MORBIDITY AND CAUSES OF MORTALITY AMONG PRETERM AND TERM NEWBORNS IN THE RUSSIAN FEDERATION

Full Text

Введение Период новорожденности - важный этап онтогенеза человека, во многом определяющий его дальнейший потенциал здоровья. До 70 % детской инвалидности и 80 % психоневрологических нарушений у детей раннего возраста обусловлены перинатальной патологией [2, 3]. Младенческая смертность и инвалидизация детей - интегральные показатели состояния здоровья детского населения и качества оказания медицинской помощи - являются предметом национальных аудитов и стратегических направлений развития перинатальной службы [5, 15, 16, 18]. Изменение условий жизнедеятельности на фоне перестройки функционирования многих систем в периоде новорожденности делает организм ребенка достаточно уязвимым для внешних факторов и может привести к срыву адаптационных процессов [1]. При этом группу риска составляют недоношенные новорожденные, дети, родившиеся в асфиксии, имеющие респираторные нарушения или перенесшие критические состояния [3, 12]. В последнее время научным сообществом особое внимание стало уделяться поздним недоношенным. Так, дети, родившиеся на сроке 34-36 недель, имеют более высокий риск развития респираторных осложнений, инфекций, проблем с питанием, гипотермии и гипогликемии [17]. Проведенные отечественными и зарубежными авторами исследования показывают, что у 45,0-68,3 % доношенных и 40,0-60,0 % недоношенных новорожденных диагностируются гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы, которые в 15,0-30,0 % случаев приводят к инвалидности; частота геморрагического инсульта составляет 1 случай на 6 300 живорождений и у 20,0 % детей с тяжелыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями имеются в дальнейшем психоневрологические расстройства [7, 8, 1 1]. Несмотря на относительно небольшую частоту встречаемости (5,0-12,0 %), другой значимой проблемой является задержка внутриутробного развития, которая может сопровождаться развитием кардиореспираторного или отечного синдромов, пролонгированной желтухой и рядом метаболических нарушений, более выраженных у недоношенных детей [10]. Как отмечают авторы, основными причинами перинатальной смертности являются асфиксия и родовая травма (22,5 %), врожденные пороки развития (12,7 %) и инфекции (1,4 %) [6, 13, 14]. При этом на долю врожденной пневмонии приходится 10,0 % всей детской смертности, регистрируемой в мире [9]. Определение ведущих тенденций показателей заболеваемости и смертности новорожденных детей и их прогнозирование является важным и актуальным направлением современного здравоохранения. Цель исследования - выявить основные тенденции показателей заболеваемости и смертности недоношенных и доношенных новорожденных детей в Российской Федерации. Методы Проведен анализ данных формы государственного статистического наблюдения № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (ФСН № 32, утвержденной Приказом Росстата от 27.11.2015 № 591 (ред. от 24.12.2018) «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения») за период 2016-2018 годов в Российской Федерации. На первом этапе проведены свод и группировка материала, построение динамических рядов, на втором рассчитаны интенсивные (на 1 000 соответствующего населения) и экстенсивные (в процентах) показатели заболеваемости и смертности новорожденных с массой тела при рождении 1 000 г и более всего и по двум группам - доношенные и недоношенные дети. Для интенсивных показателей рассчитаны 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ). Оценка временных трендов проведена путем расчета темпов прироста / убыли анализируемых показателей (ТПП, %) и определения значимости линейного тренда с помощью теста хи-квадрат для линейного тренда. В исследование не включены недоношенные дети с экстремально низкой массой тела, заболеваемость и смертность которых согласно статистической форме рассматриваются отдельно. Для обработки полученных результатов использовались лицензионные программы Microsoft Office Excel 2016 и WinPepi 11.1. Результаты Проведенное исследование выявило, что среднее число заболеваний на одного новорожденного рассматриваемой весовой группы за период 2016-2018 годов практически не изменилось: 1,49 в 2016 году и 1,48 в 2018-м. При этом число случаев заболеваний новорожденных в Российской Федерации сократилось на 1,7 % с 477,06 %0 в 2016 году до 468,73 %0 в 2018-м. Анализ структуры заболеваемости новорожденных показал, что превалирующей патологией как в 2016 (91,1 %), так и в 2018 (90,2 %) году остаются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96). Первое ранговое место в структуре перинатальной патологии занимает неонатальная желтуха с тенденцией к росту показателя, далее следуют замедление роста и недостаточность питания и на третьей позиции находятся другие нарушения церебрального статуса новорожденного (рис. 1). Высокие темпы прироста показателя имеют респираторные нарушения (+20,3 %), внутрижелудочковые кровоизлияния - ВЖК (+18,2 %) и гемолитическая болезнь новорожденного - ГБН ( + 15,4 %). Это может быть обусловлено тем, что в изучаемую группу новорожденных с массой тела 1 000 г и более входят не только доношенные, но и недоношенные дети. Поэтому анализ заболеваемости новорожденных целесообразно проводить в разрезе этих двух групп. Из пяти учитываемых в ФСН № 32 классов два имеют четкую тенденцию к снижению во всех группах с достаточно низкими значениями показателей - это 21 Оригинальные статьи Экология человека 2021, № 5, с. 20-27 Рис. 1. Структура заболеваемости новорожденных массой тела 1 000 г и более в Российской Федерации Примечание. ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние, ГБН - гемолитическая болезнь плода и новорожденного. «Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грипп» (все новорожденные с массой тела 1 000 г и более: ТПП -55,6 %; с 0,09 (95 % ДИ: 0,077-0,104) %0 в 2016 году до 0,04 (95 % ДИ: 0,03-0,06) %о в 2018-м; доношенные: ТПП -50,0 %; с 0,08 (95 % ДИ: 0,066-0,093) % до 0,04 (95 % ДИ: 0,033-0,054) %0 и недоношенные: ТПП -74,1 %; с 0,27 (95 % ДИ: 0,18-0,39) %0 до 0,07 (95 % ДИ: 0,024-0,144) %0) и «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» (все новорожденные: ТПП -21,7 %; с 0,46 (95 % ДИ: 0,43-0,50) % до 0,36 (95 % ДИ: 0,33-0,39) %0; доношенные: ТПП -21,3 %; с 0,47 (95 % ДИ: 0,43-0,50) %0 до 0,37 (95 % ДИ: 0,34-0,40) %0 и недоношенные: ТПП -55,3 %; с 0,47 (95 % ДИ: 0,35-0,62) %0 до 0,21 (95 % ДИ: 0,13-0,33) %0. Аналогичную динамику имеет целый ряд показателей заболеваемости новорожденных, среди которых такие значимые заболевания, как замедление роста и недостаточность питания (все новорожденные: ТПП -15,5 %; с 74,0 (95 % ДИ: 73,6-74,4) % в 2016 году до 62,5 (95 % ДИ: 62,1-62,9) %о в 2018-м; доношенные: ТПП -15,5 %: с 67,2 (95 % ДИ: 66,9-67,7) % до 56,8 (95 % ДИ: 56,5-57,2) %0; недоношенные: ТПП -19,0 %; со 190,4 (95 % ДИ: 188,8-192,4) %0 до 154,3 (95 % ДИ: 151,9-156,6) %0; родовая травма (все новорожденные: ТПП -3,7 %; с 26,7 (95 % ДИ: 26,5-27,0) % в 2016 году до 25,7 (95 % ДИ: 25,4-25,9) %0 в 2018-м; доношенные: ТПП -3,3 %: с 27,6 (95 % ДИ: 27,4-27,9) %0 до 26,7 (95 % ДИ: 26,5-27,0) %0; недоношенные: ТПП -20,5 %; с 11,2 (95% ДИ: 10,6-11,9) %0 до 8,9 (95 % ДИ: 8,3-9,6) %0 и внутриутробная гипоксия (все новорожденные: ТПП -12,3 %; с 56,1 (95 % ДИ: 55,8-56,5) %0 в 2016 году до 49,2 (95 % ДИ: 48,8-49,5) %0 в 2018-м; доношенные: ТПП -16,3 %: с 45,3 (95 % ДИ: 45,0-45,6) %0 до 37,9 (95 % ДИ: 37,6-38,2) %0; недоношенные: ТПП -3,8 %; с 241,8 (95 % ДИ: 239,1-244,4) %0 до 232,7 (95 % ДИ: 229,9-235,4) %). Регистрируется существенный рост заболеваемости новорожденных детей респираторными нарушениями (все новорожденные - с 45,5 (95 % ДИ: 45,2-45,8) %0 в 2016 году до 52,2 (95 % ДИ: 51,9-52,6) %о в 2018-м; доношенные - с 19,6 (95 % ДИ: 19,3-19,8) % до 22,7 (95 % ДИ: 22,4-22,9) %0; недоношенные - с 487,9 (95 % ДИ: 484,8-490,9) % до 533,6 (95 % ДИ: 530,3-536,8) %0); дыхательным расстройством (все новорожденные - с 24,5 (95 % ДИ: 22 Ekologiya cheloveka (Human Ecology) 2021, 5, pp. 20-27 Original Articles 24.3-24,8) %0 до 29,3 (95 % ДИ: 29,1-29,6) %0; доношенные - с 6,4 (95 % ДИ: 6,3-6,5) %% до 7,6 (95 % ДИ: 7,5-7,7) %0; недоношенные - с 334,4 (95 % ДИ: 331,5-337,3) %0 до 382,9 (95 % ДИ: 379,8-386,1) %о); гемолитической болезнью плода и новорожденного (все новорожденные - с 10,1 (95 % ДИ: 10,0-10,3) % до 11,1 (95 % ДИ: 10,9-11,3) %0; доношенные - с 9,7 (95 % ДИ: 9,5-9,8) % до 10,5 (95 % ДИ: 10,4-10,7) %; недоношенные - с 17,6 (95 % ДИ: 16,8-18,5) %0 до 20,3 (95 % ДИ: 19,4-21,2) %0) и врожденными аномалиями (все новорожденные - 29,6 (95 % ДИ: 29.4-29,9) % до 32,9 (95 % ДИ: 32,6-33,2) %; доношенные - с 28,0 (95 % ДИ: 27,7-28,2) %0 до 30.8 (95 % ДИ: 30,5-31,1) %0; недоношенные - с 58.8 (95 % ДИ: 57,4-60,2) %0 до 66,9 (95 % ДИ: 65,3-68,6) % ). В то же время имеются и четкие различия. Так, среди доношенных детей в противовес другой группе восходящий тренд имеют показатели заболеваемости неонатальными аспирационными синдромами - с 3,3 (95 % ДИ: 3,2-3,4) %0 до 3,6 (95 % ДИ: 3,5-3,7) %0, а у недоношенных детей - перинатальными гематологическими нарушениями - с 52,4 (95 % ДИ: 54,4-57,3) % до 59,1 (95 % ДИ: 57,5-60,7) % и ВЖК - с 35,7 (95 % ДИ: 34.5-36,8) % до 59,1 (95 % ДИ: 57,6-60,7) %. Сопоставление заболеваемости двух групп за период исследования представлено в табл. 1. Среди причин неонатальной смерти новорожденных массой тела при рождении 1 000 г и более также доминируют отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (748,64 %0 в 2016 году и 713,20 % в 2018-м), которые, тем не менее, за последние три года имеют отрицательные ТПП (-4,7 %), что отражается и на их соотношении в структуре причины смерти детей (рис. 2). За период 2016-2018 годов существенно снизился вклад в структуре смертности новорожденных неонатальной желтухи, родовой травмы, замедления роста и недостаточности питания, перинатальных гематологических нарушений и внутриутробной гипоксии. В то же время в структуре смертности новорожденных вырос удельный вес ВЖК, инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода, других нарушений церебрального статуса новорожденного, гемолитической болезни плода и новорожденного. Как и в случае заболеваемости, анализ смертности новорожденных данной весовой группы проводился по отдельным причинам смерти, из которых были исключены острые респираторные инфекции и инфекции кожи, имеющие «нулевые» значения по Сравнение заболеваемости доношенных и недоношенных детей массой тела 1 000 г и более при рождении в Российской Федерации в 2016-2018 годах Таблица 1 Доношенные Недоношенные p для теста хи-квадрат Заболевания Больные Здоро вые % Больные Здоро вые % Число заболевших и родившихся больными 1329863 3458001 27,78 286019 388 99,86 <0,001 из них: острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, грипп 431 4787433 0,01 53 286354 0,02 <0,001 инфекции кожи и подкожной клетчатки 1933 4785931 0,04 97 286310 0,03 0,09 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 1579098 3208766 32,98 623527 0 100,0 <0,001 Замедление роста и недостаточность питания 301635 4486229 6,30 49707 236700 17,40 <0,001 Родовая травма 129945 4657919 2,70 2907 283500 1,00 <0,001 из них: разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы 2196 4785668 0,05 125 286282 0,04 0,589 Внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах 201219 4586645 4,2 67689 218718 23,7 <0,001 Респираторные нарушения у новорожденных, возникшие в перинатальном периоде - всего 100704 4687160 2,1 147456 138951 51,48 <0,001 из них: дыхательное расстройство новорожденных (дистресс) 33029 4754835 0,7 103724 182683 36,22 <0,001 врожденная пневмония 29493 4758371 0,6 24297 262110 8,48 <0,001 неонатальные аспирационные синдромы 16617 4771247 0,35 1350 285057 0,47 <0,001 неонатальная аспирационная пневмония 2899 4784965 0,06 191 286216 0,07 0,195 Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода - всего 47117 4740747 0,98 24970 261437 8,72 <0,001 из них: бактериальный сепсис новорожденного 810 4787054 0,02 1238 285169 0,43 <0,001 Перинатальные гематологические нарушения 33321 4754543 0,7 16401 270006 5,73 <0,001 Внутрижелудочковые кровоизлияния 12696 4775168 0,27 11128 275279 3,89 <0,001 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью, ядерная желтуха 48581 4739283 1,01 5507 280900 1,92 0,001 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом, другими и неуточненными причинами 316256 4471608 6,61 87308 199099 30,48 <0,001 Другие нарушения церебрального статуса новорожденного 220436 4567428 4,6 102673 183734 35,85 <0,001 в том числе: врожденные аномалии (пороки развития) 140634 4647230 2,94 18152 268255 6,34 <0,001 Прочие болезни 50961 4736903 1,06 12514 273893 4,37 <0,001 23 Оригинальные статьи Экология человека 2021, № 5, с. 20-27 Рис. 2. Структура причин смерти новорожденных массой тела 1 000 г и более в Российской Федерации в 2016 и 2018 гг. и долевое распределение патологий, входящих в состав класса заболеваний P00-P96 Примечание: ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние, ГБН - гемолитическая болезнь плода и новорожденного. казателей. Ведущими причинами смертности данной группы детей остаются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (0,4 и 0,29 %о со снижением ТПП на 27,5 %), в структуре которых лидируют респираторные нарушения (0,17 (95 % ДИ: 0,16-0,19) %0 и 0,12 (95 % ДИ: 0,10-0,14) %; p < 0,001, то есть ТПП составил -29,4 %). Второй по значимости причиной являются врожденные аномалии (0,19 (95 % ДИ: 0,17-0,22) %0 против 0,16 (95 % ДИ: 0,14-0,19) %; p = 0,052 с ТПП = -15,7 %). Проводимый анализ показал, что ни среди доношенных, ни среди недоношенных детей не зафиксировано роста смертности по отдельным причинам за период 2016-2018 годов. При этом наиболее снизилась смертность от таких причин, как разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы (все новорожденные - с 0,018 (95 % ДИ: 0,012-0,025) %0 в 2016 году до 0,005 (95 % ДИ: 0,002-0,010) %0 в 2018-м; доношенные - с 0,011 (95 % ДИ: 0,007-0,018) % до 0,0035 (95 % ДИ: 0,0007-0,0069) %0; недоношенные - с 0,13 (95 % ДИ: 0,07-0,22) %0 до 0,04 (95 % ДИ: 0,012-0,113) %о) и внутриутробной гипоксии (все новорожденные - с 0,16 (95 % ДИ: 0,14-0,17) %0 в до 0,10 (95 % ДИ: 0,08-0,11) %0; доношенные - с 0,088 (95 % ДИ: 0,074-0,103) %0 до 0,058 (95 % ДИ: 0,0039-0,0062) %0; недоношенные -с 1,3 (95 % ДИ: 1,1-1,5) % до 0,85 (95 % ДИ: 0,67-1,06) %). Несмотря на то, что в ходе анализа не выявлены достоверные различия, отмечающаяся тенденция к росту показателей смертности недоношенных детей по причине прочих заболеваний (с 0,19 (95 % ДИ: 0,11-0,29) %0 до 0,21 (95 % ДИ: 0,13-0,33) %; F = 0,13; p= 0,718), требует отдельного анализа с использованием первичной медицинской документации, так как в ФСН № 32 расшифровка этого класса причин не проводится. Сопоставление причин смерти в двух рассматриваемых группах представлено в табл. 2. 24 Ekologiya cheloveka (Human Ecology) 2021, 5, pp. 20-27 Original Articles Таблица 2 Сравнение показателя смертности (0/00) доношенных и недоношенных детей массой тела 1 000 г и более по причинам смерти в Российской Федерации в 2016-2018 годах Доношенные Недоношенные p для теста хи-квадрат Причина смерти Умер шие Здоро вые 0/ 00 Умер шие Здоро вые 0/ 00 Число заболевших и родившихся больными 2601 4785263 0,054 3682 282725 1,302 <0,001 Замедление роста и недостаточность питания 1668 4786196 0,035 2938 283469 1,036 <0,001 Родовая травма 9 4787855 0,000 8 286399 0,003 <0,001 из них: разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы 46 4787818 0,001 26 286381 0,009 <0,001 Внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах 29 4787835 0,001 20 286387 0,007 <0,001 Респираторные нарушения у новорожденных, возникшие в перинатальном периоде - всего 347 4787517 0,007 333 286074 0,116 <0,001 из них: дыхательное расстройство новорожденных (дистресс) 684 4787180 0,014 1082 285325 0,379 <0,001 врожденная пневмония 102 4787762 0,002 580 285827 0,203 <0,001 неонатальные аспирационные синдромы 353 4787511 0,007 364 286043 0,127 <0,001 неонатальная аспирационная пневмония 137 4787727 0,003 21 286386 0,007 <0,001 Инфекционные болезни специфичные для перинатального периода - всего 37 4787827 0,001 5 286402 0,002 0,078 из них: бактериальный сепсис новорожденного 394 4787470 0,008 760 285647 0,266 <0,001 Перинатальные гематологические нарушения 158 4787706 0,003 298 286109 0,104 <0,001 Внутрижелудочковые кровоизлияния 17 4787847 0,000 21 286386 0,007 <0,001 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью, ядерная желтуха 48 4787816 0,001 395 286012 0,138 <0,001 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом, другими и неуточненными причинами 38 4787826 0,001 97 286310 0,034 <0,001 Другие нарушения церебрального статуса новорожденного 34 4787830 0,001 41 286366 0,014 <0,001 в том числе: врожденные аномалии (пороки развития) 859 4787005 0,018 689 285718 0,241 <0,001 Прочие болезни 73 4787791 0,002 55 286352 0,019 <0,001 Обсуждение результатов Анализ заболеваемости и причин смерти новорожденных детей, включая доношенных и недоношенных, показал, что имеются как общие тенденции, так и связанные с возрастными особенностями различия. Так, для доношенных детей характерен рост заболеваемости респираторными нарушениями - на 16,4 % (с 19,5 до 22,7 %0), в первую очередь за счет дыхательных расстройств (на 18,8 % при показателях 6,4 и 7,6 %о); врожденными аномалиями (на 10,4 %; с 27,9 до 30,8 %0); неонатальными аспирационными синдромами (на 9,1 %; с 3,3 до 3,6 % ) и гемолитической болезнью плода и новорожденного (на 8,2 %; с 9,7 до 10,5 %0). Это может быть косвенным показателем морфофункциональной незрелости органов и систем у этих новорожденных, а также наличием проблем в организации медицинской помощи, что диктует необходимость дальнейшего непрерывного наблюдения и разработки специальных профилактических программ для таких детей с учетом индивидуальных рисков развития патологических процессов. Можно полагать, что требуется расширение скрининговой программы и внедрение новых методов диагностики врожденных аномалий на более ранних этапах онтогенеза. Ведущими причинами смертности данной группы детей являются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (0,4 и 0,29 %о со снижением ТПП на 27,5 %), в структуре которых лидируют респираторные нарушения - 0,17 (95 % ДИ: 0,16-0,19) % и 0,12 (95 % ДИ: 0,10-0,14) %; F = 18,19; p < 0,001, то есть ТПП составил -29,4 %. Второй по значимости причиной являются врожденные аномалии - 0,19 (95 % ДИ: 0,17-0,22) %0 против 0,16 (95 % ДИ: 0,14-0,19) %; F = 3,79; p = 0,052 с ТПП = -15,7 %. Среди заболеваемости недоношенных детей первое место занимают респираторные нарушения (с 458,2 до 500,2 % при положительном ТПП на 9,2 %), среди которых на 14,4 % увеличилась регистрация дыхательных расстройств (с 314,1 до 359,4 %0), на втором месте - другие нарушения церебрального статуса (340,1 и 330,7 %0; ТПП = -2,8 %), на третьем - неонатальная желтуха (293,6 % против 273,6 с ТПП = -6,8 %), на четвертом - внутриутробная гипоксия (с 227,0 до 218,1 %о при ТПП = -3,9 %). Основной причиной смерти недоношенных детей остаются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (12,02 и 8,70 %; ТПП = - 27,6 %), где наибольший вклад вносят респираторные нарушения (4,60 и 2,90 % со снижением ТПП на 37,0 %). 25 Оригинальные статьи В целом полученные результаты не противоречат данным ранее проведенных исследований [1, 4, 5], позволяют оценить состояние здоровья новорожденных детей по двум группам доношенные / недоношенные и определить приоритетные патологии для каждой из них. Таким образом, проведенный анализ заболеваемости и смертности новорожденных по Российской Федерации в целом и в разрезе двух групп - недоношенные / доношенные дети, показал, что по большинству учитываемых показателей отмечается положительная динамика с тенденцией к снижению частоты регистрации. Отсутствие смертности от неонатальных желтух при сохраняющемся уровне заболеваемости данной патологией следует рассматривать как положительный фактор, а относительный рост смертности по причине прочих заболеваний требует более детального анализа. Общий рост показателей заболеваемости респираторными нарушениями (включая дистресс-синдром), врожденными аномалиями, ВЖК и гемолитической болезнью требует новых организационных форм оказания медицинской помощи и внедрения инновационных технологий в лечебный и диагностический процессы с учетом возрастных особенностей состояния здоровья детей.

About the authors

T. A. Sokolovskaya

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics

Email: sokol@mednet.ru
Moscow

V. S. Stupak

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics

Moscow

L. I. Menshikova

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

V. A. Postoev

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

References

Supplementary files