета-анализе, объединившем результаты 2 043 проспективных когортных исследований, было показано что больные, демонстрирующие как сильный ответ на стрессор, так и высокую чувствительность к стрессам, были гораздо более предрасположены к развитию АГ [38]. Профиль личности у больных АГ включает такие черты, как внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых людей; перфекционизм, то есть стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни [17, 36]. М. Г. Пшенникова высказывает мнение о том, что одним из значимых факторов, определяющих эффект эмоционального стресса как фактора этиологии и патогенеза АГ, является генетически обусловленная предрасположенность к стрессорным нарушениям регуляции сосудистого тонуса [25]. Г. Ф. Ланг утверждал, что АГ возникает не у всех людей, а только у тех, которые имеют «некие качества», предрасполагающие к этому заболеванию. Среди них важное место занимают «конституциональные особенности нервной системы». У людей, родители которых страдали АГ, имеет место генетически обусловленная повышенная реактивность симпатического звена нервной системы (АД, уровень норадреналина в крови, импульсация мышечных симпатических нервов) к стрессу. Из этого следует, что генетически обусловленная или приобретенная предрасположенность имеет важное значение в патологическом действии эмоционального стресса на систему регуляции сосудистого тонуса; в основе ее лежит дефект функционирования стресс-лимитирующих систем [16]. Уровень АД и АГ - результат взаимодействия многочисленных наследуемых генетических факторов с факторами внешней среды. Анализ генома позволил идентифицировать регионы хромосом, гены которых могут определять развитие АГ, такие как α-аддуцин, ангиотензиноген. Однако в большинстве крупных исследований генов-кандидатов не получено убедительных данных, подтверждающих их значение. Основными патогенетическими механизмами, реализующими действие триггерных факторов и приводящими к формированию АГ, служат активация симпатической нервной системы и ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы (РААС), что, в свою очередь, приводит к ряду функциональных (дисфункция эндотелия, изменение функции клеточных мембран, инсулинорезистентность, нарушение функции почек, увеличение объема циркулирующей крови, функциональная констрикция артериол и вен, повышение пред- и постнагрузки) и структурных (ремоделирование сердечно-сосудистой системы и специфических органов мишеней - гипертрофия сосудистой стенки и миокарда, уменьшение числа нефронов и фильтрационной поверхности почек, разрежение микрососудистого русла) последствий. Среди концепций патогенеза АГ можно выделить две группы: 1) АГ как болезнь регуляции АД; 2) АГ как следствие нарушения адаптации. Подходом, объединяющим две концепции, является рассмотрение АГ как проявления срыва адаптации в условиях нарушения механизмов регуляции АД. Так, в условиях избыточных стрессовых реакций (урбанизация, миграция и др.) на фоне неблагоприятных поведенческих факторов (курение, гиподинамия, ожирение, злоупотребление алкоголем) у человека происходит частое и филогенетически неоправданное (то есть не сопровождающееся повышением физических нагрузок) повышение АД. Главным механизмом этого повышения АД служит констрикция резистивных сосудов вследствие активации сосудистой РААС. Если механизмы регуляции АД имеют большой запас прочности, то АГ имеет ситуационно оправданный характер. Но если имеются генетически предопределенные нарушения механизмов регуляции АД, в первую очередь эндотелиальная дисфункция, происходит пролиферация гладкомышечных клеток сосудов и наработка коллагена, неизбежно приводящие к ремоделированию сосудов и, как следствие, стабилизации АГ [14]. S. Mann в своих работах обращает внимание на особую форму АГ, а именно нейрогенную АГ [45, 46]. С учетом того, что в ее развитии ведущую роль играет активация симпатической нервной системы, под действием стрессорных факторов, подходы к ее медикаментозному лечению отличаются от традиционных. Другие авторы также подчеркивают, что в генезе эссенциальной АГ важная роль принадлежит активации симпатического отдела центральной нервной системы под воздействием психического стресса. Так, у 50 % больных имеются нарушения симпатического тонуса и норадреналиновой системы вследствие стрессовой ситуации [37]. Таким образом, согласно современным взглядам, АГ представляет собой мультифакториальное по-лигенное заболевание, в основе которого лежит кумулятивно-каскадное взаимодействие генетических и психосоматических, социальных и этических факторов, требующих системного синергетического подхода [28, 52]. Синергетика артериальной гипертонии Синергетическая модель формирования АГ представлена в табл. 1. Фрактал гипертоногенной семьи является начальным при формировании АГ. Нарушения семейных взаимоотношений и распределения ролей, уровень эмоционального принятия и поддержки могут играть определенную роль в возникновении АГ. По исследованиям N. Peseschkian, родителей-ги-пертоников часто характеризуют как требовательных, контролирующих и не балующих вниманием и поддержкой. Они ожидают от ребенка уступчивости и послушания при суровом и жестком воспитательном 50 Экология человека 2015.01 Ментальная экология Таблица 1 Фрактальная динамика развития артериальной гипертонии Донозологические фракталы Нозологические фракталы Вектор онтогенеза Предиспозиция: гипертоногенная семья Латентный: гипертоногенный диатез Инициальный: предгипертония Развернутая клиническая картина АГ Хронизация: формы и типы течения АГ Исход: сомато-неврологические осложнения Соматогенез Наследственная отягощенность Склонность к патологическим физиологическим реакциям НЦД по гипертоническому типу Артериальная гипертония Формы и типы течения гипертонии Соматические осложнения Психогенез Психофизиологическая диспозиция Преморбидные личностные особенности Психосоматические реакции Соматоформные нарушения Психосоматические нарушения Соматопсихиче -ские нарушения Социогенез Дисгармония семейных отношений Дисгармония социализации личности Нарушения значимых социальных отношений Преходящая социальная дисфункция Социальная декомпенсация Социальная дезадаптация (инвалидность) Анимогенез Духовно-нравственная дефи-цитарность или амбивалентность семьи Дисгармония формирования нравственных чувств Деформация нравственного облика Деструкция духовно-нравственной позиции Вероятность аморальных поступков Возможность противоправного поведения процессе. Отношения родителей между собой лишены нежности и любви, заботы и внимания, поддержки и участия. Чувства, как и конфликт, вытесняются и скрываются. Для гипертоников характерны ригидные установки, которые были внушены им еще в детстве: «будь внимателен», «соберись», «готовность решает все», «сначала пропусти других» или «только если ты обходителен, мы тебя любим» [48]. Б. А. Намаканов с соавт. высказывают мнение о существовании доклинической стадии семейной АГ, характеризующейся как генетической, так и психологической предрасположенностью [22]. В ряде случаев отмечается связь между ранним опытом ребенка, в частности его взаимоотношениями с родителями на первых этапах жизни, и развитием в будущем у него АГ. Дети родителей, страдавших АГ, более агрессивны по отношению к окружающим и, наряду со стремлением навязывать свою волю, страдают от неуверенности. В каждой семье между родителями и детьми формируются правила, по которым регулируются конфликты; в семьях с отцом-гипертоником дети имеют менее эффективные возможности для перенесения и решения конфликтов, о чем свидетельствует преобладание в этих семьях негативно-вербальной коммуникации [1]. Следующим является фрактал гипертоногенного диатеза. Диатезом (греч. diathesis - расположение) называют конституциональное предрасположение организма к тем или иным болезням вследствие врожденных особенностей обмена, физиологических реакций и т. п. Диатез - это особое состояние организма, когда обмен веществ и сопряженные с ним функции организма длительно находятся в неустойчивом равновесии вследствие унаследованных, врожденных или приобретенных свойств, которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия, к развитию патологических реакций на внешние вредности и определяют более тяжелое течение имеющихся заболеваний. В патогенезе болезни экзогенные факторы внешней среды утрачивают свое значение, трансформируясь во внутренние, действуя по стереотипу общебиологических закономерностей. Гипертоногенный диатез - это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и т. п.) факторов. Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов. «Психический диатез» - это совокупность признаков, характеризующая предрасположенность к психической патологии [7]. У человека, имеющего гипертоногенный диатез, при воздействии внешних или внутренних факторов риска развивается инициальный фрактал - нейроциркуляторная дистония (НЦД) по гипертоническому типу (предгипертония) - это нарушение в деятельности центральной нервной системы, которое носит функциональный характер и при дальнейшем воздействии факторов из латентной фазы может перейти в стадию развернутого заболевания. Среди обследованных нами 96 больных АГ (31 мужчина и 65 женщин; средний возраст (49,43 ± 1,14) года) у 65,3 % возникновению АГ предшествовала НЦД по гипертоническому типу. Критериями диагностики НЦД по гипертоническому типу являются повышение АД более 120/80 мм рт. ст., но менее 140/90 мм рт. ст.; признаки гиперкинетического состояния кровообращения; симптомы вегетососудистой дистонии (вегетососудистые кризы, головокружения, головные боли, субфебрилитет, нарушения терморегуляции, миалгии, чувство внутренней дрожи); психоэмоциональные нарушения (тревожность, беспокойство, раздражительность, нарушения сна); астенический синдром (слабость, снижение толерантности к физической нагрузке); доброкачественность течения без признаков формирования грубой патологии сердечно-сосудистой и нервной системы, психических расстройств [20]. Важно отметить, что пред- 51 Ментальная экология Экология человека 2015.01 гипертония повышает риск развития ССЗ в 2 раза, независимо от трансформации предгипертонии в АГ, а также повышает риск смерти, в особенности от инсульта [39, 42]. По МКБ-10 НЦД рассматривается как сомато-формная вегетативная дисфункция в кардиоваскулярной системе (F 45.3) в рамках психогенно обусловленного синдрома вегетативной дистонии. Последний включает в себя разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения соматических (вегетативных) функций, обусловленные расстройством их нейрогенной регуляции [4]. Воздействие специфичных для АГ факторов риска в дальнейшем может привести к развитию клинической картины впервые возникшей АГ. Артериальную гипертонию диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое - 90 мм рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов. Диагноз устанавливают на основании повторной оценки уровня АД во время не менее двух визитов с интервалом 1-2 недели. Во время визита выполняется не менее двух измерений АД. При возникновении АГ, кроме наследственной предрасположенности, соматического состояния человека, стрессового фактора, также играют роль и другие специфичные и предрасполагающие факторы, среди которых: гиподинамия (лица, занимающиеся только умственным трудом с низкой двигательной активностью и не занимающиеся физкультурой), ожирение, дислипидемия, гормональная перестройка (связанная с менопаузой), курение, алкоголь. Каждый из данных факторов может способствовать развитию заболевания. Различные формы и типы течения АГ во фрактале хронизации отражают многовариантные особенности развития болезни. Особенности течения и формы АГ зависят от воздействия психологических, социальных и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным с редкими обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений [27]. В большинстве проспективных исследований у больных АГ показан высокий риск формирования психической патологии как до, так и после манифестации заболевания. В период обострения ССЗ отмечается высокая вероятность взаимодействия психопатологических и соматических нарушений. Ухудшение течения АГ может послужить причиной развития нозогенных депрессий тревожного и тревожно-ипохондрического типов [30]. К соматоневрологическим осложнениям в исходе АГ относят соматические осложнения, а также психические расстройства невротического и психотического уровней, являющиеся следствием влияния на психику соматического заболевания. Соматоневрологические осложнения являются исходом длительно текущего с лабильным течением заболевания. Далее остановимся на каждом из векторов синер гетической модели АГ. Соматогенез АГ предполагает в первом фрактале (гипертоногенная семья) наличие наследственной предрасположенности. Наследственности в этиопатогенезе АГ принадлежит одно из ведущих мест [6, 27]. В латентном фрактале соматогенеза АГ можно отметить наличие склонности к патологическим физиологическим реакциям, что может проявляться, например, повышением АД при стрессовых ситуациях. Здесь очень важными оказываются ранее указанные нами факторы, предрасполагающие к развитию АГ. НЦД по гипертоническому типу, или пред-гипертония, нами обозначена как функциональное расстройство, так как оно может и не перейти в стадию развитого заболевания. Далее следует развернутая клиническая картина впервые возникшего заболевания. Формы и типы течения АГ зависят от воздействия внешних и внутренних факторов, в связи с чем возможно относительно благоприятное течение заболевания или лабильное, с частыми обострениями. Конечным фракталом соматогенеза АГ являются соматические осложнения, среди которых важно отметить инсульт, ишемическую болезнь сердца, гипертоническую энцефалопатию, острый инфаркт миокарда и др. Психогенез АГ в первом фрактале представлен психофизиологической диспозицией, предполагающей наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать развитию заболевания. Нами, в частности, обнаружены следующие психофизиологические особенности: слабый и среднеслабый типы нервной системы, низкие значения показателей эргичности, темпа, высокая эмоциональность, эмоциональная неустойчивость [27]. От психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Второму фракталу психогенеза присущи преморбидные личностные особенности, среди них можно отметить эмоциональную неустойчивость, тревожность, мнительность, повышенную впечатлительность, возбудимость, замкнутость, настороженность, ипохондрические особенности. У больных АГ отмечается склонность к аутоагрессии, что является фактором поддержания психического напряжения за счет длительного фиксированного переживания эмоций отрицательного характера [2, 21]. Страдающим АГ в большинстве случаев свойственны такие черты характера, как трудолюбие, аккуратность и добросовестность. Однако под этим нередко скрываются честолюбие, агрессивность, стремление к соперничеству. В связи с этим у таких больных возможны внутренние, а иногда и внешние конфликты, хронически подавляемая агрессивность, специфическая установка на скромность, внешняя стеснительность, подавление потребностей. У больных АГ часто возникают внутренние и внешние конфликты, от которых они не могут эмоционально 52 Экология человека 2015.01 Ментальная экология отстраниться, у них нет должного осознания своей болезни [21, 51]. В инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния (учащение пульса, повышение АД, изменение частоты и глубины дыхания, внезапная мышечная слабость и др.), с длительностью расстройства от нескольких минут до нескольких дней и не нарушающие функции органа. При дальнейшей психической травма-тизации происходит трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые также являются функциональными, но продолжаются более длительно (более 6 месяцев) и сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми жалобами. В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, фобической, депрессивной симптоматикой. В одном крупном ретроспективном исследовании (33 105 человек) больных разделили на 3 группы: 1) больные, информированные о своем заболевании АГ; 2) больные, информированные о своем заболевании и получавшие антигипертензивную терапию; 3) больные, не знавшие ранее о своем заболевании. Оказалось, что в группе больных, информированных о своем заболевании, присутствует высокий уровень дистресса, как и в группе больных, уже длительно соблюдающих антигипертензивную терапию. Однако в группе больных, не знавших о своем заболевании, уровень дистресса не был повышен. Таким образом, в работе подчеркивается, что сам диагноз серьезного заболевания может влиять на психическое здоровье больного [40]. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые уже носят хронический и необратимый характер. У больных АГ определяются симптомы тревоги различной степени выраженности, они утяжеляют течение болезни, способствуя подъемам АД [23]. При тяжелом течении АГ вероятно наличие неврастенической, астенодепрессивной и астеноипо-хондрической симптоматики [29, 30]. Больные АГ имеют высокий или умеренный уровень личностной и ситуативной тревожности. Наличие высокого уровня личностной тревожности как устойчивой черты может являться одним из факторов, способствующих формированию и поддержанию АГ [2]. Невротические расстройства при АГ затрудняют лечение, могут служить причиной отказа больных от проведения адекватной гипотензивной терапии, препятствием к участию в диетотерапии [11, 30]. В самом последнем фрактале, говорящем об исходе заболевания, возникают соматопсихические нарушения, являющиеся следствием влияния на психику длительно текущего заболевания. Социогенез АГ начинается с дисгармонии семейных отношений. Дисгармония может быть связана с нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических (открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных (национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений может в дальнейшем возникнуть дисгармония социализации личности. Именно в семье ребенок усваивает большую часть имеющихся в обществе социальных отношений. Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к формированию дисгармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению значимых социальных отношений во взрослом состоянии, которые станут стрессогенным фактором. Во фрактале развернутой клинической картины АГ могут возникать преходящие социальные дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом течении АГ возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на инвалидность, утратой социального статуса, профессиональных и личных перспектив. Анимогенез будущей АГ закладывается в пренатальный период на уровне возможной духовнонравственной дефицитарности или амбвивалент-ности семьи, что часто дополняет ее нарушенную структуру и функцию. Преморбидная «моральная почва» аккумулированная в культуральных и нравственно-ценностных традициях и обычаях семьи, имеет важное значение для формирования вероятных завтрашних неадаптивных поведенческих стратегий и этики делового общения, предопределяющих в существенной мере траекторию судьбы. Обобщенно и образно говоря, предиспозиция гипертоногенной семьи проявляется повышенным и неустойчивым «давлением» по всем векторам онтогенеза, включая духовно-нравственную сферу. Латентный фрактал гипертоногенного диатеза может проявляться дисгармонией формирования нравственных чувств: веры и ответственности, совести и долга, чести и достоинства. Духовно-нравственное развитие и воспитание личности начинается в семье. Ценности семейной жизни, усваиваемые ребенком с первых лет жизни, имеют непреходящее значение для человека в любом возрасте. Взаимоотношения в семье проецируются на отношения в микро- и милли-, мезо-и макросоциуме, составляя матрицу нравственного облика и нравственной позиции, воплощающихся в гражданском поведении человека. Стартовая дисгармония формирования и ретрансляции нравственных чувств может предопределять нарушения моральной социализации личности. Это проявляется уже в инициальном фрактале дефицитарностью или девальвацией нравственного 53 Ментальная экология Экология человека 2015.01 облика, отличающегося недостаточностью выдержки и терпения, гуманности и милосердия, скромности и тактичности. В последующем эти нарушения анимогенеза составляют основу синдрома деморализации, клиническая картина которого в каждом конкретном случае и фрактале дополняется коморбидными и ассоциированными проявлениями био-, психо- и социогенеза. Безусловно, больные АГ в моральном отношении несопоставимо более сохранны, чем пациенты с зависимыми расстройствами, деструктивным про-фессиогенезом или моббингом. Но важно видеть всю палитру потенциально нарушаемых или несформиро-ванных модальностей духовно-нравственной сферы личности, приводящих к деморализации. Фрактал развернутой клинической картины АГ проявляется деформацией и утратой духовно-нравственной позиции: снижением способности различения добра и зла, проявлений привязанности и любви, отказом от борьбы и преодоления жизненных испытаний, приведших к АГ. Фракталы хронизации и исхода АГ характеризуются нарастанием всех описанных дефиниций синдрома деморализации с появлением риска асоциальных поступков. Медико-психосоциодуховная помощь больным артериальной гипертонией На основе синергетической концепции формирования АГ нами разработана программа медико-психосо-циодуховной помощи больным, включающая четыре блока: медицинский, психологический, социальный и духовно-нравственный (табл. 2). Синергетическая модель формирования АГ требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации профилактики и коррекции, лечения и реабилитации. Превентивно-коррекционные мероприятия реализуются в первых трех донозологических фракталах, а лечебно-реабилитационные - в трех нозологических, составляя единый мультидисци-плинарный протокол помощи больным АГ в рамках синергетической методологии ментальной медицины [28, 52]. Синергетическая концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных профилактических мероприятий еще во фрактале предиспозиции (гипертоногенная семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной, психофизиологической предрасположенности, на гармонизацию семейных отношений и духовно-нравственного развития. В латентном фрактале мероприятия направлены на выявление патологических физиологических реакций, коррекцию профессиональной и нравственной социализации личности, преморбидных особенностей. Диагностика патологических физиологических реакций должна заключаться в определении уровня АД у лиц, имеющих нарушения в социализации личности и преморбидные личностные особенности. В инициальном фрактале при возникновении НЦД по гипертоническому типу для профилактики развития АГ предполагаются медикаментозные и немедикаментозные воздействия, препятствующие развитию заболевания. При возникновении предгипертонии необходима стратегия первичной профилактики: устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, духовно-нравственная гармонизация развития личности. Во фрактале развернутой клинической картины АГ требуется ранняя квалифицированная медицинская и психологическая, социальная и моральная помощь. По данным Л. И. Вассерман с соавт., структура отношения к болезни при АГ существенно зависит от стадии патологического процесса. На первой стадии преобладают неврозоподобные расстройства самочувствия, настроения и психической активности: соматический и психический дискомфорт, астенические проявления, снижение работоспособности, раздражительность. У больных преобладают смешанные типы отношения к болезни, где сочетаются «гармоничный» и «эргопатический» типы (адаптивный вариант) с «тревожным», «неврастеническим» и «сенситивным» типами [3]. Наличие данных типов отношения к болезни связано с преморбидными личностными особенностями больных АГ, среди которых выделяется повышенная чувствительность, ранимость, озабоченность возможностью стать в будущем обузой для родных и близких, потерять завоеванные в течение жизни социальные позиции и т. п. Характерно, что последнее обстоятельство особенно свойственно мужчинам в возрасте 40-50 лет, впервые попавшим в стационар по поводу АГ. У больных АГ редко регистрируются «апатический», «эгоцентрический» и «паранойяльный» типы отношения к болезни, а также тенденция игнорирования болезни - «анозогнозический» тип [3]. Для повышения эффективности лечения АГ во фрактале хронизации важно положительное отношение больного к проводимой терапии и комплайенс. Существенное влияние на участие пациентов с АГ в немедикаментозной терапии оказывают психический статус, особенности личности, деонтология, отношение к врачебным рекомендациям и этика взаимоотношений с консультантами. Улучшают отношение к терапии: медицинская осведомленность о заболевании, социальное и моральное благополучие, вовлечение больного в обсуждение тактики лечения и совместное построение конструктивных жизненных стратегий. Очень важным в этот период становится адекватное лечение для недопущения перехода в следующий фрактал. Цель лечения больных АГ - максимальное снижение общего риска ССЗ и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска. Немедикаментозные меры воздействия на АД, являясь частью лечения АГ, могут быть не менее эффективны в отношении ее профилактики и должны быть 54 Экология человека 2015.01 Ментальная экология Таблица 2 Программа медико-психосоциодуховной помощи больным артериальной гипертонией Блок Донозологические фракталы Нозологические фракталы Предиспозиция: гипертоногенная семья Латентный: гипертоногенный диатез Инициальный: предгипертония Развернутая клиническая картина АГ Хронизация: формы и типы течения АГ Исход: сомато-неврологические осложнения Медицинский Включение лиц с наследственной предрасположенностью в группу риска и раннее их профилактическое обследование Выявление лиц, склонных к патологическим физиологическим реакциям Диагностика НЦД по гипертоническому типу при профосмотрах; медикаментозные и немедикаментозные воздействия Постановка клинического диагноза, назначение медикаментозной терапии, профилактика осложнений Контроль за соматическим состоянием; адекватная медикаментозная терапия, профилактика осложнений Лечение соматических и неврологических осложнений Психологический Выявление лиц со специфическими психофизиологическими особенностями и включение их в группу риска Коррекция преморбидных личностных особенностей, повышение стрес-соустойчивости Коррекция психосоматических реакций, психотерапия Коррекция со-матоформных нарушений, психотерапия, психофармакотерапия Коррекция психосоматических нарушений, психотерапия, психофармакотерапия Психологическая реабилитация Социальный Выявление и коррекция дисгармонии семейных отношений Коррекция семейных отношений и гармонизация социализации личности Гармонизация значимых социальных отношений Адаптация к заболеванию, коррекция межличностных проблем Профессиональная и семейная адаптация Социальная реабилитация Духовно-нрав ственный Скрининг и коррекция «морального климата» семьи Коррекция формирования и развития нравственных чувств Коррекция формирования нравственного облика Реконструкция нравственной позиции Реконструкция нравственного поведения Духовно-нравственная реабилитация рекомендованы к применению в популяции в целом. Следует попытаться устранить все корригируемые факторы риска. К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска относятся: нормализация веса; ограничение приема алкогольных напитков; повышение физической активности; ограничение потребления соли; адекватное потребление калия, магния, кальция; отказ от курения и ограничение потребления жиров животного происхождения, адаптивный профессиогенез и духовно-нравственная гармония личности. Во фрактале исхода АГ с развитием соматонев-рологических осложнений пациентам проводится медицинская и социальная, психологическая и духовно-нравственная реабилитация. Таким образом, синергетическая концепция учитывает все внешние и внутренние факторы формирования АГ и позволяет организовать наиболее раннюю профилактику заболевания еще на донозо-логическом уровне. Программа медико-психосоциодуховной помощи больным АГ, разработанная на основе синергетической концепции формирования болезни, включает медицинский и психологический, социальный и духовно-нравственный блоки и предполагает участие мультидисциплинарных бригад в профилактике и коррекции, лечении и реабилитации. Медицинский блок программы в векторе сома-тогенеза включает оказание помощи специалистами общей практики, врачами-терапевтами, кардиологами, а при возникновении осложнений - узкими специалистами (неврологи, офтальмологи, нефрологи). Принципы медикаментозного лечения АГ подробно изложены в рекомендациях Европейского общества кардиологов (2013) и рекомендациях Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов (2010) [9, 32]. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечнососудистых осложнений и смерти. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска. В настоящее время существует богатый арсенал препаратов, позволяющих влиять не только на соматические, но и на психические нарушения при АГ. Важно не только снизить уровень тревоги, но и повысить стрессоустойчивость, активизировать про-тивотревожные механизмы, уменьшить проявления депрессии и астении [24]. При лечении аффективных нарушений при АГ могут использоваться анксиоли-тики, антидепрессанты и ноотропы [21, 23]. При АГ, протекающей с психогенно-провоцированными подъемами АД, при назначении некоторых антидепрессантов и атипичных антипсихотиков отмечаются снижение среднего «рабочего» АД и уменьшение частоты подъемов АД [10, 30]. Психологический блок программы помощи в векторе психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим здоровьем: психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. При лечении АГ важная роль отводится психотерапевтическим методам. Чаще всего используют методы релаксации, индивидуальную и групповую 55 Ментальная экология Экология человека 2015.01 психотерапию, психотерапевтические воздействия, имеющие симптомо-, личностно- и социоцентриро-ванную направленность [8, 13, 26, 27]. Задачей семейной и социальной психотерапии при АГ является достижение осознания больным собственных эмоциональных проблем, ситуаций, поддерживающих их неконструктивное реагирование в семье, и стереотипов поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психотерапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» G. Bach - E. Kratochvil, способствующая разрешению супружеских и межличностных конфликтов [31]. Выбор метода психотерапии определяется конкретными личностными особенностями пациента и клинико-патогенетическим вариантом болезни. При проведении психотерапии важно в соответствии с особенностями больного и болезни использовать наиболее рациональные приемы. Для нервно-мышечной релаксации показана аутогенная тренировка, для переформулировки личностных проблем - гештальт-терапия, для видоизменения психотравмирующей ситуации - нейролингвистическое программирование и др. Психотерапия наиболее эффективна на ранних стадиях АГ, однако эффект психотерапии индивидуален, поэтому нет оснований ограничивать ее использование только начальными стадиями заболевания. Социальный блок программы реализуется в векторе социогенеза с участием специалистов социальных служб. В настоящее время общепризнанным является факт, что социальные факторы существенно влияют на возникновение, особенности течения, резистентность к лечению, исход и развитие осложнений данного заболевания [15, 41]. Важность позитивного социального окружения и социальной поддержки на ранних этапах развития, еще в детстве, подчеркивается американскими исследователями, которые рассматривают его в качестве важного независимого фактора, снижающего риск развития ССЗ в зрелом возрасте [33]. Механизмы, лежащие в основе связи социальной поддержки с прогнозом ССЗ, не были в достаточной мере изучены, однако возможные объяснения включают: улучшение приверженности больных лечению, изменение образа жизни (например, отказ от курения после перенесенного инфаркта миокарда), а также защиту от стресса [50]. В проспективном когортном исследовании, проведенном в Японии, было показано, что низкий уровень социальной поддержки ассоциирован с высоким риском смерти от инсульта у мужчин, одним из самых грозных осложнений АГ [43]. Исследователи отмечают, что для повышения эффективности лечения АГ важно положительное отношение больного к проводимой терапии. Такие факторы, как количество применяемых лекарств, недостаточно доверительные отношения с врачом, неблагоприятно влияют на отношение больного к лечению. Существенное влияние на участие пациентов с АГ в немедикаментозной терапии оказывают психический статус, особенности личности, отрицательное отношение к врачебным рекомендациям. Наличие семьи, обеспечивающей больному поддержку, необходимую при длительном лечении, оказывает позитивное влияние на комплайенс (следование врачебным рекомендациям). Улучшают отношение к терапии и медицинская осведомленность о заболевании, социальное благополучие, вовлечение больного в обсуждение тактики лечения. В первичном звене здравоохранения для больных АГ организованы школы здоровья, показавшие эффективность в обучении пациентов и в повышении комплайентности [12]. Духовно-нравственный блок программы реализуется в векторе анимогенеза с участием семьи и референтного окружения в культурной среде, в ходе современных форм воспитания и образования взрослых, коучинга и тренинга личностного роста, подключением экспертов и консультантов этических комитетов в случаях угрозы трудовых конфликтов и необходимости медиации, духовных наставников из четырех официальных российских конфессий (православия, мусульманства, иудаизма, буддизма), общественных организаций, родственников больных АГ, социальных и волонтерских движений, профсоюзных и ветеранских организаций. В последние годы взаимосвязь религиозности с состоянием здоровья или болезни населения является предметом пристального научного интереса [34, 47, 49]. Религиозная вера важна для многих пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, является для них позитивным копинг-ресурсом. Духовные убеждения представляют собой важную часть культуры пациента вне зависимости от степени их осознания. Еще одним адаптивным религиозным фактором является непреходящая вера в духовное соединение [35]. В разработанной нами четырехмерной синергетической биопсихосоциодуховной модели онтогенеза анимогенез является ее стержнем. Духовность стала четвертым измерением воспринимаемой реальности не по первостепенной значимости и важности, а по хронологии осмысления ее роли в патопластике и патокинетике ментальной медицины вслед за разработкой биологических, психологических и социальных клинико-диагностических шкал. Можно сказать, что духовность - это четвертое измерение четырехмерного пространства, для которого Альберт Эйнштейн предложил теорию относительности. Скрининг и коррекция «морального климата» семьи осуществляется в ходе семейной и социальной психотерапии, реализующей задачи этико-психологической гармонизации межличностных отношений и духовно-нравственного развития семьи. 56 Экология человека 2015.01 Ментальная экология Коррекция формирования и развития основных нравственных чувств и морального облика проводится по всем модальностям духовно-нравственного развития личности, выделенным в нарушениях анимогенеза с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента и его микросоциума. Более сложные и объемные задачи реконструкции нравственной позиции и поведения решаются в рамках реализации мультидисциплинарного протокола с привлечением ресурсов морального социального тренинга и духовных (религиозных) практик. Духовно-нравственная реабилитация осуществляется в рамках поддерживающей терапии, реализующей задачи формирования оптимистично-ресурсной жизненной стратегии, позволяющей обретать и сохранять Веру, Надежду и Любовь, несмотря на тяжести и сложности соматического состояния и вопреки им. Таким образом, медико-психосоциодуховная помощь больным АГ, основанная на синергетической методологии ментальной медицины, позволяет обосновать индивидуальные лечебно-реабилитационные маршруты и организовать профилактику заболевания еще на донозологическом уровне.

About the authors

P I Sidorov

Northern State Medical University

Email: pavelsidorov13@gmail.com
Arkhangelsk, Russia

E P Sovershaeva

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

References

Supplementary files