Impact of anti-tobacco legislation on hospitalization of patients with respiratory diseases in three regions of the Russian Federation

Full Text

Курение — один из предотвратимых факторов риска заболеваемости как инфекционными, так и неинфекционными болезнями.

Воздействие табачного дыма на организм активных курильщиков и окружающих их людей (пассивных курильщиков) приводит к развитию заболеваний разных органов и систем. Одно из последствий потребления табака — повышение вероятности развития или обострения хронических болезней органов дыхания, в частности: хронических бронхитов, бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни лёгких, эмфиземы лёгких, рака лёгкого. Кроме того, табак является причиной обострения инфекций дыхательных путей (грипп, пневмония, туберкулёз и др.) [1]. Вдыхание табачного дыма приводит к целому ряду патологических изменений в слизистых оболочках бронхов и лёгочной ткани, вызывает воспаление, нарушает механизмы местного иммунитета, делая лёгкие более восприимчивыми к бактериальным инфекциям [2]. Курение табака ассоциировано с риском развития БА вследствие индукции воспаления в дыхательных путях, в частности в малых бронхах, а также с риском развития ремоделирования дыхательных путей, в том числе дистальных. Таким образом возникает риск формирования воздушных ловушек и гетерогенности вентиляции легких. Кроме того, табачный дым может привести к гиперпродукции IgЕ и, следовательно, к гиперреактивности бронхов [3]. У детей, которые являются пассивными курильщиками, повышен риск обострения и развития БА [4], инфекций среднего уха [5], острых инфекций дыхательных путей [6].

По данным глобального опроса взрослого населения о потреблении табака (Global adult tobacco survey, GATS), в России курят около 30,9% населения, среди мужчин курящих — 49,8%, а среди женщин — 14,5%. По подростковому курению Россия также занимает одно из лидирующих мест в мире [7].

В 2008 году Россия присоединилась к Рамочной конвенции по борьбе против табака, разработанной ВОЗ. 23 февраля 2013 г. был принят федеральный закон № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» от 23.02.2013 г. (далее — Федеральный антитабачный закон), который вступил в силу на всей территории России 1 июня 2013 г. и обязателен к исполнению для всех субъектов Российской Федерации. Принятый антитабачный закон считается одним из самых жёстких в Европе и предусматривает внедрение целого комплекса мер, направленных на сокращение потребления табака.

Доказано, что запрет курения в общественных местах и другие антитабачные меры могут сопровождаться сокращением заболеваемости и смертности уже в первые месяцы после введения запрета. В работе [8] показано, что при условии эффективного внедрения законов, направленных на ограничение потребления табака, фиксируется статистически значимое сокращение госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда. Нами ранее [9] продемонстрировано сокращение госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда в трёх регионах Российской Федерации.

Существенно реже проводились исследования, в которых оценивали сокращение госпитализаций, связанных с заболеваниями дыхательных путей, такими как БА и пневмония. В работах [10, 11] показано немедленное снижение госпитализаций по поводу БА и инфекций нижних дыхательных путей сразу же после введения запрета на курение в общественных местах.

С учётом зарубежного опыта и данных отечественных исследователей для нашей работы выбраны нозологии, которые напрямую связаны с активным или пассивным курением (пневмонии и другие инфекции нижних дыхательных путей), поскольку они наиболее быстро реагируют на запрет курения в общественных местах [10]. Напротив, БА — это полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание, которое может не дать быстрого изменения госпитальной заболеваемости в ответ на применяемые антитабачные меры [1]. Поэтому БА и астматический статус выбраны в качестве контроля.

В Российской Федерации внедрение Федерального антитабачного закона на региональном уровне характеризовалось определёнными особенностями, которые могли повлиять на эффективность реализуемых законодательных мер, как показано в наших исследованиях [12, 13]. Данные о госпитализациях с конкретными заболеваниями являются рутинно собираемыми и могут быть использованы при анализе эффективности Федерального антитабачного закона в отдельных регионах Российской Федерации.

Цель. Изучить влияние мер Федерального антитабачного закона на госпитализацию пациентов с некоторыми заболеваниями органов дыхания в трёх регионах Российской Федерации — Чувашской Республике, Самарской и Архангельской областях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Поскольку для оценки эффективности реализации законодательных мер рандомизированные контролируемые исследования неприемлемы, нами применён квази-экспериментальный дизайн с использованием методологии естественного эксперимента. Данная методология популяционных исследований широко используется для оценки эффективности вмешательств в области общественного здравоохранения.

Проведено ретроспективное исследование с анализом данных о госпитальной заболеваемости за 2012–2017 гг. в трёх регионах Российской Федерации: Самарской и Архангельской областях, Чувашской Республике. За госпитальную заболеваемость принималось число случаев госпитализаций по поводу конкретного заболевания лиц, лечившихся в стационаре за определённый промежуток времени (месяц, год). При этом не учитывалось, является ли этот случай госпитализации первичным или повторным.

Изучена динамика госпитальной заболеваемости респираторными инфекциями, риск госпитализаций при возникновении или обострении которых ассоциирован с активным либо пассивным курением. Предметом статистического анализа были пневмонии различной этиологии (коды J12–J18 по МКБ-10) и другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (коды J20–J22 по МКБ-10), а также БА (код J45 по МКБ-10) и астматический статус (код J46 по МКБ-10) в качестве контроля.

Проанализированы показатели ежемесячной госпитальной заболеваемости вышеперечисленными респираторными инфекциями в трёх регионах: Архангельской области, Самарской области, Чувашской Республике. Анализ проводили с января 2012 г. по декабрь 2017 г. включительно среди всего населения в целом, а также в подгруппах по возрасту (0–14 лет, 15–59 лет и 60 лет и старше). Данные были взяты из территориальных фондов обязательного медицинского страхования указанных регионов, а не из форм федерального статистического наблюдения, потому что только эти данные отражают помесячную госпитализацию по различным нозологиям, а сбор такой информации в федеральных статистических формах не предусмотрен.

Статистический анализ выполняли с помощью метода прерванных временных рядов (interrupted time series, ITS) в программе STATA 15.0. Этот метод традиционно используют в случаях, когда невозможны рандомизация и выделение контрольной группы, а также в ситуациях, когда необходима ретроспективная оценка эффективности мер, уже реализованных до начала исследования. Особенности данной методологии изложены нами ранее [14].

С помощью метода ITS устанавливается временной ряд (в нашем случае — данные помесячных госпитализаций), который «прерывается» вмешательством в конкретной точке. В нашем исследовании определены две контрольные точки — июнь 2013 г. и июнь 2014 г. Согласно Федеральному антитабачному закону, с 1 июня 2013 г. вступил в силу запрет курения на рабочих местах, в общественном транспорте, в школах, больницах, подъездах жилых домов, на детских площадках и вокзалах. С 1 июня 2014 г. запрещено курить в барах, ресторанах и гостиничных комплексах, в магазинах, поездах дальнего следования и на железнодорожных платформах.

Для анализа прерванных временных рядов чаще всего применяют метод наименьших квадратов. Регрессионная модель выглядит следующим образом:

$Y_t = {\beta }_0 + {\beta }_{1}T + {\beta }_2{X}_t + {\beta }_{3}T{X}_t$,

где T — переменная времени, т.е. время от начала исследования в каждый момент наблюдения; X_t — переменная, указывающая на то, было ли совершено вмешательство в данный момент времени t (X_t=0, если вмешательства ещё не было, X_t=1, если вмешательство уже произошло); Y_t — результат в каждой точке наблюдения; β₀ — начальный уровень, при котором T=0; β₁ — базовый тренд до вмешательства; β₂ — изменение уровня после проведённого вмешательства; β₃ — изменение тренда после проведённого вмешательства [15].

РЕЗУЛЬТАТЫ

На рис. 1 представлены результаты оценки динамики госпитальной заболеваемости методом ITS по поводу инфекций нижних дыхательных путей в трёх регионах на протяжении 2012–2017 гг., а на рис. 2 — аналогичные показатели в отношении БА.

 

Рис. 1. Динамика госпитальной заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей в трёх регионах Российской Федерации в 2012–2017 гг.

 

Рис. 2. Динамика госпитальной заболеваемости бронхиальной астмой в трёх регионах Российской Федерации в 2012–2017 гг.

 

При анализе полученных данных в отношении госпитальной заболеваемости инфекциями дыхательных путей (пневмониями различной этиологии и другими острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей) установлено снижение показателей сразу же после введения каждого из двух этапов Федерального антитабачного закона во всех трёх исследуемых регионах (табл.). В Архангельской области снижение госпитальной заболеваемости инфекциями дыхательных путей составило 19% в 2013 году и 22% — в 2014 году, в Самарской области — 20 и 23% соответственно, в Чувашской Республике — 31 и 39% соответственно. Во всех трёх регионах более выраженное снижение госпитальной заболеваемости наблюдалось в 2014 году, т.е. после введения второго пакета противотабачных мер. При сравнении регионов видно, что наибольшее снижение отмечено в Чувашской Республике.

 

Таблица 1. Динамика госпитальной заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей и бронхиальной астмой в трёх регионах Российской Федерации в 2012–2017 гг. среди популяции в целом и в отдельных возрастных группах

Table 1. Dynamics of hospital morbidity rates of lower respiratory tract infections and asthma in three regions of the Russian Federation in 2012–2017 among the population and in age groups

Регион / Region	Код по МКБ-10 / ICD code	Все / Аll		Возраст / Age
				0–14		15–59		60 и старше / 60 and older
		2013	2014	2013	2014	2013	2014	2013	2014
Архангельская область	J12–J18 J20–J22	19,8%*	22,4%*	25,7%*	30,7%*	20%*	23,5%*	12,8%*	13%*
	J45–J46	8,6%	9,5%	—	—	—	—	—	—
Самарская область	J12–J18 J20–J22	20,7%*	23,6%*	18,9%*	21,1%*	28,5%*	35,4%*	6,8%	6,9%
	J45–J46	1,3%	1,3%	—	—	—	—	—	—
Чувашская Республика	J12–J18 J20–J22	31,5%*	39%*	33,5%*	40,9%*	33,3%*	44,4%*	20,7%*	23,7%*
	J45–J46	11,1%*	12,1%*	—	—	—	—	—	—

* р <0,05.

 

Степень снижения госпитальной заболеваемости инфекциями дыхательных путей была относительно небольшой в старшей возрастной подгруппе (60 лет и старше), при этом в Самарской области снижение госпитальной заболеваемости в этой подгруппе было статистически не значимым. В Архангельской области наибольшее сокращение госпитальной заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей наблюдалось в возрастной группе 0–14 лет (25,7 и 30,7% в 2013 и 2014 годах соответственно), тогда как в Самарской области и Чувашской Республике максимальное снижение госпитальной заболеваемости обнаружено в возрастной группе 15–59 лет.

Из трёх исследуемых регионов наибольшее снижение госпитальной заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей (44%) было достигнуто в Чувашской Республике в 2014 году — в возрастной группе 15–59 лет.

Небольшое, но статистически значимое снижение госпитальной заболеваемости БА и частоты случаев астматического статуса наблюдалось только в одном из регионов — в Чувашской Республике: на 11% в 2013 году и на 12% — в 2014 году. В других регионах снижения практически не было (Самарская область) либо оно было статистически не значимым (Архангельская область).

ОБСУЖДЕНИЕ

С помощью метода ITS нами изучена динамика абсолютного числа госпитализаций (госпитальной заболеваемости) по поводу инфекций нижних дыхательных путей и БА в трёх регионах Российской Федерации в двух временных точках. За временные точки были приняты даты введения в действие первого и второго пакетов противотабачных мер Федерального антитабачного закона, т.е. 1 июня 2013 г. и 1 июня 2014 г. соответственно. Продемонстрировано сокращение госпитальной заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей во всех трёх регионах и небольшое снижение количества госпитализаций по поводу БА только в одном регионе. Наибольший эффект отмечен в Чувашской Республике, наименьший — в Архангельской области, что соответствует показателям полноты реализации антитабачных мер и распространённости курения в этих регионах [12, 13].

В настоящее время в мире относительно немного исследований, изучавших влияние антитабачного законодательства на госпитализации при респираторных заболеваниях. Имеются противоречивые данные о влиянии запрета курения в общественных местах на состояние дыхательной системы. Так, в работе [16] показано значимое снижение неблагоприятных респираторных симптомов у работников гостиничного бизнеса. Имеются данные о снижении показателей госпитализации по поводу респираторных заболеваний после введения запрета на курение в общественных местах в Канаде [17], Швейцарии [8], Ирландии [10, 18], Шотландии [19] и Англии [20, 21] — от 4,9 до 33%.

В нашем исследовании продемонстрировано значительное снижение госпитальной заболеваемости пневмонией различной этиологии (коды J12–J18 по МКБ-10) и другими острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей (коды J20–J22 по МКБ-10) во всех трёх исследуемых регионах страны, причём во всех возрастных группах, включая детей 0–14 лет. Данный факт представляет несомненный интерес, поскольку дети в наименьшей степени подвергаются воздействию окружающего табачного дыма в общественных местах. Некоторые исследования указывают на связь увеличения встречаемости респираторных инфекций у детей с воздействием на них табачного дыма [6]. Исследования, проведённые в Великобритании среди детей до 12 лет и в США [22, 23], указывают на отсутствие статистически значимых изменений в частоте респираторных инфекций после запрета курения в общественных местах и на отсутствие связи респираторных инфекций и пневмоний у детей с их пассивным курением. В нашем же исследовании мы получили статистически значимое снижение показателей ежемесячной госпитальной заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей у детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно (до 40%). Вероятно, такие разные результаты могут быть связаны с тем, что госпитальная заболеваемость инфекциями нижних дыхательных путей у детей (в особенности до 5 лет) во многом зависит от их подверженности воздействию окружающего табачного дыма дома, а не в общественных местах. После принятия Федерального антитабачного закона распространённость подверженности воздействию вторичного табачного дыма дома среди подростков сократилась с 76,4% в 2004 году до 36,7% в 2015 году, по данным Глобального обследования употребления табака среди молодежи (Global youth tobacco survey, GYTS) [12]. Ещё одним косвенным подтверждением наших результатов может служить факт снижения заболеваемости хроническим бронхитом после 2014 года, причём скорость снижения коррелировала с уровнем снижения пассивного и активного курения, по данным GYTS и GАTS, в каждой из возрастных групп (0–14, 15–17, 18 лет и старше) [24]. Однако снижение госпитальной заболеваемости пневмониями в младшей возрастной группе может быть также следствием включения вакцинации против пневмококковой инфекции в календарь профилактических прививок детей от двух месяцев с 2014 года. Календарь прививок был утверждён приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2014 г. №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

При исследовании госпитальной заболеваемости БА (код J45 по МКБ-10) и астматическим статусом (код J46 по МКБ-10) снижение наблюдалось только в одном из регионов — в Чувашской Республике. Уже в 2004 году в Чувашской Республике были предприняты первые шаги по ограничению курения в общественных местах в соответствии с указом Президента Чувашской Республики № 129 от 29 ноября 2004 г. «О профилактике курения табака» и постановлением Кабинета министров Чувашской Республики № 33 от 11 февраля 2005 г. «О республиканской программе по ограничению курения табака в Чувашской Республике на 2005–2007 гг.». Эти законодательные документы предписывали запрет на курение в общественных местах (за исключением специально отведённых), а с 2010 года в республике уже действовали полный запрет на курение в общественных местах и другие антитабачные меры. На момент принятия Федерального антитабачного закона на территории Чувашской Республики были реализованы многие из мер, включённые в закон № 15-ФЗ. Кроме того, в Чувашской Республике лучше, чем в других регионах, соблюдались нормы Федерального антитабачного закона [12, 13].

Эти результаты предположительно подтверждают нашу гипотезу о том, что запрет курения в общественных местах оказывает не краткосрочное, а отсроченное положительное влияние на состояние дыхательной системы. Обострение БА — это многофакторное событие, включающее бактериальные или вирусные инфекции, конституциональные факторы, активное курение, воздействие вторичного табачного дыма и других загрязнителей окружающей среды, которые синергически индуцируют воспаление в нижних дыхательных путях [2, 8]. Следовательно, при удалении одного из факторов (табачного дыма) уменьшается хроническое воспаление, но не сразу, а постепенно, в отличие от острых инфекций дыхательных путей, что и подтверждают результаты нашего исследования. Наличие эффекта только в Чувашской Республике является косвенным подтверждением долгосрочного положительного влияния противотабачных мер на здоровье дыхательной системы. Кроме того, на всеобщий результат могли повлиять введённые в 2013 году Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, благодаря которым повысилась выявляемость заболевания и тем самым нивелировался и так небольшой эффект Федерального антитабачного закона. Некоторые исследования указывают на сокращение госпитализаций по поводу хронических респираторных болезней, в частности БА, после введения запрета курения в общественных местах: от 7,4% (Испания) до 22% (США) [11, 25–27]. Отличия от результатов настоящего исследования могут быть обусловлены различиями систем здравоохранения и отсутствием амбулаторно-поликлинического этапа лечения этих заболеваний в других странах. Например, в Уругвае было установлено сокращение частоты экстренных посещений врача по поводу БА на 15% после введения запрета курения в общественных местах и отсутствие динамики числа госпитализаций по поводу БА [28]. Аналогичные данные получены исследователями в США (Округ Олмстед, штат Миннесота), где снижение числа посещений отделений неотложной помощи по поводу БА сократилось на 22% [29].

20 декабря 2012 г. был издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от № 1086н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при астме». Это повысило эффективность лечения нетяжёлых форм БА на амбулаторном этапе. Мы не исследовали данные о менее тяжёлых обострениях астмы, не требующих госпитализации. Вероятно, обращение за скорой медицинской помощью и посещение врачей амбулаторно могут лучше отразить краткосрочные эффекты Федерального антитабачного закона на функции дыхательной системы пациентов с БА. Это также объясняет отсутствие краткосрочного влияния на госпитальную заболеваемость в двух регионах, где снизилось лишь количество нетяжёлых обострений, не требующих госпитализации, тогда как в Чувашии мы видим отсроченный эффект в виде снижения количества тяжёлых обострений БА.

Исследователи отмечают наиболее выраженное снижение числа госпитализаций по поводу заболеваний дыхательных путей после введения более строгого, или полного, запрета на курение в общественных местах, чем после частичного ограничения [11, 24, 26]. Аналогичные данные мы получили и в нашем исследовании. Во всех трёх регионах наблюдалось более выраженное снижение госпитальной заболеваемости по поводу инфекций дыхательных путей в 2014 году, когда в России был введён полный запрет на курение в общественных местах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Противотабачные меры, предусмотренные Федеральным антитабачным законом, приводят к быстрому и статистически значимому снижению госпитальной заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей. Некоторые региональные различия можно объяснить особенностями внедрения противотабачных мер, а также нельзя исключить воздействие географических и экологических особенностей региона, образа жизни населения и др.

Различие динамики госпитальной заболеваемости по поводу БА после внедрения закона, запрещающего курение в общественных местах (наличие достоверного эффекта в Чувашской Республике и его отсутствие в двух других регионах), вероятно, обусловлено отсроченным эффектом в отношении госпитальной заболеваемости пациентов с тяжёлым течением БА, требующим госпитализации.

Настоящее исследование даёт возможность сравнить результаты применения одного и того же закона в разных субъектах Российской Федерации, находящихся в едином правовом поле. Полнота правоприменения закона и исполнение антитабачных мер могут быть различными в разных регионах и зависеть от законодательной практики субъектов, качества работы контрольно-надзорных органов, степени влияния табачных кампаний в регионе. Наше исследование убедительно доказывает, что не только введение комплекса законодательных мер, но и уровень их исполнения определяют эффективность этих мер, в частности в отношении госпитальной заболеваемости респираторными инфекциями.

Предложенный метод ITS довольно прост в применении, требует лишь наличия качественных данных о госпитальной заболеваемости, собираемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования, поэтому он может стать доступным способом оценки эффективности антитабачной политики, проводимой в Российской Федерации.

Результаты нашего исследования в очередной раз подтверждают эффективность и важность противотабачных мер, ограничивающих потребление табака и курение в общественных местах на территории России, для укрепления здоровья населения нашей страны. Снижение случаев инфекций нижних дыхательных путей у детей и людей трудоспособного возраста приносит экономические выгоды и является потенциалом для сокращения расходов на здравоохранение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ/ADDITIONAL INFORMATION

Вклад авторов. Наибольший вклад распределён следующим образом: Т.А. Агишина — анализ данных, подготовка первого варианта статьи; А.В. Концевая — концепция и дизайн исследования, получение данных; М.Г. Гамбарян — получение данных и интерпретация результатов; О.М. Драпкина — редактирование статьи, окончательное утверждение рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. The greatest contribution is distributed as follows: T.A. Agishina — data analysis, preparation of the first version of the article; A.V. Kontsevaya — concept and design of the study, data acquisition; M.G. Gambaryan — data acquisition and interpretation of results; O.M. Drapkina — editing of the article, final approval of the manuscript. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

About the authors

Tatiana A. Agishina

National medical research center for therapy and preventive medicine

Author for correspondence.
Email: avicenna85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0319-2242
SPIN-code: 2100-9214

MD, reasearcher

Russian Federation, Moscow

Anna V. Kontsevaya

National medical research center for therapy and preventive medicine

Email: koncanna@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2062-1536
SPIN-code: 6787-2500

MD, Dr. Sci. (Med.), professor

Russian Federation, Moscow

Marine G. Gambaryan

National medical research center for therapy and preventive medicine

Email: MGambaryan@gnicpm.ru
ORCID iD: 0000-0003-4018-8645
SPIN-code: 9630-8272

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Oksana M. Drapkina

National medical research center for therapy and preventive medicine

Email: ODrapkina@gnicpm.ru
ORCID iD: 0000-0002-4453-8430
SPIN-code: 4456-1297

MD, Dr. Sci. (Med.), professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files